手术中无菌技术操作原则

第六节手术中无菌技术操作原则

一、手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套后，不可随意走

动或离开手术间。腰以下、肩以上和背部应视为有菌区。

双手应肘部内收，靠近身体，既不高举过肩，也不可下垂过腰或交叉放于腋下。

二、手术护士不得从术者身后或头顶传递器械。不得接触

手术床边缘以下的布单，凡坠落在手术床边缘或以下器械台平面以下的器械、物品要重新灭菌后方可使用，

三、术中若手套接触到有菌的地方，应重新更换无菌手套。

手臂碰触有菌的地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌布单被水或血液浸湿，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌巾。

四、严格执行外科手消毒制度，术中若手套破损、不同手

术病人之间、接台手术之间应重新进行外科手消毒。

五、手术中，同侧人员需调换位置时，应先后退一步，背

对背转换另一位置。

六、手术开始后，手术台上的任何器械、物品，均不能给

其他手术使用严防交叉感染。

七、切开空腔脏器前，用纱布垫保护周围组织，接触了空

腔脏器的器械、物品，放入弯盘内不可使用

八、切开皮肤前，缝合皮肤前、后均要用75%乙醇棉球消毒

切口周围皮肤。

九、参观手术的人员，距离手术人员及无菌台不能太近，

应大于30CM,不得在室内随意动，不得进入非参观手术间，第七节手术室外科手消毒制度

外科手消毒应按照卫生部2010年颁布的《医务人员手卫生规范》执行。

一、所有上手术台直接参加手术的医务人员必须进行外科

手消毒。

二、严格遵守外科手消毒流程，定期进行外科手消毒效果监

测，保证消毒效果。

三、手术室必须配备合格的外科手消毒设施；

（一）洗手池：洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于

清洁。洗手池应每日清洁与消毒。

（二）水龙头：水龙头开关为非手触式数量应不少于手术间的数量。

（三）配备清洁指甲剪及符合国家相关规定的手清洁剂及用品

（四）手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有限期内使用。手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采

用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与

消毒。

（五）干手物品：擦手毛巾应一人一用，用后清洗、灭菌；

盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌，保持清洁无污

垢。

四、洗手池旁应配备计时装置、洗手流程及说明图。

五、外科手消毒应遵循以下原则：

（一）先洗手，后消毒。

（二）不同患者手术之间、手套破损或被污染时，应重新进行外科手消毒。

第九节手术风险评估制度与流程

一、为提高手术质量，确保手术安全，降低患者发生

术后并发症的风险，并使患者得到科学客观的评

价，特制定本制度。

二、凡要接受手术治疗的患者都应进行手术风险评

估。

三、手术医生、麻醉医生对患者进行手术风险评估时

都要严格根据病史、体格检查，影像与实验室资

料，临床诊断，拟施手术风险与利弊进行综合评

估，并填写《手术风险评估表》。

四、择期手术患者，手术前手术医师、麻醉医师、巡

回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进

行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手

术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据

评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划

和麻醉方式。充分告知患者或其委托人(或监护人)

手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同

意。

手术风险评估超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批后方可手术。

五、急诊手术患者，手术前主刀医师、麻醉医师、巡

回护士应按照手术风险评估表内容对患者进行逐

项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术

医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委

托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面

临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风

险评估通过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。

六、手术风险评估填写内容及流程

手术前手术医生、麻醉医生、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：

①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）

II类手术切口（相对清洁切口）

III类手术切口（清洁——污染手术）

IV类手术切口（污染手术）

②麻醉分级（ASA分级）

参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准:I~Ⅵ:

