产科手术记录

入院后完善相关检查,与患者及家属谈话,告知要安胎过程中可能出现安胎失败,将发生不全流产、难免流产、流产合并感染、稽留流产、甚至危及母胎生命健康。

手术记录

手术日期: 2012-10-24 参加手术人员：肖蓉萍、李英花等

手术名称:子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术

术前诊断:1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫

术后诊断：1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫3、盆腔粘连

麻醉方式: 腰硬联合麻麻醉者::梁武威

手术经过:1.麻醉成功后,患者取仰卧位于手术台上,留置尿管接床边尿袋.

2.手术野皮肤常规消毒铺巾,清点手术器械、针线如数、纱块并计数。

3．于耻骨联合上二横弧形切开下腹部疤痕皮肤、皮下组织长约15厘米，剪开腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，横形剪开腹膜。

4．暴露腹腔，于膀胱腹膜反折处横形切开子宫全层一小口约3厘米，刺破胎膜，见羊水I度浑浊，吸尽羊水，量约500毫升，将子宫切口向两侧钝性撕开约10厘米，于20时10分以LOT取出单活男婴，外观正常，1分钟阿氏评分10分，脐带绕颈1周，常规断脐后交台下处理。数把组织钳钳夹切口上下缘及角部，宫体注射缩宫素20单位，胎盘胎膜娩出完整，用纱布擦拭宫腔3遍后，用1-0号可吸收线连续缝合子宫切口全层，检查切口无渗血及双侧附件外观无明显异常。

5．清理腹腔，清点器械、针线、纱块如数逐层缝合腹腔。

术后情况：手术顺利，无意外损伤，麻醉满意，术中出血约300ml,生命体征平稳，输液1500ml,留置尿管通畅，色清，约200ml。术后掏出阴道内积血约20毫升。

术后病程记录

2012-10-2422：00

李雪荣，女，29岁，因“1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫”于今日14：10送手术室在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中见子宫增大如孕足月大小，大网膜与子宫粘连，羊水1度浑浊，量约500毫升，于20：10分以枕左横位取出单活男婴，体重KG，阿氏评分：1分钟10分-5分钟10分，胎盘胎膜完整娩出。子宫切口以1-0可吸收线连续缝合，查无活动性出血及双侧附件外观无明显异常，清点器械、纱布、针线如数。常规关腹。术中生命体征平稳，术中出血约300ml,生命体征平稳，输液1500ml,留置尿管通畅，色清，约200ml。术后掏出阴道内积血约20毫升。术毕安返病房，测Bp 110/70mmhg R20次，P80次/分，面色红润，心肺听诊未见异常，腹软，腹部切切口无渗血，宫底脐下一横指，少许阴道流血。术后抗感染促宫缩对症及支持处理。注意观察宫缩及阴道流血情况。术后诊断：1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫3、盆腔粘连。

入院记录模板.pdf

入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

妇产科常见手术记录

妇产科计生手术 放置宫内节育器常规 一、适应症 凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。 二、禁忌症 （一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。 （二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。 （三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。 （四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。 （五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。 （六）畸形子宫，如双角子宫等。 （七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。 三、术前检查 （一）详细询问病史及避孕史。 （二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。 （三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。 四、放置时间 （一）月经干净后7天内为宜。 （二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。 （三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。 （四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。 （五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。

（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。 五、宫内节育器的选择和消毒 （一）经后放置 1．金属单环的选择见下表。 2．Ｖ型节育器的选择见下表。 3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。 （二）消毒 金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。塑料或混合型宫内节育器可用75％酒精或1‰新洁尔灭浸泡30分钟。塑料节育器用2．5％碘酒浸泡5～10分钟后，用酒精脱碘。 硅胶类节育器用高压灭菌，或用75％酒精浸泡30分钟，不能过长，以免影响质量。 凡浸泡消毒的节育器，使用前需用无菌水冲洗。 六、术前准备 （一）测体温。 （二）排空小便。 （三）认真消毒外阴及阴道。消毒顺序如下： 1．10％肥皂水擦洗外阴，另换10％肥皂水擦洗阴道。用窥阴器以无菌水冲净阴道和外阴的肥皂液。 2．1‰新洁而灭（或1／5000过锰酸钾溶液或其他消毒剂）冲洗阴道，再洗外阴。 七、放置步骤

