循证医学考试重点
循证医学考试重点
一、名词解释
循征医学（EＢM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出
患者的治疗措施。
系统评价（ＳR）是一种综合文献的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文
献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。
Meｔa分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Metａ分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且
还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。
发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’,和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Ｍeta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数,从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大,表明Mｅta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小。
敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验)进行系统评价（含Ｍeta分析）,比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可
靠。
成本-效益分析:将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
效用:即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。
证据:主要是指经过试验所得出的结论。
ROC曲线:又称受试者工作曲线,以实验的敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1-特异度（假阳性率）为横坐标,依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SＰN,按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况,患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。
四、简答题
1．循证医学的基础是什么?
①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；
⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?
①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;
⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
3．医学实践的基本步骤有:
①提出明确的问题；②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价,通过实践进一步提高。
4.证据的质量的分级:
①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价;②第二级;单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照)；④第四级：无对照的系列病例观察;⑤第五级：专家意见。
5．医学如何评价证据是否最佳?
①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
６．Meta分析的目的是：
①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。
7.Meｔa分析的指征是：
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)结果的综合,尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。
８．Ｍeta分析的基本步骤是:
①提出问题，制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。
9．考试要点研究证据的来源:
(１)原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medliｎe)、Embａse数据库（Embase Dａtabase）、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国循证医学/Coｃhrａne中心数据库（CEBM/CＣＤ)和国立研究注册(ＮRＲ)等等。
（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Ｃｏchrane 图书馆（CL）、循证医学评价(EBMR）、循证医学杂志(EBM）、国立指南库（NＧC）、指南（Guｉdｅlines)等等。
五、论述题
1.从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
(１）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题;
(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价;
（３）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策,为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等,致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；
(5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题,在资源有限的状况下,它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说,他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康,还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
（1)联系:循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面,临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
（2)区别:循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想,其目的是解决临床医疗实践中的难题,从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想,是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法,通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法,其应用的领域不仅限于循证医学,循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
３.循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
(１）传统临床医学检索文献不够系统和完全;而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
(2）传统的临床医学缺乏评价标准,评价证据不严格,偏倚多;而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度,进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值,最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
二、填空题
1、最佳证据应具备的特性真实性、重要性、实用性。
2、成本-效果分析的表示方法包括成本效果Ｃ／E比或增量效率ΔＣ/ΔE 比。
３、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年QAＬＹ和伤残调整寿命年DALY 。４、根据不良反应与药物的剂量的关系,将药物不良反应分为A型和B型。
５、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样本、随机、对照、盲法
６、治疗效果的准确度就是可信的程度,常用９5%可信区间（９５％CI,ｃonｆideｎcｅiｎtervａl)来表示,可信区间越小，则可信度就越--接近真值。
7、卫生技术评估的内容包括:安全性、有效性、经济学特性、社会适应性。
8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。
9、病因与危险因素研究的主要方法有系统评价,随机对照实验，队列研究,病例对照研究。
10、循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感度、特异度、患病率、阴性预测值和阳性预测值。
三、简答题
１、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源?
答：1,病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现
2，病因:怎样识别疾病的原因(包括医源性)
3,临床表现:疾病临床表现的频度和时间,怎样应用这些知识来进行病人的分类
４，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时,怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。
5,诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定或排除某种诊断。
6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。
7，治疗：怎样为病人选择利大于害,并价有所值的治疗方法。
8,预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。
3、原始治疗性证据的真实性评价,一般要考虑哪些方面？
答：首先,分写是来自什么样的研究设计方案,是否有恰当的对照组。
其次,分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确、
第三，分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。
?诊断性试验评价的相关指标
4.1敏感度（SEN）-真阳性率敏感度（ＳＥＮ）％=TＰ/(TＰ+FN）×１0０= a/(a+ｃ）×100
4.2特异度（ＳPＥ）-真阴性率特理想的敏感度为1０0％，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。?
异度(SPＥ)% = TＮ/（ＦP+ＴN)×10０＝d/(b+d)×10０
理想的特异度为100%,特异度越高的诊断性试验,误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基
4.3阳性预测值(positｉｖe predｉｃaｔivｅｖａlue，+PV）阳性预测值(+PＶ)% = ＴP/(TP 础指标。?