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；

P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；

P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；

P6：脑死亡的患者。

③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。

④手术类别：由麻醉医师在相应“□”打“√”。

⑤急诊手术：在急诊“□”打“√”。

⑥随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24小时由主

管医生填写。

第十节手术室术前访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，

手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历及向主管医师、护士了解患者一般情

况，收集患者临床资料。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

(一)介绍手术室环境、手术时注意事项；

(二)介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热烈，主

动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或

消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗

制度。

五、访视内容要认真记录于《手术室护理访视单》上。

六、根据访视结果检查手术用物的准备情况。

第十一节手术室接送手术患者与交接制度

一、术前交接与护送

(一)手术室工作人员应提前30分钟将手术患者接到指

定的手术间。

(二)接手术患者时，手术室工作人员持手术通知单先到

病区护士站与病房护士一起核对患者信息(科别、床

号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等)，再

一同到病房核对患者的手腕带、切口标识等，无误

后病房护士在手术患者交接记录单上签名手术室工

作人员才能接走患者。

(三)若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待

完善术前准备后由病房护送至手术室。

(四)患者到达手术室后，手术室护士应按程序再次核对

患者信息，无误后在手术患者交接记录单上签名。

病情允许时应向患者做自我介绍，消除患者的紧张

焦虑情绪。

(五)检查术前准备是否完善，如：药物过敏试验结果、

术前用药、紧食、配血、灌肠、胃管、导尿管、皮

肤准备情况，衣服清洁，家属签字等。

(六)检查手术用物是否准备齐全，如：病历、抗生素、

特殊用物、CT、X光片等，贵重物品交家属保管。

(七)接送患者应用平车或轮椅，并注意安全，防止跌倒

∕坠床。危重患者应有经管医生护送。连台手术，

提前30分钟电话通知有关病室做好准备。

二、手术后交接与护送

(一)手术结束，患者到达换车间即将返回病房，手术室

应电话通知手术科室护理人员做好相关接手术病人

的准备。

(二)病房护士接到手术室病人即将返回病房的电话通知

后，应及时做好相关准备（用物准备、人员准备）。

(三)手术结束后，由手术医生、麻醉医生、护士一起将

患者及随同病房带来的一切用物送回病房，与病室

护士当面交清。

(四)术后护送途中，麻醉医生、护士必须与患者同行，

不能让病人脱离监护。

(五)患者到达病房后，病房护士应及时、主动到达病房，

和麻醉师及手术室护士交接患者。

(六)麻醉医生、手术医生、手术护士和病房护士共同完

成病人过床操作。采用滑移板过床，注意妥善固定

各类管道，防止管道脱出和反流。

(七)病房护士和手术室护士及麻醉师，严格按照“围手

术期患者评估与交接护理记录单（术后）”中的内容，

对术后患者的情况进行评估和交接并双方签名确

认，发现问题及时问清、查清，异常指标必须立即

报告麻醉医生和手术医生。在病房护士没有接清楚

之前，手术室工作人员不得离开。

第十三特殊感染手术管理制度

一、特殊感染手术必须在感染手术间进行。

二、为防止交叉感染，此类手术禁止参观。

三、术前准备用物力求简单，将手术间内不需要的用物搬到

室外。安排室内、外各一名巡回护士进行配合。

四、术中宜选一次性使用物品，使用后应进行双层密闭包

装，袋外用红色警示牌标识，焚烧处理。

五、手术所用器械应浸泡于2000~10000mg／L含氯消毒液

内30~60分钟后取出，流水冲净，高压蒸汽灭菌后再行

常规处理。

六、术中所用污物桶等浸泡于2000~10000mg／L含氯消毒

液内30~60分钟后流水冲净。

七、手术台、器械台、地面等用2000mg／L含氯消毒液擦拭

消毒后，关闭门窗，熏蒸消毒。封闭6~12小时后，行

空气、手术台等细菌培养。经培养无细菌生长开启净化

空调系统，手术间才能开放使用，如有细菌生长，按上

述原则重新处理，直至无菌生长。

第十五节手术室安全用药制度

一、患者接至手术间后巡回护士根据医嘱认真核对患者所

带药品的名称、数目及质量。

二、术中用药必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作

前查、操作中查、操作后查；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期），遵医嘱用药。对

遗嘱有疑问时必须进行反复确认，无误后方可执行。必

要时向上级医师和护士长汇报。

三、用药前要检查药品质量，注意有无变质（沉淀、浑浊、

絮状物等），安瓿有无裂痕，注意有效期和批号。如质

量不符合要求、有疑问、标签不清等，一律不得使用。

四、抗菌药、麻醉药等用药前应详细了解药物的使用方法，

用药后注意观察药物的反应。易过敏的药物，使用前认

真核对患者的药敏试验结果。局麻药加盐酸肾上腺素

时，应了解患者的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。

五、巡回护士术中执行口头医嘱时，应向麻醉医师或手术医

师复述两遍，并经两人以上核对，确认无误后方可执行，并做好记录。保留空安瓿至手术结束，并再次核对无误

后方可丢弃，及时督促医师补记医嘱。

六、给药后护士应及时在医嘱单上签名并记录给药时间。

七、术后巡回护士应严格与病房护士交接术后剩余药品并

做好交接记录。

八、对临床医师私自带入手术室的药品，护士拒绝使用。

第十六节手术室输血操作规程

一、凡术中需输血者，主管医师应于术前1日填写输血申请

单，注明手术输血日期和备血量，病房护士备好血标本

送输血科备用。

二、术中需输血时，应向麻醉医生开具取血申请单，巡回护

士根据申请单电话通知血库人员，做配血试验。

三、接到取血通知后，由巡回护士凭取血通知单到输血科取

血。

四、取血前与输血科人员共同查对病人科室、床号、姓名、

性别、年龄、住院号、血型、血液有效期及配血试验结

果、血液外观质量等信息，准确无误后，双方共同签字

后方可提取血液。

五、取回的血液应在30分钟内进行输注，输注前严格执行

双人查对制度，共同对病人及血液信息进行“三查十对”

