财政部三明医改调研
财政部三明医改调研：三医联动共赢仍存孤岛隐忧2014年3月，健康界曾刊登《如何理顺院长医生激励机制？透视三明医改》一文，梳理了福建省三明医改模式。近日，财政部官方网站刊登了社会保障司对三明市医改的调研报告（以下简称“报告”）。
报告认为，三明公立医院改革之所以能够取得“三方共赢”的效果，首先在于下决心推进体制机制综合改革。坚持了“医疗、医保、医药”三医联动，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方方面面。其次是敢于向改革要红利、突出关键环节。抓住了药品回扣这一关键问题，下决心斩断“以药养医”利益链，下决心保障医院和医务人员的合理待遇，这一“斩”一“保”，调动了各方面的积极性，并创造了改革红利。
报告也同时指出，由于部分改革措施是三明市“单兵突进”，省内国内其他地区还没有同步进行，导致三明市公立医院也面临陷入“改革孤岛”的压力。
福建省三明市既不是17个公立医院改革试点城市，也不是311个县级公立医院改革试点地区，但是该市自2012年2月自行在全市范围内推进公立医院改革，短短一年多时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多全省乃至全国的“率先”措施，引起了社会各界的关注，好评如潮。2013年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市公立医院改革情况进行了调研。
一、为什么改：被逼出来的改革
三明市位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，人口274万，所辖12个县（市、区）全部是原中央苏区，是一个以农业为主的山区市。经济发展相对滞后，财政比较困难，
2012年全市财政总收入121亿元，其中地方财政收入77.4亿元，在全省市级财力排名靠后，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县。近年来，这个曾经的老工业基地由于退休人员多（抚养比2012年达1：1.9，远高于全国1：3的平均水平）、企业效益差，职工医保基金面临越来越大的压力，2009年以来开始收不抵支，2011年基金缺口高达7552.59万元，欠付全市22家公立医院医药费累计达1748.64万元。迫于这一严峻形势，加之近年来三明市医疗系统陆续发生多起药品腐败案件，三明市委、市政府从2012年2月开始在全市22家公立医院全面推进综合改革。
二、怎么改：“医疗、医保、医药”三医联动
三明市委、市政府建立起“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的工作机制，提出了坚持“三个依靠”、促进“三个回归”的改革原则。“三个依靠”即：公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”即：公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。一年多时间里，三明市先后印发了4个市委市政府会议纪要，32个文件，其中以市政府或市政府办公室名义印发的13个，在公立医院收入分配机制、补偿机制、药品招标采购、医院管理、绩效考核以及医疗资源布局等方面打出一套“医疗、医保、医药”三医联动的组合拳，其中“十一项”措施创造了全省乃至全国的“率先”。如在全国率先推行医院院长年薪制和医师技师年薪制；率先在全国实施重点药品监控，遏制药品浪费；率先试行由医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品；率先整合医保基金管理机构，率先实行新农合全市统筹等等。
（一）多措并举，增强医疗体系的内生动力
一是完善补偿机制，实行药品零差率销售。三明市按照“建设靠政府、运行靠服务”的思路，明确了公立医院“三个依靠”的补偿原则，即公立医疗机构硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。在全省范围内率先在全市22家公立医院全面取消药品加成，医院因此减少的收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格由医保付费补偿、加强医院内部管理消化、加大财政投入等措施进行补偿。其中调整了80项医疗收费价格补偿87%左右，通过医院加强精细化管理降低服务成本自行消化3%左右，通过加大财政投入补偿10%，但其增加的财政投入并不与取消药品加成减少的收入直接挂钩，而是用于加大公立医院硬件投入，落实政府关于公立医疗机构基本建设和大型设备购置等投入责任。2012年三明市各级财政共计安排22家公立医院发展建设资金9852万元，比上年增加5525万元，增长127.7%。
二是调动医务人员积极性，深化收入分配制度改革。率先在全市22家公立医院实行院长年薪制，年薪水平30万元，由财政全额负担，强化院长代表政府履行医院管理责任。率先对全市22家公立医院在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，住院医师年薪最高7万元，主治医师年薪最高12万元，副主任医师年薪最高18万元，主任医师年薪最高25万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定。医技人员年薪所需资金由医院负担，使医务人员收入走向阳光化、合法化。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，科室业务收入不得列入绩效年薪考评内容。同时，为了防止医院滥发薪酬，盲目追求高收入，三明市对公立医院工资予以控制总额。核定工资总额与医院的业务量挂钩，体现绩效；另一方面，与院长的考核结果挂钩，使院长一人的考核责任变成全院员工的共同责任，促使全体员工都主动关心、自觉参与到医院管理上来。
