咳嗽变异性哮喘的几个问题(哮喘相关)

咳嗽变异性哮喘的几个问题

刘春涛四川大学华西医院（四川成都 610041）

咳嗽是呼吸专科门诊最常见的症状之一，其中大部分又是所谓不明原因的慢性咳嗽（unexplai ned chronic cough），即常规影像学检查未发现明确病变者。在此类慢性咳嗽当中，咳嗽变异性哮喘（Cough-variant asthma，CV A）是一重要病因，早年Irwin报道，慢性咳嗽的病因包括哮喘和气道高反应（33％）、鼻后滴流（28％）、慢性支气管炎（12％）、症状性胃食道返流（10％）、病毒感染后咳嗽（25％）、其他因素包括ACE抑制剂性咳嗽、精神性咳嗽（10％）以及多因素所致的咳嗽（约占20％）[1]。在我国尚缺乏CV A发病率的大样本流行病学资料，最近上海同济医院进行了一项调查，在呼吸专科门诊287例由于慢性咳嗽就诊的患者当中，无论是老年人还是中青年，VCA 均是主要的病因（老年人34.6％，中青年41.5%），其次为UACS（(19.3％和23.5%)、ACE相关性咳嗽（16.3％和1.7%,）、GERD（10.6％和3.7%）[2]。由于呼吸科医生以至普通内科医生逐渐熟悉了解这一疾病，在门诊病人当中CV A的比重越来越大，粗略估计CV A大约占不明原因慢性咳嗽病例1/3左右，占哮喘病例1/3左右。另一方面，尽管许多临床医生知晓CV A，但涉及其诊治仍存在不少的问题。

一、什么是CV A？

CV A是一种非典型哮喘，所谓非典型，就是缺少哮喘所特有的喘息症状。早期关于CV A的定义是：CV A是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘，主要表现为咳嗽持续或反复发作超过一个月，多为夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，使用支气管舒张剂可缓解咳嗽，往往有个人或家族过敏史。而2006年GINA对CV A的定义是：CV A以慢性咳嗽为主要的甚至是唯一的症状，在儿童尤其常见，多发生于夜间[3]。

二、CV A为什么和和典型哮喘的临床表现不同?

CV A既然属于哮喘，因此也具有哮喘的一些基本特征，如存在嗜酸粒细胞性气道炎症和气道高反应性，甚至也存在气道重构；存在一定的遗传倾向和特应质（atopy）；临床表现具有慢性持续性和发作性的特点，常在夜间或清晨出现或加重；存在一系列诱因或激发因子如化学刺激物、冷空气、运动等。但CV A一般不出现喘息症状，胸闷气紧不明显，亦无明显的通气功能障碍。其原因尚未完全阐明，可能的机制包括：（1）炎症的部位不同：有研究表明CV A的气道炎症主要位于中央气道，而普通哮喘气道炎症既累及中央气道也累及周围气道。中央气道咳嗽受体丰富，但气流受限不明显，故主要表现为咳嗽[4]。（2）炎症的程度不同：多项研究表明CV A患者气道炎症反应与典型哮喘类似，但程度较轻，如诱导痰嗜酸粒细胞及其阳离子蛋白水平较低，但也有研究发现二者并无差异[5]。（3）阈值不同：CV A患者可能对咳嗽的敏感性较低，而诱发平滑肌收缩痉挛的阈值较高。如有报道CV A患者对高浓度的支气管收缩剂的反应性降低，或在吸入乙酰甲胆碱浓度增加时气道阻力上升的速度低于典型哮喘患者[6]。

三、CV A和典型哮喘有什么关系？

CV A究竟是哮喘的一个特定的类型还只是哮喘的一个阶段尚无定论。有资料表明CV A可能是哮喘的前驱阶段，大约有30％的CV A最终出现喘息，成为典型的哮喘。如Matsumoto对47例CV A随访4年，发现有13例发展为典型哮喘[7]。.哪些因素会导致CV A发展为典型哮喘尚不完全清楚，一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长，CVA发展为典型哮喘的可能性就越大[8]，其中气道高反应性是最重要的预测因子[9]，但也有研究提出乙酰甲胆碱吸入后的最大收缩反应而非气道高反应是更重要的预测因子[10]。一项研究表明，与C V A相比较，典型哮喘患者总IgE水平很高，对动物皮毛、尘螨和霉菌的反应更强。74例CV A随访2年，有6例出现喘息，与未出现喘息的患者相比，这些患者同样表现出对上述变应原更高的反应

性。

四、诊断CV A需要注意什么?

国际上制订了多个CV A诊断标准，大体上相同。如日本的诊断标准为[12]：

必备条件：（1）阵发性咳嗽持续>8周，不伴有喘息和呼吸困难；（2）双肺未闻及哮鸣音；（3）肺功能检查大多正常，支气管激发试验阳性，如有小气道阻塞，则支气管舒张试验阳性，FEP变异率>20%。（4）其他：β2受体激动剂、茶碱等支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效。

参考条件：（1）咳嗽多在夜间发作，吸入冷空气或运动可诱发。（2）既往个人或家庭有过敏性疾病史。（3）血嗜酸粒细胞增高，血清IgE增高；（3）抗组胺药物或色苷酸钠治疗有效。（4）普通镇咳药物治疗无效。

中华医学会呼吸病分会哮喘学组2005年制订的CV A诊断标准为：（1）慢性咳嗽、阵咳，尤其是夜间刺激性咳嗽明显；（2）给予组胺受体拮抗剂、支气管舒张剂、激素口服或吸入治疗后咳嗽显著缓解；（2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率≥20％；（4）排除其他原因所致的慢性咳嗽[13]。

CV A的诊断和典型哮喘一样，属于排他性诊断，但因其不典型性，需要作支气管激发试验或舒张试验。即使激发试验阳性，也要谨慎诊断，因呼吸道感染后咳嗽、上气道疾病所致咳嗽、吸烟相关咳嗽、慢支炎和COPD等均可能出现一定程度的气道高反应性。因此上述指南均规定应当进行诊断性治疗，只有支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效，才能确诊CV A。

