普外二科医院感染核心制度

普外二科医院感染组织建设及责任制普外二科感染管理的组织机构

感染管理小组：组长为：科主任：罗贤茂护士长：程亚艳

监控医生：李从军监控护士：余瑞梅

科室医院感染管理小组职责

①、制定本科室医院感染管理规章制度。

②、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

③、对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。

④、对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。

⑤、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。

⑥、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

⑦、组织和参加医院感染的培训。

⑧、严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<10%，采取控制措施。

④、每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。手术室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对照；每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面（三个采样点）采样检查一次。

⑤、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。

医院感染知识培训制度

（一）科室定期参加医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防和控制医院感染知识的培训。

（二）参加医院感染管理科请本院或上级医院的专家进行1-2次全院性有关医院感染知识的讲座。

（三）参加医院感染管理科每年组织的全院医、护、药、技及其它相关人员进行1-2次相关知识考试，考试成绩列入年度考核项目，并且和晋级、晋职挂钩。

（四）组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。

（五）对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训。

（六）科工作人员每年接受培训不少于6学时。

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

Ⅰ、对重点部门和重点部门的医院感染的管理，采取具体预防措施，结合本科特点做到以下：

一、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；

2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

3、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；。手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；

7、进入手术室工作人员应掌握器械、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。

（七）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（八）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

二重点部位的医院感染管理应达到以下要求：

（一）下呼吸道感染

1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；

2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；

3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染；

4、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换；

5、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；

6、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；

7、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、

体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；

8、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

（二）泌尿道感染

1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；

2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行；

3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉；

4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅；

5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；

6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换；

7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；

8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

（三）手术部位感染

1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换；

4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一

人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；

5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施；

7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；

9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

10、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

（四）胃肠道感染

1、建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作规程并落实；

2、加强饮食管理，对病人及家属做好卫生宣教，要食用卫生、新鲜的食物。

3、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作；

4、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒；

5、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒；

6、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦

出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻；

7、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。

医院感染病例监测、报告及控制制度

（一）制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。建立相关档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告。

（二）对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。

（三）医院感染病例由经治医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，医院感染病例病原微生物检测率≥60%。

（四）明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于24小时内填写“医院感染病例报

告卡”，报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名称。

（五）对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告。

经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。

（六）医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。

（七）医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。

（八）经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。

1.发生5例（含）以上的医院感染暴发【1】；

2.由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；

3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院感染突发暴发及医院感染突发事件监测、上报和控制制度

（一）医院感染管理委员会成员为医院感染突发事件处理领导小组成员。

（二）医院感染管理科为医院感染突发事件监测的常设机构。

（三）应急预案的启动由领导小组决定，重大举措由医院感染管理委员会会议集体决定。

（四）医院感染突发事件相关部门职责及具体措施

1.全院各科室出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科工作人员组织现场调查，加以确认。

2.医院感染管理科确认属于医院感染突发事件，应立即报告主管领导，并迅速通告所有领导小组成员启动应急预案。同时报告上级主管部门。

3.医院感染管理科负责组织进行流行病学调查。制定控制方案和措施，并负责指导各部门在消毒隔离措施中的技术规范。

4.医务科负责组织对病人的诊疗与抢救工作。

5.护理部负责组织传染源的隔离与污染物等用品的消毒处理工作。

6.总务科负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理工作，同时保障防护用品的供应。

7.药事管理部门和器械管理部门负责保障各类医疗药品及消毒药械的供应。

8.检验科负责可疑污染源和病原体的检测工作。

9.保卫科负责阻止污染物流失或高危传染源的恶意流动。

10.根据控制情况，由领导小组和相关部门负责人集体决定是否封闭某一区域（如病区暂停接收新病人等），重大举措应立即召开医院感染管理委员会会议集体决定。

11经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。

（1）发生5例（含）以上的医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

12.发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，医院感染管理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。

（1）发生10例（含）以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

13.医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

（五）医院感染突发事件控制措施

1.医院感染管理科负责制定和组织落实有关的控制措施：包括对病人的积极治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。

2.分析感染因素，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。

3.查找感染源，对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

4.证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病区历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。

5.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

6.医院感染管理科分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断,写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。

7.医院及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

8.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理

抗菌药物合理使用管理制度

（一）认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，严格遵守抗菌药物使用分级管理制度。

（二）抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

（三）严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量，制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。

（四）力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药。

（五）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。

（六）疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

（七）尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。

（八）预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。

（九）严格掌握联合用药的原则和指征。

（十）加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

科室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

1、对使用中的消毒剂、消毒包应进行化学和生物监测。

其细菌含量必须﹤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。

2、对消毒、灭菌物品进行效果监测。

3、环境卫生学监测：根据医院的实际情况应定期（每季度）或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时，应进行环境卫生学监测，并加强洁净设施的使用维护与监测；每月对各级别洁净病室及手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。

消毒剂、消毒器械管理制度

（一）科室配置消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

（二）使用时应准确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

一次性使用医疗用品管理制度

（一）医院感染管理委员会对全院一次性使用医疗用品进行监督管理。医院感染管理科具体负责对一次性使用医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查工作。