＋ＦP) ×100= ａ/(ａ+b)×100?是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想＋PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。
4.4 阴性预告值(ｎegaｔiｖe ｐrediｃaｔivｅvaluｅ，-PV)阴性预测值（-PV)% = TN/(TN＋FN)×10０= d/(c+ｄ）×100
理想的-PV １０0%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。
４．5 诊断效率诊断效率(ACC)％= (a+d)/(a+b＋d+c)×100?４.6 似然比阳性似然比(LR+）＝敏感度/（1-特异度) ＝a／(a＋ｃ)/b/(ｂ+d）
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值>1,即随比值增大,患病的概率也增大;若该比值＜１，患病的概率较小。
阴性似然比(ＬＲ-) = (1-敏感度）/特异度=c/(a＋c)/（ｂ+d)?似然比性质稳定，不受流行率高低的影响,似然比可用来直接(比较)判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:(１）综和性；（2)诊断概率(LＲ＋);(３）排除概率(LＲ-)；（4）计算验前概率，及验后概率。
４.7 诊断指数诊断指数＝敏感度+特异度
?1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人,在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上,应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等）,并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果,取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策,在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上,以追求最佳诊治效果，故称之为EBＭ(evideｎcｅbas ｅd mediciｎe）。
2、循证医学的临床实践基础:⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境
3、循证医学实践的方法（五步曲）:⑴确定拟弄清的临床问题⑵检索有关的医学文献⑶严格的文献评价⑷应用最佳成果于临床决策⑸总结经验与评价能力
4、临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病)⑵特殊的临床问题：a．患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题
5、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局
6、问题优先排序的7条原则:相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。
７、循证医学证据资源分类：”4S”模式⑴证据系统：即计算机决策支持系统（ＣDＳS),是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来,为医生提供决策信息。Clｉｎｉｃal Evidｅnce、PＩＥR、UｐＴoDate⑵证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来,制定严格的评价标准,对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价,筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版,并附有专家推荐意见。ACP、InfoPOEM、Bandoｌｉe⑶系统评价：是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后)系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成(ｍｅｔa-anaｌysiｓ,荟萃分析）,得出可靠地综合结论。Cochraｎe系统评价数据库(CＤＳR）ＤATE、临床实践指南(ＣPＥ)、美国国家指南数据库ＮＧC⑷原始研究:发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。MEDLINE、PubMeｄ
Clinical Queｒｉe、EMBＡSＥ
9、中国生物医学文献数据库（CBM）中国期刊全文数据库（CNKI)中文生物医学期刊数据库（CMＣC)中文科技期刊数据库（VIＰ）
10、证据检索和收集的基本步骤：⑴确定临床问题类型和构建临床问题⑵选择合适数据库⑶制订检索词和检索策略⑷判断检索结果
1１、证据的分类：⑴按研究设计方案分类：
①原始研究证据：是指直接以人群(病人和/或健康人）为研究对象,对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。
②二次研究证据:是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
⑵按研究问题分类:诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等
12、证据的分级:Ⅰ：同质性随机对照试验Ⅱ:同质性队列研究Ⅲ：同质性病例对照Ⅳ:系列病例观察Ⅴ：专家意见
１3、证据评价的基本要素:⑴研究证据的内部真实性: 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。⑵研究证据的临床重要性⑶研究证据的适用性
14、临床证据的数据资料类型
⑴分类变量资料：就是以个体为基本观察单位,按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。这类资料描述的是研究对象的某种属性,本身不是精确定量的,只是按照所隶属的类别进行计数，所以又称计数资料或离散变量资料。