临床上遇到慢性咳嗽病人时，某些线索可以提示CV A，如咳嗽主要出现在夜间，吸入刺激性气体、冷空气或接触变应原等可以诱发。此外我们也发现，以咳嗽为唯一表现的CV A并不多见，这类病人常常也存在轻微的胸闷乃至气紧，因症状隐匿，病人就诊时一般不会主动叙述，但详细询问常可发现一些端倪。

五、如何评估CV A的严重程度？

GINA和我国哮喘诊治指南推荐的哮喘规范化治疗其核心就是根据病情的严重程度/控制水平进行分级治疗，因此评估严重程度具有非常重要的意义。G指南要求不仅要明确哮喘的诊断，还要正确分期、分级。我国指南将哮喘分为慢性持续期、急性发作期和缓解期，严重程度分为轻度间歇性、轻度持续性、中度持续性和重度持续性，按控制水平分为控制、部分控制和未控制。但上述分类方法并不完全适用于CV A。首先，CV A虽然也有哮喘可变性的特点，症状有所起伏，可以自行缓解或治疗以后缓解，但很少出现急性发作。其次，CV A以长期顽固性咳嗽为主要表现，许多病人表现为连续数周到数月的咳嗽乃至夜间咳嗽，若单纯以咳嗽作为评估指标，则无例外都应归入重度哮喘。实际上这些病人的整体病情和肺功能损害远远达不到重度哮喘的标准，因此在评估病情时，咳嗽不能等同于喘息和呼吸困难。机械地套用指南推荐的分级标准，势必导致高估CV A病情，这一点目前在临床上相当普遍。如何正确地评估CV A病情，在指南和文献当中并无相应的规定。从气道炎症、肺功能、生活质量和长期转归等方面综合考虑，CV A属于轻度哮喘，至多为中度哮喘，若出现喘息、气紧等，则已不属于CV A而是转化为典型的哮喘了。

六、CV A需要和哪些疾病相鉴别？

哮喘诊断本身就需要和其他引起喘息、气紧的疾病相鉴别，CV A的鉴别诊断更为重要。引起慢性咳嗽的其他疾病如UACS、GERC、EB和变应性咳嗽极易和CV A混淆。如UACS可表现为轻度的气道高反应性，冷空气和刺激性气体可诱发；GERC可主要表现为夜间咳嗽；变应性咳嗽常因接触过敏原而诱发；EB的诱导痰当中嗜酸粒细胞增加，等等。在鉴别诊断时，支气管激发试验/舒张试验是基本的检查，必要时还需要作24小时食道pH监测、鼻窦摄片和诱导痰检查。此外，诊断性治疗对鉴别诊断具有非常重要的意义。近年来生物标记物特别是呼出气一氧化氮（FeNO）在哮喘诊断和鉴别诊断当中的价值受到普遍关注。如Sato等发现，在一组慢性咳嗽患者中，典型哮喘和C V A患者FeNO 水平明显高于EB和其他原因所致咳嗽，若以38.8 ppb为阈值，诊断哮喘及CV A的

敏感性为79.2%，特异性为 91.3% [14]。 Fujimura等也进行了类似研究，发现哮喘和CV A之间FeNo 水平并无显著的差异，但远远高于变应性咳嗽[15]。两个研究均提示对于慢性咳嗽，FeNO是诊断C V A并和其他病因鉴别的有价值的工具。

七、CV A和典型哮喘的治疗有什么异同？

国内外公认一旦确诊为CV A，应当及早治疗，其目的在于缓解症状，减轻气道炎症，更重要的是防止发展为典型哮喘。哮喘的基本治疗措施是ICS加支气管舒张剂，而ICS/LABA联合治疗是目前针对持续性哮喘最佳的治疗方法。鉴于CV A的气道炎症、肺功能损害和主要症状与典型哮喘不同，其治疗也应当有所差异，但目前国内外指南并未推荐专门针对CV A的治疗方案，亦无可靠的循证医学证据[16]。CV A存在气道炎症和气道高反应性，吸入ICS是必要的。CV A本身并无明显的支气管痉挛和气流受限，按理说并不一定需要支气管舒张剂，但实际上大多数CV A对β2受体激动剂反应良好，如Nobata对17例CV A单独使用β2受体激动剂治疗，两周内咳嗽显著缓解，FEV1显著改善。但研究者也同时发现气道反应性（PC20）并无改善。因此临床上对CV A均常规推荐使用ICS加β2受体激动剂，此为基本的治疗措施。如前所述，在临床上存在高估CV A病情的倾向，也存在过度治疗的倾向，即初始治疗就采用ICS/LABA联合治疗，甚至是大剂量ICS/LABA，从药效经济学和药物安全性的角度，这并非明智的选择。本人认为，大多数CV A属于轻度哮喘，初始治疗应当从GINA推荐的第2级开始，即低～中剂量ICS加按需使用SABA，根据治疗反应逐步升级。白三烯受体拮抗剂既有较强的抗炎活性又有一定的舒张支气管作用，且使用方便、安全性甚高，对于不愿使用ICS的患者，初始治疗也可尝试单独使用此类药物。其他抗哮喘药物如缓释茶碱、抗组胺药物、色苷酸钠/奈多罗米钠、抗胆碱能药物等，可在ICS/SABA的基础上酌情选用。病情严重的CV A还可考虑短期口服一个疗程的糖皮质激素，待病情缓解后改为吸入激素。CV A的疗程亦无统一的规定，一般认为应短于典型哮喘的疗程，如Tinkelman采用布地奈德吸入6周取得良好的效果[18]。为了抑制气道炎症、降低气道高反应性、预防气道重构、防止转化为典型哮喘，理论上CV A需要长期维持吸入糖皮质激素，一项随访4年的小样本临床观察也提示早期吸入ICS可降低CV A发展为典型哮喘的风险[19]。另一项研究也发现，在20例CV A患者当中，8例未长期吸入ICS，有3例发展为典型哮喘，而坚持吸入ICS的其余12例CV A无一例发展为典型哮喘[20]。上述研究的样本量偏少，ICS的预防效果还需要在更多人群进行更长期的追踪研究。

参考文献

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18 Tinkelman

19 Matsumoto H, Niimi A, Takemura M，et al.Prognosis of cough variant asthma: a retrospective a nalysis. J Asthma. 2006 ;43(2):131-5

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咳嗽变异性哮喘的中医治疗现状(精)