（三查：查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是

否完好无损；十对：对姓名、性别、年龄、床号、住院

号、血型、血袋条码、配血试验结果、血液的种类、血

量）。核对无误后两人均在临床用血发血单上签名。六、输注时根据病人情况调整好输血速度，密切观察输血反

应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供

血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者

不可直接混合。

七、输血护理记录单填写及时、完整，实行双人执行并签名。

八、输血（或手术）完毕，将临床用血发血单、输血护理记

录单夹在病历上，并与病房（或苏醒室）护士做好交接。

空血袋送回输血科保存。

第十九节手术患者的抢救制度

一、抢救药品、物品、仪器设备应定期检查，保持完好备用

状态。

二、抢救车专人管理，车内物品、药品统一规范放置，用后

随时补充，每日负责清点并记录。

三、如遇抢救，要立即报告科主任和护士长，由科主任、护

士长组织指挥，必要时由科主任、护理部或分管院领导。

四、凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃认真，

保证抢救及时、迅速有效。

五、遇急诊抢救手术，接到通知时应查明患者姓名、性别、

年龄、手术名称及手术部位，以便及时准备用物，缩短

准备时间。

六、节假日、夜间抢救，由值班人员负责。如遇到困难时，

应及时报告科主任、护士长及医院总值班，积极组织抢

救，不得延误。

七、抢救过程中，严格执行医疗、护理操作规范，密切观察

病情，并详细记录。

八、正确执行医嘱，执行口头医嘱时须复述两遍，所用药品、

输血等须二人核对后方可执行，用过的安瓶须保留，以

备检查。

九、术中需其他科室如检验科、病理科、血库等配合的，应

立即通知做好相关准备工作，以节约时间，保障抢救工

作的顺利进行。

十、抢救完毕，及时检查抢救记录的完整情况，对未能及时

记录的，及时据实补记。做好环境、物品的清洁消毒工

作。做好患者、家属的安抚工作。

第二十节手术室参观与外来人员管理制度

一、手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得

同意后方可进入。

二、严格限制参观人数，每个手术间不超过二人。

三、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔

离鞋，凭手术参观卡进入指定的手术间，离开时将衣帽等放回指定位置。

四、本院医生或进修医生参观手术时，须由所在科室主任在

手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室发放参观卡，凭卡参观。

五、外科医生参观手术时，须提前与医务科联系，并填写“参

观手术申请单”，由医务科与科主任、手术室护士长联系，凭申请单换参观卡方可参观。

六、电视教学、学生见习，须提前一日向科教科申请，由科

教科与手术室护士长联系，安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。

七、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务科申

请，由医务科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污物通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。

八、参观者需服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制

度。只能参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。

不得离手术台太近，距离手术无菌区域应大于30cm以

上，以免影响无菌操作及手术的进行。

九、患者亲友、无关手术人员，特殊病原体（朊病毒、气性

坏疽、破伤风芽孢杆菌等）感染手术谢绝参观。

第二十二节手术预约制度

一、凡需要手术治疗的患者，应做好术前各项准备，明确诊

断，严格手术指证，并征得患者(或家属)的同意，签署

知情同意书后，由手术科室向手术室开出手术预约通知

单。

二、择期手术由经管医生开具手术预约通知（要求写清病

室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名

称、麻醉方法及特殊要求，如需特殊器械应注明）经科

主任审核后将手术预约通知于术前一日下午3小时以

前送至手术室。

三、急诊手术，需由主治医生以上职称者签字审核，并填写

手术通知单（提前30分钟将通知单送到手术室或电话

通知）,如急诊手术与常规手术冲突时优先安排急诊手

术。

四、手术时间为手术开始时间，排定参加人员均应在预定时

间前30分钟到达手术室做好准备工作。临床科室因故

更改、增加或停止手术时，均要事先与麻醉科主任、手

术室护士长联系，以便及时调整，充分有效利用手术间。

第二十三节急症手术管理制度

一、急症手术主要指证：

（一）急诊科收治的急危重症患者需紧急实施的手术。

（一）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即实行的手术。

二、急诊患者的急症手术：

（一）急诊科医生评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，即通知相关专业科室会诊。（二）在专科医生到达急诊室之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与急诊科医

师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许

后，由专科医师开具入院证明，安排相关医护

人员护送患者至手术室。

（三）尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及交叉配血

试验等工作，并留取血样备查。

（四）专科医师填写发送至手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。（五）完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。