（二）医院所用一次性使用医疗用品必须由设备器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

（三）设备器械科在采购一次性使用医疗用品时，必须索取下列有效证件：

1.生产企业卫生许可证复印件；

2.卫生许可批件复印件。

有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。

（四）每次购置，采购部门必须进行质量验收，并按有关要求进行登记。订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致。查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效

期等中文标识。

（五）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

（六）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

（七）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

（八）在使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，各科室必须留取样本，详细记录，报告设备器械科。

（九）设备器械科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知各科室停止使用并报告医院感染管理科，医院感染管理科及时留取样本送检并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

（十）一次性使用医疗用品使用后，必须按照医疗废物处理相关制度进行分类、处理，禁止重复使用或流入院外。

手卫生管理制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、科室配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。

三、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。

四、在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

五、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。

六、病床、病历车配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。

七、配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。

八、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

九、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

十、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

十一、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。

无菌技术操作规范

1、环境要清洁进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、工作人员进行无菌操作时衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、物品管理无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。

5、取无菌物操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一物一人一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

医疗废物管理制度

一、科主任、护士长为科室医疗废物管理责任人，切实履行医院废物管理职责。

二、医疗废物的收集，医疗废物与生活物应分开放置，生活废物桶套黑色袋，由保洁人员送生活垃圾存放处。

三、一次性医疗用品的包装、药品的外包装、青霉素、头孢类的空瓶等如未被病人血液、体液污染的，作生活垃圾处理。

四、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内，并在容器外贴医疗废物标识。盛装损伤性废物的容器必须为达到国家标准的力气盒。

五、医务人员在盛装医疗废物包装物或容器进行检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口严密。

包装物或容器的外表被感染性医疗废物时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

六、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。

七、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物应提交药剂科报告市卫生行政部门批准后，与审计科、保卫科共同监督销毁，并做好销毁药品名称、规格、及数量的记录。

八、批量的的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应报告医院感染管理委员会交专门机构处置。

九、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

十、我院医疗废物较保洁公司及时焚烧处置的前提下，科室可不必对使用后一次性输液器及注射器进行浸泡和毁形处理。

十一、经手术取出的植入物应医疗废物处理，必要时科室与患者签订医疗废物处理委托书。如病人执意带走，劝说无效的，应由科室进行消毒处理后交给患者，同时签订知情同意书。

十二、使用后的血袋应送至输血科回收，同时科室与输血科做好记录，并将其存放于4℃冰箱内保存24小时，然后按照感染性废物处置并做好记录。

十三、对医疗废物进行出科登记，登记内容包括医疗废物种类，重量或数量、交接时间，并与医疗废物专职人员双签名。登记资料交总务科至少保存三年。

十四、医疗废物处置专职人员进行医疗废物收集时，应有科室当班人员如实、详细填写医疗废物标签，双签名，交医疗废物专职人员粘帖与医疗废物袋封口处。

十五、禁止医务人员转让、买卖医疗废物。

十六、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按《亳州市人民医院医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案》之规定处理。

十七、应严格遵守和执行国家各项规章和条例，落实医院的相关规定，出现差错和事故时，由相关科室和责任人承担相应的责任。

基层医院医院感染管理制度(新)

（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L

医院感染管理十七项核心制度汇编(DOC30页)

保定成宝医院 医院感染管理十七项核心制度 2018年9月

目录 一、医院感染管理组织建设及责任制度 (1) 二、医院感染培训制度 (3) 三、医院感染病例监测制度 (4) 四、医院感染病例的报告与控制制度 (5) 五、抗菌药物临床合理应用管理制度 (7) 六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (8) 七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 (9) 八、消毒隔离制度 (11) 九、消毒药械管理制度 (13) 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (14) 十一、手卫生管理制度 (16) 十二、无菌技术操作规范 (17)

十三、生物安全管理制度 (18) 十四、医疗废物管理制度 (19) 十五、医务人员职业卫生防护制度 (21) 十六、医院感染质量控制考评制度 (23) 十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (25)

一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

医院感染管理核心制度(最新修订)

1 含山县中医院 康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度

核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度

(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效

新医院感染管理制度

华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。

医院感染十项核心制度76369

感染分级管理制度 一、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。 感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。 感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。 二、基本要求。 1.按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。 2.明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。 3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。 4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。 5.规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机

构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

感控监测及报告管理制度 一、涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。 二、基本要求。 1.制定并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告医务第一责任人的主体责任。 2.为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推进信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。 3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。 4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

医院感染管理制度87662

医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

医院感染管理十项核心制度

1 国家卫健委印发医院感染十项核心制度 国卫办医函〔2019 〕 480 号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健 康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要 求： 一、进一步提高对感控工作重要性的认识 做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求， 是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。地方各级卫生健 康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感 和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控 工作。要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采 取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控 制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴 发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为 人民群众提供安全、高质量的医疗服务。 二、强化责任意识，落实感控制度要求 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行 主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任 人。医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感 控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室 的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机 制，形成合力共同开展感控工作。要认真学习贯彻《医疗机 构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本 机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗 机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配 备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展

