中国医师协会冠脉介入培训第三个月试题及答案
冠脉介入第三个月
1.采用三联三通板进行造影剂注射时应当注意什么问题？
1.肝素水冲管，并预留肝素水在三环注射器中备用；
2.将预留盐水冲入压力传感器排气；
3.三通指向盲端，使压力传感器通大气，调零；
4.三通接造影剂，抽取造影剂，管道排气；
5.三通造影剂侧关闭，三环注射器排气，连接，备用；
6.回抽造影剂；
7.造影剂侧关闭；
8.三环注射器注射口朝下打造影剂；
9.压力传感器通大气，回到基础状态。
2.在完成冠脉造影的过程中，医生需要监测的项目都有什么？如何进行监测？
需要通过心电监护仪监测患者外周血压、心电情况、血氧饱和度情况；通过桡动脉鞘监测腔内血压、主动脉、冠脉内压力曲线。
3、请问常用的对比剂包括哪几种？各有何特点？
造影剂按照结构可分为：离子型和非离子型。目前临床主要使用非离子型，非离子型又分为等渗性（威视派克）和低渗性（优维显、欧乃派克）。低渗造影剂渗透压是正常血浆渗透压的2-3倍；等渗造影剂的渗透压与血浆渗透压相同。造影剂的理化特征：1）、电离特征：非离子型造影剂克服了离子型造影剂的许多缺点，渗透压显著降低，毒副作用少，生物安全性大，对神经系统毒性低。2）、渗透压：离子型的造影剂渗透压明显高于非离子型。3）、碘造影剂代谢：主要分布在细胞外液，不能被代谢，但是可以被透析。4）、其他：含碘造影剂黏度也是一个重要特征，二聚体分子大于单体，故黏度也大。
4、何为对比剂肾病？其易患因素包括哪些？如何预防其发生？
CIN是指排除其他肾脏损害因素后使用造影剂后2-3d内发生的急性肾功能损害。一般认为血清肌酐水平较使用造影剂前升高25-50%或升高44.2-88.4mmol/L便可诊断。
易患因素包括：原有肾功能损害、糖尿病伴肾功能损害、血容量降低、心力衰竭、利尿剂（特别是呋噻咪）、长时间低血压、造影剂（高渗、大量、72小时重复使用）、肾毒性药物、高龄、蛋白尿、多发骨髓瘤、高胆固醇血症。
CIN的预防：1）、水化治疗。推荐高危患者以生理盐水静脉滴注，速度为1ml/（kg·min）；2）、避免使用肾毒性药物；3）、药物预防：4）、避免错误处理；5）、其他：肾功能受损的患者应使用等渗造影剂、限制造影剂用量、避免短期（72小时）重复使用。
5、操作“猪尾”导管进行左室造影时应该注意什么？如何评价室壁运动的情况？
在右前斜30°将猪尾导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转猪尾巴导管，使导管的圈向上，然后轻轻推送导管即可进入左心室。有时猪尾巴导管无法进入左室，可沿导丝送入导管至主动脉根部，并使圈弯向上，后撤导引钢丝，造影管也可以跳进左心室。也可以先将导引钢丝送入左心室，然后沿钢丝将导管送至左心室。
体位：（1）右前斜30°：观察高侧壁、前臂、心尖部和下壁室壁运动；
（2）左前斜45°-60°加头位20°-30°:观察侧壁和室间隔室壁运动。
左前斜45°加头位30°：四腔心，可观察室间隔后1/3处的室壁运动。
左前斜60°加头位30°：室间隔前2/3的、膜部室间隔和左室流出道。
左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步。
室壁运动低下：左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；
室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动完全消失；
反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起；
左室造影的并发症：心律失常室速室颤；心肌染色多为一过性；空气栓塞；
6、冠脉侧支循环的解剖分布有那些主要特点？请叙述单一冠脉闭塞其侧支循环的来源途径。
冠状动脉之间的吻合在出生后就存在，理论上可在冠脉造影的时候观察到，但是这些冠脉侧枝通常是关闭的，只有在冠脉高度狭窄或闭塞时才会开放，并可发育到1-2mm。冠脉侧枝分级：0级：供体和受体之间的侧枝细小，不连续；1级：供受体之间的侧枝血管连续无中断，呈线样连接（直径≤0.4mm）；2级：供受体之间的侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝血管（直径＞0.4mm）。侧支血管形成有三种形式：1、扩张和重塑：原有的侧支扩张、开放，使无功能的侧支发展到有功能的侧支，此形式一般需要数分钟至数小时。2、增粗：血管壁细胞增生，血管口径增大。3、血管新生：血管壁高度增生，生成新的侧支循环，即冠脉自身搭桥，此形式一般至少需要10-14天。常见径路有前降支与后降支、前间隔支与后间隔支、对角支与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支之间、钝缘支之间等。此外，同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支，形成“桥侧支”。相当于冠脉自身搭桥，提供前向供血。
7、冠脉造影的急性并发症主要包括哪些？如何进行预防和处理？
1、穿刺并发症：包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。其中出血和血肿是最常见的穿刺并发症；穿刺部位不当是其最常见的原因，尤其是穿刺部位过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，导致术后压迫止血困难，严重者可能出现腹膜后血肿。
当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通，即形成假性动脉瘤，体检可以在该部位扪及搏动性肿块，听诊可以闻及血管杂音。血管多普勒超声即可明确诊断。如果同时穿透股动脉和股静脉，则形成动－静脉瘘。大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉之间有交通的通道即可确诊。