咳嗽变异性哮喘的中医治疗现状 【摘要】咳嗽变异性哮喘是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，很少出现喘息和呼吸困难，又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽，近十年中医对咳嗽变异性哮喘的治疗发展较快，治疗时遵循急则治标，缓则治本或标本兼治的原则。辩病与辩证相结合，同时注重特色药物的应用，疗效值得肯定。但也存在局限。【关键词】咳嗽变异性哮喘；中医治 疗咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，很少出现喘息和呼吸困难，又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽。咳嗽变异性哮喘主要表现为慢性刺激性干咳，感冒、吸入冷空气、灰尘、油烟及深呼吸等容易诱发或加重咳嗽。有时咳嗽是其惟一或主要临床表现，通常咳嗽比较剧烈，无明显喘息、气促症状或体征，但有气道高反应性。咳嗽常迁延不愈，严重影响了患者的生活质量，不典型的临床特征往往导致患者长期使用抗生素，若不及时给予有效治疗，约1/3～1/2的CVA患者可发展为典型哮喘。1咳嗽变异性哮喘的诊 断专家认为西医诊断该病主要依据以下几点：(1)无明显诱因持续性咳嗽或反复发作达1个月以上；(2)可由运动、冷空气及上呼吸道感染等诱发其加重；(3)组胺或乙酰胆碱激发试验阳性；(4)抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉药或皮质类固醇类药物治疗有效；(5)有个人过敏史或家族过敏史，变应原检查阳性；(6)体格检查无阳性体征，胸片正常，肺通气功能正常，五官科检查未发现异常，既住无食管返流史和慢性支气管炎病 史。根据1998年全国儿科哮喘防治协作组制定防治常规并结合最新研究进展，CVA诊断标准如下：与接触刺激性气味、冷空气、变应原，或运动过度、情绪改变和使用某些药物有关；咳嗽持续或反复发作1月以上，干咳或少量白色稀薄痰液，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重；常伴过敏史，变应原试验阳性，气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性；抗生素治疗无效，支气管扩张剂、糖皮质激素、抗变态反应药物有 效。2咳嗽变异性哮喘的发病机制目前研究表明CVA与典型哮喘发病机制相同，即以持续气道慢性炎症和气道高反应性为特点，只是在病情和气道炎症严重程度上不同。病毒感染、过敏原（花粉、尘螨、化学粉尘、烟雾、冷空气）刺激或运动等均可引起气道炎症，支气管平滑肌反射性增强，引起局部气管收缩，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽，因不影响周围小气道，所以很少出现喘息和呼吸困难。中医学认为，肝与肺在生理和病理上关系十分密切，肝为刚脏，主疏泄，与人体的气机运行和情志变化直接相关。肝藏血，主疏泄，具少阳生发之气，宜升;肺主气，主宣发肃降，宜降。在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，同时肺气的肃降正常也有助于肝气的疏泄。在病理上两者则相互影响，肝郁气滞可以影响肺之宣发肃降，肝郁化火，上逆于肺，或肝阴不足，阴虚火浮，上扰于肺，均可致肺失宣降而作咳。肝与肺升降相因，维系着人体一身气机的运行。肝郁易致气滞，进而导致血瘀;“久病多瘀”，久咳之后也可导致气滞血瘀。根据中医“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，结合患者临床常有情绪易激动，活动过多、动则咳甚，故认为其发病和病因病机与肝有密切关 系。有专家认为CVA理应属于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜从“哮”论治“咳”，同时与“哮”有所不同，同中有异也。CVA患

咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘（（cough variant asthma，CV A））慢性咳嗽常见的病因之一[1]，其临床特点是咳嗽持续或反复发作超过4w，少痰或无痰，昼夜均有咳嗽，运动时、感冒时、吸入冷空气后咳嗽加重，肺功能检查可发现可逆性气道阻塞，支气管激发试验阳性具有诊断意义，往往有个人或家族过敏史。目前认为，儿童中约30%的干咳是由CV A引起，而CV A患者中部分可发展成典型的哮喘，故认为CV A是典型哮喘的前驱状态[2]。 1发病机理 多数学者认为CV A与哮喘发病机理十分相同，99～100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性（AHR），但比典型哮喘程度为轻，其气道痉挛多发生于末梢气道，因而无或很少闻及哮鸣音，而哮喘的气道痉挛发生于小气道，常伴有肺内哮鸣。咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关，也有认为，并无明显的平滑肌痉挛[3]。 2我国CV A诊断标准 ①咳嗽持续或反复发作>4w，痰少，运动后加重，但无喘息发作；②症状多发生于零晨、夜间或就寝时；③季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等症状；④支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2w）≥20%；⑤经抗生素及对症治疗>2w症状无改善，而抗过敏及支气管扩张剂有效； ⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽；⑦伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史：有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史，外周血嗜酸细胞（EOS）增高或血清IgE>200ug/ml，痰中发现大量的EOS，皮肤过敏原试验阳性，有哮喘家族史[4]。 3鉴别诊断 3.1典型哮喘有报道CV A与哮喘组气道阻力均显著高于健康组，但哮喘组高于CV A组近1倍，组胺激发试验也有相同结果。提示气道阻力，对鉴别典型哮喘与CV A，了解预后，指导临床有重要意义。 3.2慢性阻塞性肺病（COPD）研究发现：①仅13.5%的COPD患者发现有AHR，而CV A是100%；②前者吸入乙酰甲胆导致AHR的浓度是后者5倍，说明前者AHR程度明显低于后者；③缓解期COPD组呼气流量指标（PEF、MMED、FEV1/FVC%）仍均显著降低，而缓解期CV A组此类指标基本正常，与健康人无显著差异（P>0.05）。提示COPD呼吸流量指标受限明显高于CV A，而且是不可逆的。 3.3胃食道返流病（GERD）是由于胃内容物频繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳，伴有反复性喘息、阵发性呼吸困难等气道高反应性症状。GERD的特点是好夜间发作，以喘息性咳嗽为主，肺内可闻及干、湿啰音。该病与哮喘关