三、住院患者的急症手术：

（一）住院患者在急症手术前，完成必需的辅助

检查、输血前准备等工作，必要时留取血

样备查。

（二）按照《手术分级管理办法》的有关要求明确手术权限，制定手术方案。

（三）填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉医师。

（四）完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。

（五）严格按照《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管

理。

四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及由创

操作的其他制度和规定严格执行。

第二十五节手术室消毒隔离制度

一、每日手术前、后室内用400—700mg∕L含氯消毒

液擦拭台面及物体表面，术前提前30—60分钟

开启空气净化系统进行空气自净处理，术后清洁

工作结束后空气净化系统继续运行30分钟。二、术中随时保持室内清洁，避免患者排泄物污染。

每台手术完毕，清洁手术间地面及环境，达到自

净时间方可进行下一台手术。

三、术后手术器械用流动水冲洗干净，用密闭容器装

好送供应室集中处理。吸引瓶内的液体先倒入

5000mg∕L含氯消毒液消毒后再倾倒。

四、无菌擦手毛巾一人一用一灭菌，手术室拖鞋一人

一用一消毒，外出服每天更换。

五、感染手术按感染手术处理常规处理，手术用过的

器械物品及手术床及时清洁或消毒处理，特殊病

原体感染手术用过的一切器械物品均应做好特

殊处理，经重新消毒后方可使用。

六、手术间拖布、拖地桶等应有标记、固定使用。

第二十六节手术室交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护

理工作准确及时地进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15~30分钟到

达手术室，阅读交班报告、接清财产。如有手术

必须现场交接，当面点清器械，敷料等一切物品，接班者未接清楚，交班者不得离开。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，处理

好用过的器械物品，书写好交班报告及各项护理

记录。遇到特殊情况应详细交待，与交班者共同

做好交班工作方可离去。接班时间发现问题，应

由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负

责。

四、交、接班者共同巡视、检查手术间整体情况，检

查水、电、气、设备等是否关闭，保持手术间的

清洁、整齐、安全。

第二十七节手术室压疮防护制度

一、手术前检查患者全身皮肤情况，特别是身体受压

部位的皮肤情况。有异常情况要在“围手术期患

者评估与交接护理记录单（术前）”中详细记录。

二、正确放置手术体位，患者受压部位皮肤和骨隆突

处均用软垫保护。接触皮肤的布单要保持平整、

干燥。、

三、正确放置电刀的负极板。

四、对于手术时间长的患者，在不影响手术操作及无

菌原则的情况下，巡回护士可适当对受压部位作

局部按摩；对手术时间长又不宜做局部按摩的患

者，受压部位皮肤和骨隆突处用防压疮凝胶软垫

保护。

五、手术后及时解除压迫，去除电刀的负极板时特别

要检查该处的皮肤有无灼伤。

六、患者离开手术室前再次检查患者的皮肤情况，发

现问题及时对症处理，报告护士长，详细记录并

和病房护士做好交接班。

第二十八节无菌物品管理制度

一、检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使

用。

二、湿包和有明显水渍的包，不可作为无菌包使用；

启闭式容器，检查筛孔是否处于关闭状态，否则

不能使用。

三、化学指示胶带变色情况未达到或有可疑点者，不

可作为无菌包使用；开包使用前应检查包内指示

卡是否达到已灭菌的色泽或状态，未达到或有可

疑点者不可作为无菌包使用。

四、灭菌包掉落在地、误放不洁之处，均视为受到污

染，不可作为无菌包使用。

五、已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。

六、合格的灭菌物品，应标有灭菌日期及灭菌合格标

志。

七、运输无菌物品的工具，应每日清洗并保持清洁干

燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清

洗消毒。物品摆放整齐，密闭运送，以防再污染。

八、灭菌后的物品，应贮存于洁净区的无菌物品存放

室。放于橱柜内或离地面＞20cm、离天花板＞

50cm、离墙＞5cm处的载物架上，按消毒日期顺

序分类放置。专室专用，专人负责，并限制无关

人员进入。

九、无菌包储存的有效期，受包装材料、封口的严密

性、灭菌条储存环境等诸多因素影响。对于棉布

包装材料和开启式容器，建议在25℃以下保存

10~14天，潮湿多雨季节应缩短天数；对于一次

性无妨布、一次性纸塑包装材料，如证实该包装

材料能阻挡微生物渗入，其有效期可达半年以

上。

第三十节手术室器械、仪器使用管理制度一、所有手术器械必须建账造册，定位放置，专人保

管，定期清点。

二、金属器械避免碰撞，不可接触腐蚀物品，注意齿

部和器械零件的完整。

三、精细、锐利手术器械及显微外科器械，应该注意

保护利刃面，术后处理与一般器械分开，戴上保

护套。

四、使用贵重手术器械、仪器必须严格遵守操作常

规，熟悉使用程序，不熟悉性能者不能单独使用。

每次使用后由当班者及时清洁，消毒（用75％的

酒精擦拭台面、电源线等），妥善放置，并记录

使用情况。

五、使用过程中的手术器械进行保养，保证性能良