子宫肌瘤首次病程记录

南乐县妇幼保健院 续页 科别：姓名：病室：床号：住院号： 首次病程记录 2010.10.19.12:00 患者:***因“反复下腹部闷痛2年”入院。 ㈠病历特点: 1、患者，中年已婚已育女性；15年前患急性肾炎，已治愈。 2、缘患者于2年前无明显诱因出现下腹部闷痛，无向他处放射，间或自觉腰部坠胀，无伴畏寒发热，无伴恶心呕吐，经量较前稍增多，伴血块，经期无明显改变，伴白带增多，有异味，伴尿频、尿急、尿痛，间伴里急后重感，多次于当地医院就诊，予对症治疗（具体不详）后，症状稍缓解，但反复。现于我院行妇科彩超示：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。遂求进一步治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收住本科。自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。 3、查体： T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神情，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P78次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，右臀部可见一大约3×2cm肿物，质硬，边界清，无压痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，内积中量黄白色分泌物，壁光滑，宫颈肥大, Ⅰ°糜烂，无接触性出血，宫颈无触痛，无抬举痛，子宫前位，增大如孕10周，可触及一大约4×4cm大小包块，质硬，压痛明显，双侧附件未触及明显包块。 4、辅助检查：妇科彩超示（2010-10-11本院）：子宫后壁实性占位性病变（性质待定），考虑子宫肌瘤。 ㈡诊断及鉴别诊断: 1、诊断:1、子宫肌瘤 2、右臀部皮脂腺瘤

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：

2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

产科病历模版(完整)

xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后

诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：

妇产科医生个人总结

2011 年个人工作总结 2011 年度以来，作为一名妇产科医生，在上级主管部门的领导下。在院长的支持配合下，我院妇产科工作取得了一定的成绩，现将个人今年以来的工作情况总结如下: 在政治思想方面，始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论以及江总书记的“三个代表”等重要思想，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血、多次到上级医院培训学习。在工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极配合全院职工齐心协力、努力工作，认真完成了各项工作任务。 在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件，努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，学习有关妇幼卫生知识，丰富了自己的理论知识。经常参加培训学习聆听上级专家学者的讲课，上半年到中医院进修学习新的医疗知识和医疗技术，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论及技术应用到工作中去，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科疾病、宫颈糜烂、等及其他产

科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手 术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。 自从事妇产科以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在80% 以上、独立完成数例其他妇产科手术，病人都能按时出院，从无差错事故的发生。真正发挥了业务骨干作用。本人在工作期间，格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划。 医患沟通到位，科室人员相互理解，团结一致，对住院分娩病人的孕妇，观察产程严密，耐心做好医患沟通让孕妇及家属了解产程过程及可能发生的情况，让其心理有数，并有一个心理准备及理解过程，手术病人严格把握手术指针，对危重病人进行尽快治疗，手术严格无菌操作，无一例产褥感染。 严格自己遵守排班制度及首诊负责制定，杜绝了医疗事故的发生。科室消毒责任明确，正规，及时记录 总之，在这一年中无论在工作中或技术水平上都有很大的提高，自己也还有很多不足之处，需要进一步提高各种业务素质和理论水平，提高文字水平和综合素质，使自己圆满出色地完成本职工作希望在明年的工作中再接再厉。 范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

盆腔炎首次病程记录

X年X月X日17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮

肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异

住院病历痛风、首次病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中

妇产科首次病程记录

科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号： 2012-02-11.11：20 孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。 病例特点： 1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。 2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。 3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。 4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。 5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。 6. 辅助检查：暂缺。 诊断： G4P1G39+4WROT单胎临产 诊断依据： 1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。 2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。 3. 辅助检查：暂缺 4. ……..。

首次病程记录格式范文

首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx

首次病程记录

首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。 2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。 3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。 4.辅助检查：心电图：正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史； 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查，择期手术。 主治医师

病程记录模板

2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.