咳嗽变异性哮喘

三、治疗 1、支气管扩张剂支气管扩张剂即止喘药。主要是解除支气管痉挛，控制哮喘急性发作，但无抗炎作用。由于支气管扩张剂作用快而明显，易被病人接受，但不能过度依赖这些缓解症状的药物。中重症哮喘病人在用β2受体激动剂时，应和皮质激素同时吸入，双管齐下，才能取得较好的疗效。常用的支气管扩张剂分为以下三种。 (1)β2肾上腺素受体激动剂(β2受体激动剂)：β受体存在于心血管、肺及肌肉等组织器官内，可分为β1及β2两种。作用于β1受体的兴奋药，能增加心肌收缩力，加快心跳，抑制肠道蠕动。作用于β2受体的兴奋药，则舒张支气管，增加气道上皮细胞纤毛清除作用，并能使血中嗜酸细胞减少等。肾上腺素和异丙肾上腺素(喘息定)等，对β1及β2受体均有兴奋作用，因此在舒张支气管的同时，常引起心跳加快、心肌氧消耗增加、心律不齐等副作用。β2激动剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)，可以口服，又可吸入；既有长效制剂，又有短效制剂。通常采用气雾剂吸入途径，如舒喘灵，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。而长效气雾剂“施立稳”或口服“全特宁”、“美喘清”，可以维持12小时。但是，β2激动剂最好是在有症状时按需作用。如果过多依赖β2激动剂，这就意味着抗炎症治疗不够，或者吸入方法不正确，或合并有其他感染问题。β2激动剂除了用气雾剂吸入外，还可以用舒喘灵水溶液，用空气压力泵或氧气筒作动力，通过雾化器雾化给药，作用快而副作用小，是目前哮喘急救时的首选方法。( 2)茶碱类：氨茶碱与β2激动剂作用相似，可以松弛气道平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等。它的止喘作用也较好，血液里的药物浓度在每毫升含5至20微克时起作用。由于该药个体代谢差异大，如果能进行药物浓度测定，据此来调整用药，使血中药物浓度保持在最佳有效浓度范围，效果更佳。一般普通氨茶碱片为每6小时至8小时服药1次，儿童每次可用(4至5)毫克/每千克体重。长效茶碱12小时间隔服药，每次(8至10)毫克/每千克体重，成人一般每次用0.1克至0.15克，每天2次。现在还有每日服1次能维持24小时的制剂“优喘平”。但是茶碱有时可以引起恶主、腹部不适，食欲受影响，故在饭后服用为宜。 (3)抗胆碱类药物：溴化羟基异丙托品对气道平滑肌有较强松弛作用，但起效较慢，用药后30分钟至60分钟后达高峰，作用于大、中气道为主，可与β2激动剂一起用，一般用气雾剂或雾化溶液吸入。654-2是我国研制的胆碱能神经阻断剂，也有松弛平滑肌及改善微循环的作用。一些慢性哮喘病人也可长期小剂量口服。 (4)白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯能致气道微血管漏出、水肿及黏液分泌并引起气道嗜酸细胞渗出，是一种强有力的支气管收缩剂，从理论上推测它的受体拮抗剂可能是有效的哮喘防治剂。目前这个设想已成为事实。捷利康医药开发咨询有限公司在我国市场推出一种选择性白三烯D受体拮抗剂，商名安可来(Accolate)，经北京协和、朝阳等医院临床试用证实对轻中型支气管哮喘的预防治疗有较好效果。这可能是在哮喘治疗上的一个新突破。 2、预防类药物 预防类药物本身不止喘，但坚持用药一段时间后，可以减少发作次数，减轻发作程度，并有一定的预防作用。 (1)皮质激素(类固醇)吸入剂：常用的皮质激素有丙酸倍氯松(“必可酮”、“信可松”)等气雾剂。它们能消除支气管壁黏膜的非特异性炎症，防止黏膜水肿，能制止黏膜分泌产生刺激性化学介质。由于局部吸入用药直接到达肺部，避免了口服给药的副作用，是目前最安全、有效的常用药物。长期口服皮质激素治疗，会形成满月脸、骨质疏松、肥胖、高血压、溃疡病等。儿童长期服用也会影响生长发育。类固醇制剂的种类很多，用吸入方法，1天的总剂量只不过是1片5毫克口服强地松的1/10，何况吸入气雾剂，还要排出一部分。在吸药后通过刷牙漱口，把口腔内残存药物排出，进入人体内的量更少，其副作用可谓微乎其微。

咳嗽变异性哮喘

过敏性哮喘是一种比较顽固的疾病，如果忽视治疗，可以伴随终身。大部分哮喘患者都存在过敏现象或者有过敏性鼻炎，有过敏性鼻炎的哮喘患者发病前兆会有打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒、流泪等症状。 传统过敏性哮喘药多为抗组胺药和激素类药，不但会致人困乏疲倦，对肝肾还有损害，而激素更可能导致肥胖、感染、色素沉着等问题。另外这些抗过敏药多在用时见效，一停药就复发，症状甚至更重。 深入细胞抗过敏的概念是近年来世界卫生组织（WHO）极力推崇的治疗方法：它是一个针对各种过敏疾病反复发作的顽固性特点，采用强效抗氧化天然小分子成份，深入细胞发挥最大限度地控制过敏病症的发作。纯天然复合多酚OPC-2在体内的浓度大、半衰期长，使它能更有效地发挥作用。 最新权威实验证实：自由基对人体免疫系统侵害是过敏体质形成的基础，自由基直接氧化人体的肥大细胞和嗜碱细胞，导致细胞膜破裂释放出组织胺，产生过敏反应。 国际抗衰老学会美国过敏研究中心研制出全球首个广普脱敏因子：超级复合OPC-2+脱敏因子，过敏性哮喘修复因子喘敏康。彻底治疗彻底治疗过敏性哮喘,小儿哮喘性支气管炎,支气管哮喘，儿童过敏性哮喘。 咳嗽变异性哮喘 咳嗽是感冒的一种表现,但不是感冒独有的症状。单纯以咳嗽为主要表现的“感冒”或者感冒的其他症状如：鼻塞、流涕、发烧等都已经好转，仅仅剩慢性咳嗽久治不愈，这时要想到——咳嗽变异性哮喘。 咳嗽是小儿常见的呼吸道疾病的症状，它往往发生在患有上、下呼吸道的感染肺结核、哮喘等疾病时出现。大多数情况使用抗生素治疗后咳嗽渐渐好转，但有时经过使用多种抗生素及止咳化痰药治疗，咳嗽丝毫不见减轻，而是迁延难愈，这种患儿患得往往就是咳嗽变异性哮喘。 咳嗽变异性哮喘又称为过敏性哮喘、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。它是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘，它在儿童中的患病率大约为0.77％到5.0％。 由于患有哮喘的病儿的呼吸道持续存在变态反应性的炎症，支气管上皮肿胀，使得气道内皮下的刺激感受器兴奋阈值低于正常人，因此，对各种外界刺激物的感应性增高，稍有刺激就发生哮喘；并且哮喘难以治愈。 咳嗽变异性哮喘的特点是： 1、咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰少； 2、化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效； 3、用支气管扩张剂可以使发作减轻； 4、有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史； 5、运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作； 6、哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作； 7、胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。 符合以上特点的患儿应当确诊为咳嗽变异性哮喘，并按哮喘的防治原则加以预防和给予治疗。 1、积极查找致敏原。常见为吸入某些植物花粉、屋尘、螨、真菌孢子、动物皮屑、食物中的鱼、虾或接触油漆染料等。要仔细观察每次咳嗽发作前有什么因素存在，找出致敏因素，加以避免，防止再次接触。 2、避免诱因。咳嗽变异性哮喘发作的诱因可有三种可能：一是气候改变，冬春季为高发期，冷空气刺激为主要诱因，因而要作好保暖防护，特别是冬季清晨出门要穿暖和并戴上