⑵数值变量资料:临床研究中能被准确测量的各种指标，所测量的值可以使“度、量、衡”的,因而又称计量资料或连续性变量资料。如血细胞计数。若资料服从正态分布或近似正态分布，用均数±标准差表示资料的集中和离散趋势。若不服从正态分布或近似正态分布，用中位数和四分位数间距描述。
⑶等级变量资料：多分类变量资料类别间有程度和等级之分。如高血压分轻、中、重。
15、单个研究证据的质量评价：
⑴资料完整性的判断:当丢失率<10%时,质量基本合格。当丢失率在1０%—2０%之间，甚至＞20％时，则表明资料质量较差,结果会偏离真实性。⑵组间的基线资料是否可比⑶重复性检验：KAＰＰA值<0.４说明质差,>0.7说明质佳。⑷缺失值分析及处理:试验组丢失的当作“无效病例”,对照组丢失的当作“有效病例”。９5%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高。⑸样本量的分析⑹资料的分层分析
1６、单个研究及其统计学方法的正确抉择:
⑴证据统计描述的基本要求:ａ.数值变量资料，其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。b.分类变量资料，发病率、患病率、死亡率、致残率、有效率,构成比,相对比（相对危险度、比值比)
⑵可信区间与精确度分析:a.精确度:是指可信区间的宽度，宽度越小,则精确度越高。精确度与样本量的准确度有关,在样本量固定的情况下,准确度越高,精确度越差。b.可信区间：有统计推断功能，是按一定的概率(１-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比,可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。
⑶有关统计学假设检验方法的正确抉择⑷多因素分析及相关要求⑸分层分析与亚组分析
17、多个研究及其统计学方法的正确抉择：系统评价和meｔa分析
二分类变量资料:结果描述用比值比(OR）、相对危险度（RR）、绝对危险度(RD)、ＮNＴ。
数值变量资料:均数和标准差
为什么要进行系统评价？
1．应对信息时代的挑战：每年约有20０万篇生物医学文献发表在２万多种生物医学杂志上,年增长率约为6．7%。一个内科医师需要每天不间断的阅读１９篇专业文献才能勉强掌握本学科的新进展、新研究结果,使的需要大量信息进行科学决策的临床医生、研究人员和卫生部门的决策者往往陷入难以驾驭的信息海洋之中;2.及时转化和应用研究成果：由于疾病谱的变化，对多因素疾病如恶性肿瘤、心血管疾病和各种慢性疾病的治疗方法的评估，需要尽量开展大样本临床试验,特别是随机对照试验（RCT)。但实施大规模的RC Ｔ需要消耗大量的人力、物力、财力和时间,往往超多一个的单位的承受能力,可行性受一定限制。而现有的临床研究虽然数量多,但多数样本量不够大,故单个实验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值大的研究结果。因此，将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，则可将其综合的有效措施，转化和应用于临床实践与决策；3．提高统计效能:针对同一临床问题的研究非常多,但因疾病诊断标准、纳入研究对象的标准、测量结果方法、治疗措施和研究设计等的差异，结果可能不一致,甚至相互矛盾。系统评价或ｍeｔa分析在进行资料合成时,不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量。另外，系统评价可减少有关偏倚的影响,提高研究结果的可靠性和准确性。
1、系统评价的定义:是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成,得出可靠的综合结论。系统评价可以是定性、定量的,其整个过程非常明确,具有良好的重复性。
2、系统评价的方法:①确定题目、制定研究计划;②检索文献(计算机检索;手工检索;追踪参考文献）;③筛选文献；④文献质量评价;⑤资料提取；⑥资料分析（I、定性分析;II、定量分析：a.同质性好→固定效应模型；b同质性不好{亚组分析;随即效应模型;敏感性分析);⑦解释结果,撰写报告；⑧更新系统评价。
3、系统评价的评价:①系统评价的真实性评价：a.是否是随机试验的系统评价ｂ.是否对文件的检索过程有详尽的描述ｃ.是否对单项试验做了真实性（即研究质量)的评价d.分析时采用原始病人数据还是集合数据。
②系统评价的重要性评价：a.不同原始研究的结果是否一致b.治疗效果有多大ｃ.证据效果的精确性如何③系统评价的适用性评价
４、Ｃｏｃhrane系统评价：是Ｃｏchrane协作网的评价人员按照统一工作手册，在相应Cocｈraｎe评价小组编辑部的知道和帮助下所完成的系统评价。该系统评价的质量通常比非系统评价质量更高,被认为是单一的、评价干预措施疗效的最好信息资源。主要针对研究疾病防治、康复治疗和安全性的随机对照试验进行评价。
５、Meta分析的定义:是将两个或多个相似结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，metｅ分析则专指系统评价的定量分析。
６、Meta分析的方法:分析过程涉及数据提取及汇总、合并效应量估计及假设检验、异质性检验等内容。
①提出问题,制定研究计划；②检索资料;③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。
７、Meta分析的评价：三性评价,同系统评价的评价。⑴异质性检验与处理⑵meｔａ分析结果的稳健性⑶meta分析结果的适用性⑷meta分析结果时效性
8、Meｔa分析与系统评价的联系与区别：联系：定量综合；提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性,改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。区别：①Meｔａ分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。②系统评价可以是定性系统评价,也可以是定量系统评价，即包括Ｍeta分析。③有些的研究设计存在很大的区别，或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下将不同研究的结果进行定量合成是不合适的，甚至可能得出错误的结论。
9、Ｍeta分析的优势和不足:优势:a.放大统计功效；b．解决临床分歧意见;ｃ.增强疗效的可靠性和客观性;d.