三是率先开展绩效考核，强化医院管理。为有效评价院长工作，三明市在全省率先建立了公立医院考核评价体系，制定了5大类34项的考评指标，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。医院内部也制定了量化考核指标，对医务人员进行考核并与其薪酬挂钩。
此外，三明市积极推进社会资本办医，与福建中医药大学建立战略伙伴关系，批准了闽中眼科医院、大田东南医院、尤溪手外科医院等15家民营专科医院项目。明确要求各家公立医院开设便民门诊。为鼓励患者使用中药和实行中医治疗，率先对所有医保对象使用目录内的中药费用（不含中成药）实行全额报销。针对中医特长专门设立单病种付费政策，引导患者、激励医院多采取中医治疗，促进中医药发展。
（二）外加推力，深化医保体系改革
一是率先统一医保基金管理机构。结合2013年国务院医改工作安排关于“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责”的要求，三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”，由中心统一与医院结算，由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。各县（市、区）相应成立分支机构，中心隶属于市政府，暂由财政代管（主要考虑国家层面尚未整合管理职责）。
二是率先实行三类医保基金全市统筹。三明市自2013年起对职工医保、城镇居民医保和新农合基金实行全市统筹，各类基金自求平衡。这样，不仅可以发挥大数效应，提高基金抗风险能力，更重要的是，基金全市统筹便于统一三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。
三是提高医保保障水平。三明市提高医保补偿标准，统一城乡居民报销政策，基本保险最高支付限额统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗救助，最高可补偿33万元，因病返贫问题初步得到解决；同时实行城镇居民医保、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。2012年三明市新农合住院人次数24.35万人次，人均住院费用增长率从2011年的21%下降到2012年的3.52%，政策范围内报销比例从2011年的48.82%提高到2012年62.09%，人均报销费用从2011年的1411元提高到2012年的1758元。
四是实行门诊统筹报销制度。从2012年起，三明市实施医疗保险普通门诊统筹制度，通过门诊费用报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”现象，降低住院率。三明市2012年入院人次数比2011年下降3.05%（福建省平均增长11.86%），出院人次数下降3.26%（福建省平均增长11.97%），医疗机构病床使用率下降2.04%（全省平均增长2.14%）。
五是医保报销向基层倾斜。按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，三明市从医保报销政策上积极引导群众合理就医。如参加新农合人员住院，在一级医院最高报销比例可达95%，二级医院最高报销比例85%，三级医院最高报销比例70%。到同一家医院就诊，找职称高的医生就诊，自付费用相应高。如住院医师门诊诊察费每人次10元，基
金报销8元，自费2元；主任医师门诊诊察费每人次25元，基金报销8元，自费17元，自费额是前者的8.5倍。
六是推进单病种付费改革。从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费，既控制医疗费用不合理增长，又推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移。
（三）加强药品采购和使用管理，降低虚高药价
一是率先规范药品和耗材采购机制，降低采购价格。三明市认为，目前药品价格虚高的主要原因是流通环节过多和回扣问题严重，有人总结“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；管用的廉价药病人用不到，医生开啥药关键看钞票”。实行药品零差率销售并不能有效解决药品价格虚高和医生收回扣的利益驱动开“大处方”、“高价药”的问题。为此，在取消药品加成的同时，三明市积极改革规范药品和耗材采购机制，按照“为用而购、去除灰色、价格真实”的原则，严格实行“一品两规”（一种药品只能有两个规格）、“两票制”（药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院）和“药品采购院长负责制”（院长负责对采购药品的质量和价格把关）。根据各家医院上报所需药品品种的通用名确定统一的药品采购目录，个别病种需用药超出采购目录的（共1565个品种），实行备案采购。同时实行药品价格动态调节机制，随市场行情变化，如有价格更合理的企业，将适时对供货企业进行调整。允许医疗机构自行采购低于统一采购价格10%的药品。通过以上措施，挤压了以往药品和耗材流通环节长产生的价格水分，促进了药品价格回归合理，从源头上治理药品“回扣”等问题。
二是率先实施重点药品监控机制，遏制商业贿赂。三明市在省统一采购药品目录中选取129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），建立全市重点跟踪监控品规（厂家）目录，并建立企业黑名单制度，对发现有回扣行为的药品生产企业以及承担配送任务的经营企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消该生产企业在三明市公立医疗机构的供货资格，所有医保定点医疗机构在1-3年内停止从该经营企业进货，从源头上遏制药品生产企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。