28例咳嗽变异性哮喘误诊分析

28例咳嗽变异性哮喘误诊分析 发表时间：2016-08-01T16:46:42.433Z 来源：《心理医生》2016年4期作者：胡长信 [导读] 咳嗽变异性哮喘是一种以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。 胡长信 （山西省古交市古交矿区总医院屯兰分院山西古交 030206） 【摘要】目的：探讨咳嗽变异性哮喘的临床表现、误诊原因分析，以临床医师提高对本病的认识，减少误诊。方法：咳嗽变异性哮喘被误诊的28例的临床特征不典型资料进行分析。结果：临床医生对CVA认识不足，缺乏对咳嗽变异性哮喘的重视程度，滥用抗生素导致疾病本身被掩盖，频繁更换药物耽误病情等是造成误诊主要原因。结论：对咳嗽变异性哮喘的临床特征不典型的进行支气管激发试验，在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用，从而减少误诊的发生。 【关键词】咳嗽变异性哮喘的；误诊原因分析；支气管激发试验 【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0077-02 咳嗽变异性哮喘是一种以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。GINA(全求哮喘防治倡议)中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是气道炎症反应与气道高反应性。在哮喘开始发病是以持续咳嗽为主要症状，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎,慢性咽炎，呼吸道感染等疾病。据资料显示咳嗽变异性哮喘近年发病率明显增加可占门诊慢性咳嗽的30%左右，因其临床特点缺乏特异性，极易漏诊误诊。 1.一般资料 本组28例患者中，男性13例，女性15例，年龄最小的10岁，最大的70岁，平均年龄40岁。 2.临床表现 （1）以咳嗽为主要的症状，持续一个月以上，多为慢性刺激性咳嗽，痰不多，以晨起、夜间及其他刺激性气体刺激是加重，没有明显的呼吸困难，发热、胸痛等症状。查体：咽部充血3例，双肺呼吸音曾粗3例，其他没有明显阳性体征。（2）以胸闷，气短为主要表现，多次查心电图没有明显异常。（3）以胸痛、憋闷为主的一例，心电图为部分ST段轻度改变，多次查心肌酶未发现增高。 3.辅助检查 全部病例给予支气管激发试验，有20例呈阳性，其中一例出现胸闷气喘症状，给予糖皮质激素喷雾剂后症状好转。查血常规其中22例嗜酸性粒细胞增高。 4.诊断标准 4.1 咳嗽持续或反复发作>1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作； 4.2 症状多发生于凌晨、夜间或就寝时； 4.3 季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性（AHR）症状； 4.4 排除其他慢性呼吸道疾病； 4.5 经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，而抗过敏及用支气管扩张剂有效； 4.6 伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史、既往有过敏性鼻炎或过敏性气管炎史、外周血嗜酸细胞（EOS）增高或血清免疫球蛋白E（lgE）>200mg/L、痰中发现大量的EOS、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史 4.7 支气管舒张试验或激发试验阳性，或24小时PEF变异率阳性。 5.误诊疾病 慢性支气管炎13例冠心病1例慢性咽炎5例上呼吸道感染9例。 6.治疗方法及结果 常规吸入糖皮质激素、口服氨茶碱片和酮替芬、β2受体激动剂治疗，18名患者咳嗽在一月内消失，其余患者症状明显缓解。 7.讨论 咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了患者本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致咳嗽变异性哮喘发生发展的重要原因。由于咳嗽变异性哮喘以咳嗽为惟一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。咳嗽可能是哮喘的惟一症状，主要为长期顽固性干咳，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。患者本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患者可追溯到有家族过敏史。 8.误诊原因 （1）临床医生对CVA认识不足，这是导致误诊的主要原因，因为CVP患者缺乏哮喘的典型症状，如咳喘、呼吸困难、胸闷等临床表现，而以咳嗽为主要临床表现，与急、慢性支气管炎及上呼吸道感染相一致，胸部X线有肺纹理曾粗更容易误诊。（2）缺乏对咳嗽变异性哮喘的重视程度，对病人的病史询问不详细，对咳嗽的性质、规律、发作诱因不清楚，忽视了患者的过敏体质。（3）部分个人诊所由于滥用抗生素导致疾病本身被掩盖。（4）大部分患者在入院前已经自己口服药物，大多数医生认为患者选择抗生素类型不对或剂量不足，而更换抗生素耽误病情。尤其在流感季节出现咳嗽症状时更容易被误诊。要提高咳嗽变异性哮喘的正确诊断率应及时进行支气管激发试验或支气管舒张试验。因为咳嗽变异性哮喘肺功能下降程度不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR这一特点，对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积（FEV1）>70%者，行支气管激发试验，FEV1<70%者，行支气管舒张试验，另外，利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速（PEF），是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，操作方便，价格便宜，阳性判断标准是日内（或2周）变异率≥20%，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。气道炎症的评估CVA的病理学改变是气道炎症，因此检测气道炎症指标，在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用。

咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准

万方数据

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咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准 作者：刘国梁， 林江涛 作者单位：卫生部中日友好医院呼吸内科,北京,100029 刊名： 中华全科医师杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF GENERAL PRACTITIONERS 年，卷(期)：2009，8(9) 被引用次数：0次 参考文献(20条) 1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[期刊论文]-中华结核和呼吸杂志 2009 2.Glausor FL Variant asthma 1972 3.Dicpinigaitis PV.Dobkin JB.Reichel J Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with coughvariant asthma 2002 4.Fujimura M.Sakamoto S.Kamio Y Cough receptor sensitivity and bronchial responsiveness in normal and asthmatic subjects 1992 5.Niimi A.Matsumoto H.Minakuchi M Airway remodeling in cough-variant asthma 2000 6.Okada C.Horiba M.Matsumoto H A study of clinical features of cough variant asthma 2001 7.Dicpinigaitis PV Chronic cough due to asthma:ACCP evidencebased clinical practice guidelines 2006 8.Matsumoto H.Niimi A.Takemura M Features of cough variant asthma and classic asthma during methacholine-induced brochoconstriction:a cross-sectional study 2009 9.Kang H.Koh YY.You Y Maximal airway response to methacholine in cough-variant asthma:comparison with classic asthma and its relationship to peak expiratory flow variability 2005 10.Fujimura M.Ogawa H.Yasui M Eosinophilic tracheobronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic nonproductive cough 2000 11.McGarvey LP.Heaney https://www.wendangku.net/doc/d811995723.html,wson JT Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol 1998 12.Braman SS Postinfectious Cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines 2006 13.Chung KF.Pavord ID Prevalence,pathogenesis,and causes of chronic chough 2008 14.Brightling CE Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis:ACCP evidence-based clinical practice guidelines 2006 15.Irwin RS.French CT.Smyrnios NA Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating coughvariant asthma 1997 16.Nobata K.Fujimura M.Tsuji H Longitudinal changes of pulmonary function and bronchial responsiveness in cough-variant asthma treated with bronchodilators alone 2006 17.Fujimura M.Hara J.Myou S Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity in patients with cough variant asthma:effect of inhaled corticosteroids 2005 18.Doan T.Patterson R.Greenherger PA Cough variant asthma:usefulness of a diagnostic therapeutic trial with prednisone 1992 19.Fujimura M.Ogawa H.Nishizawa Y Comparison of atopic cough with cough variant asthma:is atopic

咳嗽变异性哮喘辨证论治经验

-77- CJCM 中医临床研究 2014年第6卷第13期 咳嗽变异性哮喘辨证论治经验Experience for treating cough variant asthma in differentiation 李隆山珺 杨哲 （兰州市红古区人民医院，甘肃兰州，730084）中图分类号：R256.12 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2014）13-0077-03 证型：GDA 【摘要】通过对83例咳嗽变异性哮喘患者进行辨证分析和举例，认为咳嗽变异性哮喘在中医整体观念和天人相应理论指导下，结合因人因时因地制宜辨证施治和专病、专方、专药治疗，有很好的疗效，值得推广。 【关键词】咳嗽；变异；哮喘；论治；经验 【Abstract】 83 patients with cough variant asthma were analyzed and listed in differentiation, a conclusion come into that the treatment has good effects and was worthy of promotion when diseases were treated depend on different situations. 【Keywords】Cough; Variant; Asthma; Treating; Experience doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2014.13.047 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）又名喉源性咳嗽，因无明显喘息又称为隐匿性哮喘，中医无此病名，其来源于西医对该病的证断。洪广祥称为慢性干咳[1]，该病是以咳嗽为主，长期反复发作的干咳、呛咳、痉咳或咽喉发痒咳嗽为主要症状，可由运动、吸入冷空气或异味气体刺激而诱发或加重，部分患者可继发于病毒或支原体感染后，感染控制后咳嗽症状不缓解，常伴有气道反应性增高。近年来随着环境和食谱的变化，食品的污染，此类咳嗽疾病在逐年增多。大多经抗生素治疗而无效，抗过敏解痉治疗有效但不持久，笔者在临床上十三年的中医诊疗中，积累了一定的经验，现整理如下。 1 病因病机探讨 1.1 外邪侵袭为外因，正气虚损为内因。 “邪之所凑，其气必虚”。正虚包括气、血、阴、阳的虚损，正虚易引起外邪侵袭；外邪有风寒、风热、风燥；正虚有肺脾气虚，阳虚气弱；阴虚肺燥，气阴两虚，更有痰湿体质，瘀血体质，慢性咽喉炎，过敏性体质，过敏性鼻炎，阳热体质等，结合四季五运六气，春季初之气厥阴风木主气当令，风为百病之长，多兼夹他邪伤人，风夹寒邪外侵，脾肺气虚和阳气虚弱（虚寒体质）患者感之易形成风寒咳嗽或阳虚寒盛咳嗽，阳热体质易形成风热咳嗽或外寒内热咳嗽，中后期形成痰热或肺热咳嗽；夏季少阳相火司令，暑热炽盛损伤元气素虚之人，阴虚阳盛体质感受暑热之邪，易成风热咳嗽、暑热伤气咳嗽、痰热咳嗽；长夏太阴湿土主令，暑热未退暑热夹湿伤人，形成湿热咳嗽；秋季阳明燥金主气，感受燥热之邪，则形成燥热咳嗽，日久不愈易形成阴虚肺燥咳嗽，感受凉燥则形成凉燥咳嗽；冬季太阳寒水主令，寒夹风邪伤人则形成风寒咳嗽或气阴两虚咳嗽，虚寒性体质易形成阳虚寒盛咳嗽；外寒内饮咳嗽、痰湿咳嗽、肺脾气虚咳嗽、气阴两虚咳嗽。以上诸证型咳嗽，随着体质差异和主客气的变易而变异，可互相兼夹和转化。西医经抗菌、抗支原体对症治疗后，咯痰、胸痛、身痛、头痛、周身不舒等症可缓解，只是干咳无痰或少痰、咯痰黏稠不爽，咳嗽呈刺激性呛咳、痉咳；或喉痒咳嗽不痒不咳。拍胸片化验无异常，常因吸入冷空气、异味气体、运动诱发或加重。笔者将83例这类咳嗽按证型统计分为两类：一类是刺激性的痉咳、呛咳，有27例，一类是气管咽喉发痒咳嗽，即喉痒则咳嗽，或吸入冷空气、刺激性气体而加重，小儿因运动引发喉痒咳嗽，有56例。1.2 外感失治，邪（风气燥淤）郁于肺，肺气失宣，肺管不利，气道挛急[2]。 1.3 先天禀赋不足，宿痰伏于肺，遇风寒外邪、过敏原、七情过激、劳累过度而诱发，使痰浊外邪搏击于气道，气机不畅肺失肃降而咳嗽胸闷，多与先天禀赋不足肾气亏损、后天调养不当密切相关，笔者诊治的小儿患者多为虚寒性体质，每年多次感冒后以咳嗽为主证，持续时间长至10余天，甚则延至2月余、半年不愈。 1.4 感冒过后用辛凉药物（西药抗生素，解热镇痛药）多服用无效，抗生素阴冷寒凉郁遏正气，解热镇痛发汗过多，耗伤阳气，致营卫不和、阴阳失调、三焦气机不畅，正气不能托邪外出，肺气失宣，咳嗽经久不愈或反复发作。 1.5 屡感风寒，未及时疏散，寒邪深入肺脏，经常饮食生冷伤及胃阳肺气，即内经“形寒饮冷则伤肺，肺伤则咳喘”，津液不得敷布宣发凝聚为寒痰，肺气闭阻而咳嗽不止。 1.6 平素脾肺气虚，聚湿生痰，上储于肺，肺失宣降，痰阻气滞为咳嗽，经久不愈、倦怠乏力气短。 1.7 宿日肺气虚弱，中气不足，无力宣发通调津液，停滞于肺而成痰饮，居背光向阴之处即恶寒，气虚无力，胸闷气短不足以息，以长深吸气为舒，声低气怯，语声低微，气虚卫表不固，易感外邪致咳嗽，卫气虚不能护表固卫则多汗，出汗之后则怕冷恶寒，气阴两虚体质，不耐寒热易感受风寒而微热恶寒，受风热燥邪则低热出汗，津液亏乏肺阴虚濡润失职，出现口干咽燥、干咳少痰或无痰，风盛则燥，燥盛则干而喉痒咳嗽。