路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定 性。 三、突出工作重点，做好重点科室感控工作 对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发 生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、 产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消 毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控 措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗 位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措 施落实到位。 四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险 建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体 系，逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节 （例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助 呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。通过主动监测， 及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续 改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估， 明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于 循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控 不足。建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查 的工作机制。医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段 开展感染监测评估工作。 五、开展全员培训，全面提升感控能力水平 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建 立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少 开展 1次感控法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆

医院感染项核心制度

医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理 作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报 告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部< 抗菌药物临床应用指导原则> 相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

医院感染管理职责和工作制度

医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感

染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医

医院感染核心制度

医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度 重点部门与重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物临床应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度

心血管内科医院感染组织建设及责任制 一、心内科医院感染管理小组 组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 二、科室医院感染管理小组职责 1、监督检查本科室院感管理的各项工作,降低本科室院感发病率; 2、督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告; 3、发生流行、爆发病例时,立即按要求向医院感染管理科报告。 4、督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学与药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织与参加医院感染的培训。 7、监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1、在医务处与医院感染管理科的指导下,做好本科院感的监控工作,积极向院感科,护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议; 2、负责对本科医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的教育工作; 3、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术等规章制度的落实; 4、及时发现患者中发生的医院感染,积极协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报,杜绝漏报; 5、协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养; 6、定期协助院感科人员对本科的医生护士,清洁员进行手指培养与物体表面的监测;定期对工作人员的手(按总人数不少于50%)采样检查一次。 7、定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;

医院感染管理工作制度(总)

医院感染管理制度及工作职责

医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规

感染科医院感染管理制度范本

感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

医院感染管理核心制度试题

医院感染管理核心制度试题科室姓名分数 一、单选题 1.科室医疗废物管理第一责任人是。 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2.卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3.下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A．感染性废物 B.病理性废物 C.损伤性废物 D.化学性废物 6黄色为传播的隔离。 A.接触 B.空气 C.飞沫 D.严密隔离 7.多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B. 标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8.近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A.纱布口罩 B.一次性医用口罩 C. 外科口罩D医用防护口罩 9.当手没有明显污染时，用去除手部污染。 肥皂 B.清水 C.液体皂液 D.含酒精的手消毒剂 10、卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于 B A 、 5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、 15 cfu/cm2 D、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注“紧急报告”字样。 B、公休日和其它特殊情况可延缓报告。 C、2小时内报卡同时电话报告感染管理科。 D、5例以上医院感染爆发和疑似爆发要24小时内报告卫生局。 12.根据临床科室医院感染病监测、报告制度，临床科室应该做到：A A、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测。 B、入院24小时后发生的感染考虑医院感染。 C、医院感染病例诊断不必填写在病志首页

医院感染管理制度、流程

医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。 （二）基本特点： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向保护。 3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 （三）不同传播途径疾病的隔离与预防 1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防 的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。 2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传 播的隔离与预防。 3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊 髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。 医院消毒隔离制度 1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接 触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。 2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。 3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。 5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清 洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。 10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。 12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度

医院感染项核心制度

、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药 理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师 报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部＜抗菌药物临床应用指导原则＞相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按＜传染病防治法＞的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

医院感染管理制度最新版本

医院感染管理组织和制度（一）：完整版医院感染管理制度 业务院长 V 内科院感外科院感V 病房院感 检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感 管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。

亠、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流

最新医院感染管理核心制度(最新修订2020)

核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度 (1) 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度 (2) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (2) 四、医院感染培训制度 (2) 五、医院感染质量控制与考评制度 (2) 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度 (2) 七、医疗废物、医院污水管理制度 (3) 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度 (3) 九、消毒隔离制度 (3) 十、消毒管理制度 (4) 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度 (4) 十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (4) 十三、手卫生管理制度 (4) 十四、无菌技术操作规范 (5) 十五、安全注射 (5) 十六、普通病区感染预防与控制制度 (5) 一医院感染管理组织建设及管理责任制度 (一)组织建设 1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 住院医生、临床护士

↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、重点科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科;出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。

医院感染管理核心制度试题

医院感染管理核心制度试题 科室姓名分数 、单选题 1. 科室医疗废物管理第一责任人是 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2. 卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3 .下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A 只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B 黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C 黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D 黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A 使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B 使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D 使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A. 感染性废物 B.病理性废物C损伤性废物D.化学性废物 6 黄色为传播的隔离。 A. 接触 B.空气C飞沫D严密隔离 7 .多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B.标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8. 近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A. 纱布口罩 B.—次性医用口罩 C.夕卜科口罩D医用防护口罩 9. 当手没有明显污染时，用去除手部污染。 肥皂B清水C液体皂液D含酒精的手消毒剂 10. 卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于B A 、5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、15 cfu/cm2 D 、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注紧急报告”字样。