三是规范医疗行为，抑制过度医疗。一方面严格控制“大处方”，严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用，分别对各医院门诊人次费用和住院次均费用进行控制。严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。另一方面，严格控制大检查，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。建立医务人员安全预防制度，对接受行贿（回扣）的医务人员，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款，对涉及违规费用不予结算；对医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，除上述措施外，还取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。
三、改革成效：三方共赢，好评如潮
通过一年多的努力，22家公立医院运行数据表明，三明市公立医院改革初步取得“三方共赢”的成效。
一是老百姓满意：老百姓得到实惠，医药费用下降。三明市人均出院费用由2011年的4938.51元下降到2013年10月的4752.20元；人均门诊费用2011年为123.86元，2013
年10月为125.99元，基本持平。
二是医疗机构满意：医疗机构收入不降反升，结构不断优化。2012年22家公立医院收入比2011年增加2.24亿元，增长22.16%。2013年1—10月份22家公立医院的实际收入100726.87万元，同期对比增加12626.20万元，增长12.54%。同时，医院收入的结构得到了很大的改善，医疗服务性收入（检查、化验、护理、诊察、手术治疗等收入）医疗服务性收入占比由2011年的43.11%提高到2013年10月的61.08%，药品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1-10月份药占比（药品收入占医疗收入的比重）28.79%，比全国平均水平44.28%低15.49个百分点。医务人员的收入也比改革前平均增加了30%-40%。
三是政府满意：医保基金扭亏为盈，可持续性增强。职工医保基金2012年当年收支结余2632万元，2013年1月~10月份收支结余12042.80万元，扭转了收不抵支的局面。医保基金负担减轻，可持续性增强。
问题：部分药商有意绕开三明市场
但是，由于部分改革措施是三明市“单兵突进”的，省内国内其他地区还没有同步进行，导致三明市公立医院也面临陷入“改革孤岛”的压力。一是面临部分药品无药可配的窘境。由于三明市规范了药品招标采购和医生用药，挤压了药商尤其是药品流通环节的利益，导致尽管其提高药品配送费用，但药商仍有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配的窘境。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。二是面临医生尤其是骨干医生人才流失的困扰。三
明市虽然实行了医生年薪制，提高了医生的收入，从目前看人才队伍相对稳定，但因其他地区对医生收受药品回扣的机制没有改革，医生仍可通过药品回扣获得的高收入，从长远看可能会导致部分骨干医生可能出于现实利益外流。此外，信息化建设滞后也影响医改进展和工作效率。三明市医疗卫生信息化建设相对滞后，目前对公立医院的管理和考核主要依靠行政命令和人工管理的办法，难以做到过程监控、实时监控，很难防止个别医院为了完成考核目标而弄虚作假。从建立长效监管机制角度，迫切需要加快建设医药卫生信息化建设，提升管理水平和工作效率。
四、有关建议：三明模式值得总结推广
三明公立医院改革之所以能够取得“三方共赢”的效果，首先在于下决心推进体制机制综合改革。坚持了“医疗、医保、医药”三医联动，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方方面面。其次是敢于向改革要红利、突出关键环节。抓住了药品回扣这一关键问题，下决心斩断“以药养医”利益链，下决心保障医院和医务人员的合理待遇，这一“斩”一“保”，调动了各方面的积极性，并创造了改革红利。再次在于其强有力的组织领导和凝聚共识、敢于创新的改革团队。三明市主管领导和相关部门人员一提到改革都如数家珍、滔滔不绝，改革政策文件、数据报表等资料翔实完整，上上下下在改革上下足了功夫、做足了功课、算足了细账、抓足了落实。根据十八届三中全会关于公立医院改革的有关要求并基于三明市公立医院改革的调研和思考，我们提出如下建议。
（一）将三明市纳入国家层面的试点范围，尽快推广三明改革经验。目前在部分地区进行的公立医院改革，大都仅限于取消药品加成收入的单项改革，与三明市的综合改革相比，远没有“伤筋动骨”，有违公立医院改革的初衷。因此，建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验。
（二）进一步完善中央层面推进公立医院改革的政策措施，下决心推进体制机制改革，向改革要红利。尽管三明市公立医院综合改革时间不长，相关措施还需要进一步完善，但改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的。因此，应将三明市“三个回归”、“三个依靠”、“三医联动”改革以及其他地区改革的成功经验总结提炼，形成中央层面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤岛”。在第二批县级公立医院改革时予以借鉴推广，使公立医院改革真正收到“三方共赢”的效果。
（三）加大改革支持力度。对三明市等自行开展试点并全面推进体制机制综合改革、主动改革创新的“样板”地区，国务院医改办以及相关省份，要从政策、资金、试点进度以及信息系统建设等方面予以鼓励和支持。(来源：中经网)