咳嗽变异性哮喘诊断要点

【关键词】咳嗽变异性哮喘;诊断;咳嗽 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。据资料显示CVA 近年发病率明显增高，可占门诊慢性咳嗽的30%左右[1]。但因其临床特点缺乏特异性，极易误诊、漏诊，为帮助临床医师对其早期准确诊断，现将该疾病的诊断要点总结如下。 1 诊断标准 目前国内公认的诊断标准：(1)咳嗽持续或反复发作>1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作;(2)症状多发生于凌晨、夜间或就寝时;(3)季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性(AHR)症状;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;(5)经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，而抗过敏机制气管扩张剂有效;(6)伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史、既往有过敏性鼻炎或过敏性气管炎史、外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中发现大量的EOS 、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史[2]。 2 临床特点 CVA好发于春秋季节，发病年龄相对较轻，表现为顽固性咳嗽，以清晨和夜间为重，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发，无痰或少痰，不伴喘息，肺部听诊无哮鸣音。可有过敏家族史或其他部位过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、皮肤过敏等。对一般的止咳药及抗生素治疗无效，对糖皮质激素和支气管扩张剂疗效好。 3 辅助检查 3.1 血常规 发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。 3.2 影像学 多无异常，CT有助于排除早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 3.3 肺功能和气道反应性测定 是诊断CVA和判断疗效的重要指标。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR 这一特点，对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积(FEV1)>70%者，行支气管激发试验，FEV1<70%者，行支气管舒张试验，余红缨等[3]比较了支气管激发试验和舒张试验在CVA中的应用，认为对FEV1>70%的患者采用支气管舒张试验，其肺功能很难进一步改善，容易造成误诊漏诊，建议对肺功能较好的患者首选支气管激发试验。但对老年患者，因合并症多，支气管激发试验危险性增加，可以将支气管舒张试验作为诊断哮喘的重要依据。另外，利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速(PEF)，是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，操作方便，价格便宜，阳性判断标准是日内(或2周)变异率≥20%，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。