临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水

产科入院记录

姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867姓名：许晴晴职业：自由 性别：女工作单位：无 年龄：28岁住址：宿州市埇桥区现代产业园 婚姻：已婚供史者：孕妇本人可靠程度：可靠出生地：宿州市埇桥区现代产业园入院时间：[入院日期] 民族：汉族记录时间：2019-06-10 15:32:45 病史 主诉：第一胎，孕足月，见红3小时 现病史：LMP：2018.09.03，EDC：2019.06.10，该妇平素月经规则，量中，色暗红，无异味，无痛经史。停经后孕40+天出现明显恶心、呕吐等"早孕"反应，孕早期无阴道流血、流液，否认射线接触史，孕4+月自感胎动至今，孕期产检13次，孕期唐氏筛查及四维彩超未见明显异常，孕晚期无头痛、头晕及视物模糊、无血压升高，今日10时出现阴道血性分泌物，现来院门诊拟" G2P0 孕40W 先兆临产"收住入院。孕期饮食、睡眠佳，二便正常。 既往史：一般健康状况：既往史：无特殊，药物过敏史：否认，过敏药物名称：无；输血史：否认，传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：手术史：否认，外伤史：否认 个人史：生长原籍并长期居住原籍：是，疫情，疫区接触史：否认，放射物、毒物接触史：否认，冶游史：否认：其他不良物嗜好：否认 月经史：初潮年龄14岁，经期6-7天/周期28天，量：中；痛经：无， 白带：色白、量中、无异味，末次月经：2018、09、03，预产期：2019、06、10 婚姻史：结婚年龄：24岁否认再婚、近亲结婚 丈夫姓名：王雪亮年龄：24岁健康情况：良好孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：女 0 人. 孕产史：0-0-1-0

妇科手术记录

[妇科]妇科手术记录 患者姓名 *** 住院号 ******** 病房号 术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤 拟行手术名称：次全子宫切除术 实施手术名称：次全子宫切除术 麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：** 术者：** 助手：*** *** 洗手护士：** * 巡回护士： ** 手术日期：*年*月*日开始时间： 11：25 术毕时间：12：20 腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强力碘消毒下腹部手术区域皮肤，铺无菌手术巾、单。麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2厘米横行切开皮肤长约10厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约11×9×8厘米大小，形态不规则，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一5×5厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原计划行次全子宫切除术。 拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血， 4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。 术中经过顺利，麻醉满意，出血约100毫升，血压脉搏平稳，术中输液1000毫升，留置尿管通畅，尿色清，量约100毫升。术后患者安返病房。测血压：100/60毫米汞柱，脉搏92次/分。 大体标本：剖开子宫见前壁一5×5×4厘米的肌瘤结节，向粘膜下突出，于子宫后壁近峡部肌壁间可见一直径约2厘米的肌瘤结节，均送病理检查。

急性阑尾炎首次病程记录

病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9365 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28 日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐 渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。。实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。 二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。 ；3）辅助检查血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×109 /L ，中性粒细胞：79.1%。。拟诊讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B 超及X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。。

脑梗塞首次病程记录模板

病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30

产科首次病程记录模板精编版

首次病程记录 月27日18时10分 患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。 患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。 辅助检查：暂缺。 入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产； 诊疗计划：1、完善相关辅助检查； 2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备； 3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。 经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录 产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。 经治医生：刘晓梅2012-09-28 08：00

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【最新整理，下载后即可编辑】 妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.