为了避免穿刺并发症，最重要的是严格、规范、准确地进行股动脉穿刺。如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同时，应该高度怀疑腹膜后血肿的可能，部分患者可能出现腰痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现，CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。
如果出现假性动脉瘤，可以在血管多普勒超声引导下，压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时，加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉瘘，其处理方式与假性动脉瘤类似，对于较大的动静脉瘘，局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合，可行血管外科手术治疗。
2、包括血栓栓塞型并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症。
造影导管和导引钢丝都是异物，其表面可能形成血栓，血栓脱落则可能形成相应脏器的栓塞，其中以脑栓塞最为常见。另外由于腹主动脉的粥样硬化斑块较大易破碎，当操作不当，使其脱落也可导致相应的脏器栓塞。
空气栓塞并发症略为常见。多是由于造影系统未充分排气所致。少量气栓患者可能不出现临床症状，部分患者可能出现一过性胸闷，但是当气体量超过1mL时，气栓可能会阻断血流，严重者可导致恶性心律失常，甚至死亡。
为防止栓塞并发症的发生，造影前应充分肝素化（常规经股动脉给与肝素2000-3000U），如造影时间超过1小时，应追加2000U。必须在X线透视下小心轻柔的送入器械，如遇到阻力，应停下，改变方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入导丝前，必须认真擦洗，食用后将其浸泡在肝素盐水中。在造影剂注射前，必须确保整个造影系统中充分排气。
3、冠状动脉开口夹层
冠状动脉开口夹层多是由于操作不当所致（如造影导管与冠状动脉未同轴、暴力操作造影器械等），造影导管或在极个别情况下导引钢丝损伤冠脉内膜，可出现冠脉开口夹层，甚至导致血管急性闭塞。
在行冠状动脉造影时，应该密切观察冠脉压力，当出现“左室化”压力或压力明显下降，说明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好，此时不宜注射造影剂，以防夹层或心律失常的发生。这时应撤出导管，重新调整造影导管尖端的德位置，使其与冠脉同轴。
4、造影剂相关并发症
造影剂并发症包括过敏反应、心功能不全和造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）。由于近年来非离子型造影剂的广泛使用，过敏反应尤其是严重过敏反应的发生率明显降低。目前预防CIN的措施包括：1.充分水化（0.9%或0.45%氯化钠，0.5-1ml/Kg/h，术前3-6小时开始静脉滴注，并在术后6-12小时继续），或者是用碳酸氢钠；2.口服N-乙酰半胱氨酸；
3.使用等渗造影剂（碘克沙醇）。
8、穿刺部位相关的血管并发症主要包括哪些？如何预防和处理？
包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。其中出血和血肿是最常见的穿刺并发症；穿刺部位不当是其最常见的原因，尤其是穿刺部位过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，导致术后压迫止血困难，严重者可能出现腹膜后血肿。
当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通，即形成假性动脉瘤，体检可以在该部位扪及搏动性肿块，听诊可以闻及血管杂音。血管多普勒超声即可明确诊断。如果同时穿透股动脉和股静脉，则形成动－静脉瘘。大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉之间有交通的通道即可确诊。
为了避免穿刺并发症，最重要的是严格、规范、准确地进行股动脉穿刺。如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同时，应该高度怀疑腹膜后血肿的可能，部分患者可能出现腰痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现，CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。
如果出现假性动脉瘤，可以在血管多普勒超声引导下，压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时，加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉瘘，其处理方式与假性动脉瘤类似，对于较大的动静脉瘘，局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合，可行血管外科手术治疗。
9、何为血管迷走反射？如何进行预防和处理？
迷走反射多发生于术前股动脉穿刺及术后拔出股动脉鞘时，常表现为血压降低（≤90mmHg），心率减慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。预防迷走反射主要应针对病因：1）消除患者紧张、焦虑情绪，术前不应过分禁水、禁食。必要时可给与地西泮5mg口服或10mg肌注；2）、穿刺血管和拔出鞘管应充分麻醉，消除疼痛刺激；3）、围手术期建立静脉输液通道，充分扩容和补充血容量；4）、拔出鞘管时床边应准备阿托品、多巴胺药物以备及时使用；5）、严密监测血压、心电。