咳嗽变异性哮喘的几个问题

咳嗽变异性哮喘的几个问题 刘春涛四川大学华西医院（四川成都 610041） 咳嗽是呼吸专科门诊最常见的症状之一，其中大部分又是所谓不明原因的慢性咳嗽（unexplai ned chronic cough），即常规影像学检查未发现明确病变者。在此类慢性咳嗽当中，咳嗽变异性哮喘（Cough-variant asthma，CV A）是一重要病因，早年Irwin报道，慢性咳嗽的病因包括哮喘和气道高反应（33％）、鼻后滴流（28％）、慢性支气管炎（12％）、症状性胃食道返流（10％）、病毒感染后咳嗽（25％）、其他因素包括ACE抑制剂性咳嗽、精神性咳嗽（10％）以及多因素所致的咳嗽（约占20％）[1]。在我国尚缺乏CV A发病率的大样本流行病学资料，最近上海同济医院进行了一项调查，在呼吸专科门诊287例由于慢性咳嗽就诊的患者当中，无论是老年人还是中青年，VCA 均是主要的病因（老年人34.6％，中青年41.5%），其次为UACS（(19.3％和23.5%)、ACE相关性咳嗽（16.3％和1.7%,）、GERD（10.6％和3.7%）[2]。由于呼吸科医生以至普通内科医生逐渐熟悉了解这一疾病，在门诊病人当中CV A的比重越来越大，粗略估计CV A大约占不明原因慢性咳嗽病例1/3左右，占哮喘病例1/3左右。另一方面，尽管许多临床医生知晓CV A，但涉及其诊治仍存在不少的问题。 一、什么是CV A？ CV A是一种非典型哮喘，所谓非典型，就是缺少哮喘所特有的喘息症状。早期关于CV A的定义是：CV A是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘，主要表现为咳嗽持续或反复发作超过一个月，多为夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，使用支气管舒张剂可缓解咳嗽，往往有个人或家族过敏史。而2006年GINA对CV A的定义是：CV A以慢性咳嗽为主要的甚至是唯一的症状，在儿童尤其常见，多发生于夜间[3]。 二、CV A为什么和和典型哮喘的临床表现不同? CV A既然属于哮喘，因此也具有哮喘的一些基本特征，如存在嗜酸粒细胞性气道炎症和气道高反应性，甚至也存在气道重构；存在一定的遗传倾向和特应质（atopy）；临床表现具有慢性持续性和发作性的特点，常在夜间或清晨出现或加重；存在一系列诱因或激发因子如化学刺激物、冷空气、运动等。但CV A一般不出现喘息症状，胸闷气紧不明显，亦无明显的通气功能障碍。其原因尚未完全阐明，可能的机制包括：（1）炎症的部位不同：有研究表明CV A的气道炎症主要位于中央气道，而普通哮喘气道炎症既累及中央气道也累及周围气道。中央气道咳嗽受体丰富，但气流受限不明显，故主要表现为咳嗽[4]。（2）炎症的程度不同：多项研究表明CV A患者气道炎症反应与典型哮喘类似，但程度较轻，如诱导痰嗜酸粒细胞及其阳离子蛋白水平较低，但也有研究发现二者并无差异[5]。（3）阈值不同：CV A患者可能对咳嗽的敏感性较低，而诱发平滑肌收缩痉挛的阈值较高。如有报道CV A患者对高浓度的支气管收缩剂的反应性降低，或在吸入乙酰甲胆碱浓度增加时气道阻力上升的速度低于典型哮喘患者[6]。 三、CV A和典型哮喘有什么关系？ CV A究竟是哮喘的一个特定的类型还只是哮喘的一个阶段尚无定论。有资料表明CV A可能是哮喘的前驱阶段，大约有30％的CV A最终出现喘息，成为典型的哮喘。如Matsumoto对47例CV A随访4年，发现有13例发展为典型哮喘[7]。.哪些因素会导致CV A发展为典型哮喘尚不完全清楚，一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长，CVA发展为典型哮喘的可能性就越大[8]，其中气道高反应性是最重要的预测因子[9]，但也有研究提出乙酰甲胆碱吸入后的最大收缩反应而非气道高反应是更重要的预测因子[10]。一项研究表明，与C V A相比较，典型哮喘患者总IgE水平很高，对动物皮毛、尘螨和霉菌的反应更强。74例CV A随访2年，有6例出现喘息，与未出现喘息的患者相比，这些患者同样表现出对上述变应原更高的反应性。

咳嗽变异性哮喘的现代诊治

咳嗽变异性哮喘的现代诊治 咳嗽变异性哮喘又名咳嗽型哮喘，隐慝性哮喘或过敏性咳嗽，是哮喘的一种特殊类型。 1975年由Gluser首先报道 Mcfadden和Corrao等也陆续报道了此类患者 1991年Connell等提出咳嗽型哮喘的名称 一、CV A的发病机理 与典型哮喘的发病机理相同 ——持续气道炎症与扎道高反应性 CV A支气管上皮因慢性炎症而受损，暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽。 Koh等的研究 CV A患儿在进行气管激发试验时吸入乙酰甲胆碱后比典型哮喘患儿较晚出现喘息，不是由于气道反应性的程度不同，而是由于产生喘息时气道狭窄的程度不同。CV A病人因气道狭窄阻塞的程度，未达引起喘息的水平，因而没有喘息的症状。 辛建保等研究 CV A患者在进行支气管激发试验时深入组织胺后比典型哮喘患者较易出现喘息，提出CV A与典型哮喘患者尽管均有气道高反应性，但CV A组显示出较高的致喘阈值，提示二者的气道高反应有一定的差异。

Hannway,Koning等报道 75%-80%的儿童CV A患者在以后的数月至8年间出现了喘息症状，估认为CV A为典型哮喘的前期，因此对CV A早期诊治具有明显的临床意义，反之部门患者将最终发展为典型的哮喘。 二、临床表现 诱因 咳嗽多以清晨及晚间为重，以干咳为主。 咳嗽可一年四季反复发作（40%），也可能有季节性，如春季及夏季咳嗽较重，往往持续时间较长，从几周到数年不等。 约有40%的人有家族或个人过敏史，既往没有哮喘史，皮肤过敏原试验可能阳性。 经多种抗生素及止咳药治疗无明显疗效。 肺部听诊 胸部X线检查往往正常 肺功能 支气管激发试验是确认气道高反应性的有效指标。 支气管泡灌洗液（BALF）提示气道高反应性严重程度与道炎症细胞的数量和功能活化状态有关。 无创性气道炎症的检测。 慢性阻塞性肺病（COPD）和CVA COPD患者缓解期流速一容量曲线（MEFV）的异常显示广泛，多数不可逆的气道阻塞。

咳嗽变异性哮喘病历

咳嗽变异性哮喘病历 患儿XX，7岁，男童，因“反复咳嗽1+月”入院。 1.患儿系学龄期儿童； 2.起病急，病程短； 3.主要表现：患儿于入院前1+月因受凉后出现咳嗽，呈反复持续性咳嗽，痰不易咳出，夜间和（或）清晨发作或加剧，无腹痛、腹泻，无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。在外口服抗生素治疗后无效，遂来我院门诊就诊，门诊以“咳嗽变异性哮喘”收入住院治疗。患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。 4.入院查体：T36.8℃，P97次/分，R24次/分，W 22kg。急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。头形正常，唇红，咽充血，双扁桃体无肿大，颈软。胸廓对称，发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次/分。脊柱及四肢无畸形，活动可。神经系统检查未见明显异常。 5.辅助检查：支气管激发试验或运动激发试验阳性。支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟，FEV1增加≥12%。 初步诊断及依据：咳嗽变异性哮喘依据：（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主。（2）临床上无感染

征象，或经较长时间抗生素治疗无效。（3）抗哮喘药物诊断治疗有效。（4）排除其他病因引起的咳嗽。（5）支气管激发试验阳性（或）PEF 每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。（6）个人或一级、二级亲属有特应性病史，或变应原测试阳性。以上1～4项为诊断的基本条件。 鉴别诊断及依据：急性支气管炎依据：抗生素治疗有效。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，