异地生育备案表

单位名称：

备注：

1、此表由异地就医参保人填写。异地就医参保人应选择具有助产、计划生育技术服务资质的生育保险定点医疗机构就诊。一式二联①经办机构留存

②参保人留存

生育保险异地生育备案表

年月

2、如果生育就诊地为夫妻一方户籍所在地，需提供身份证或户口簿复印件，如果是单位长期派驻或常住地需参保单位或常住地社区盖章。

3、本表一式二联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人留存，报销时需出示。