消化道穿孔CT表现

创作编号：

GB8878185555334563BT9125XW

创作者：凤呜大王*

消化道穿孔CT表现

消化道穿孔是临床常见的急腹症，采用CT检查可以更好地进行诊断。

常见病因：1.消化道溃疡；2、憩室穿孔；3、创伤包括刀伤、外伤、医源性损伤如结肠镜检查的并发症和手术损伤；4、感染性肠道疾病如溃疡性结肠炎中毒性巨结肠破裂、Crohn病；5、肿瘤坏死等。

胃十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史和近期加重病史，典型表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或心窝部，转为全腹，仍以穿孔部位为重，可伴有恶心、呕吐、四肢冰凉、脉搏快、呼吸浅及感染性休克症状。体征多有急性痛苦面容，仰卧拒按，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音麻痹性减弱或消失。

游离气腹是消化道穿孔定性诊断的直接征象，消化道穿孔的诊断首选为腹部立位平片，见膈下游离气体即可考虑为消化道穿孔。部分患者未见有膈下游离气体，主要因为：①消化道后壁穿孔时气体进入小网膜不易观察。②游离气体量少于10ml。③部分患者不能配合行腹部平片检查。

CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高，还可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象，腹部CT的平扫中当脂肪与气体难以区分时，可以通过增加窗宽适当降低窗位的方法进行区别，气腹检出率高达90%，能够发现X线不能发现的组织间游离气体。游离气体在腹腔内可以表现为单个或多个气泡，也可表现为新月型，半弧形或不规则形。

游离气体多位于肝周间隙和脏器的破口附近，消化道穿孔的CT表现要点有以下几点：①发生穿孔的部位图像不清晰，周围管壁不规则，周围和临近脂肪层模糊，可见有小气泡影；②腹腔和膈下可见有游离气体；③穿孔部位或周围可见密度不均匀的软组织块阴影，④漏出液对腹膜刺激，产生腹腔积液，使腹膜广泛或局部增厚，形成脓肿。

鉴别诊断：

气腹是诊断消化道穿孔的重要诊断征象，应需要和一些疾病相鉴别：

一、真性气腹

1. 人工气腹或人工气胸后。

2. 腹部手术后残留气体成人腹部手术后气腹一般持续7~14日，甚至达20余天。

3. 腹腔穿刺

有时可出现气体随穿刺针头潜入腹腔。

4. 气体通过输卵管进入

如输卵管通气、妇科检查及阴道冲洗时、呕吐及子宫输卵管破裂引起。

5. 产气性腹膜炎由产气细菌所致腹膜炎。

6. 肠气囊肿破裂

二、假性气腹

腹部CT对于一些腹部平片中类似膈下游离气体的鉴别诊断更有意义。

1. 膈下脓肿

在一侧膈下区，有时可现实长气液平面，误认为腹腔内游离气体。胆膈下脓肿局限于一侧，且患侧膈肌抬高、运动受限，有的伴有胸膜改变或肺底区肺炎、肺不张等病理变化。在变化体位时，该气液平面局限于一包裹的腔内，最主要结合临床症状，鉴别诊断不难。

2. 间位结肠和间位小肠

结肠肝曲或脾曲可上移介于肝膈或胃膈之间，也可有部分小肠肠曲上移于这些间隙之中。此系结肠或小肠的位置异常。结肠或小肠处于肝间位者，甚似气腹征象，造成误诊，在透亮区内可见有结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像，且由于肠管覆盖肝脏的缘故，肝上缘影像不如气腹那样清晰，便可区分气腹。

3. 膈肌发育异常

横隔个别肌束肥大，在正位X线片上表现为膈下密度不均匀，其低密度者可造成假性气腹征象。

4. 横隔下脂肪垫

肥胖者脂肪垫较厚，透视或腹平片上呈条状或带状透亮影。

创作编号：

GB8878185555334563BT9125XW

创作者：凤呜大王*

5. 肝脓肿

脓肿中出血气液平面征象后，X线检查可显示肝大，液平面位于肝内，以局限的包裹状态存在。

6. 肺气肿

弥漫性肺气肿或肺底部局限性肺气肿可投影于膈下区，与膈下游离气体相似。

创作编号：

GB8878185555334563BT9125XW

创作者：凤呜大王*

消化道穿孔诊疗指南-(3)

消化道溃疡穿孔诊疗指南 【概述】 胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 【临床表现】 溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。 1．初期 (1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。 (2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部放射。 (3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。约50％患者伴发恶心、呕吐。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。 (5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。 2．反应期 (1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。 (2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。 3．腹膜炎期 (1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。 (2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。 (3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。 (4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。 【诊断要点】 1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。 2．X线检查约75%～80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。 3．对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注人空气150～300ml，作站立X线透视或摄片检查。 4．此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。 5．白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。 【治疗方案及原则】 1 / 2

消化道穿孔临床路径

消化道穿孔临床路径 (2018年版) 一、消化道临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为消化道穿孔【ICD-10:K27、503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10:K25、501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10:K26、501】、上消化道穿孔【ICD-10:K27、101】。 行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(第7版,人民卫生出版社),《胃肠外科学》(人民卫生出版社)。 1、病史:突发剧烈腹痛。 2、体征:板状腹。 3、查体:腹部查体可见板状腹,触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张, 叩诊鼓音,听诊肠鸣音微弱或消失。 4、辅助检查:白细胞计数、血红蛋白与红细胞比容都可增高,尿比重增高,血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(第7版,人民卫生出版社),《胃肠外科学》(人民卫生

出版社)。 经保守治疗无效拟行剖腹探查术。 (四)标准住院日为9-20天。 (五)进入路径标准。 1、第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10:K27、503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10:K25、501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10:K26、501】、上消化道穿孔【ICD-10:K27、101】。 2、当患者合并其她疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备1-3天。 1、必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)腹部立位片; (4)心电图、胸部正位片。 2、其她根据病情可考虑选择:如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。 (七)选择用药。 1、按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2、根据患者病情,可考虑选择:

消化道穿孔临床路径

创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 消化道穿孔临床路径 （2018年版） 一、消化道临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10： K27.101】。 行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。 1.病史：突发剧烈腹痛。 2.体征：板状腹。 3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反

跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。 4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。 经保守治疗无效拟行剖腹探查术。 （四）标准住院日为9-20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10： K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；

下消化道出血临床路径

下消化道出血临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为下消化道出血（ICD-10:K92.207）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性； 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现； 3.排除上消化道出血。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。 （四）标准住院日为3–7日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K9 2.207，下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声。 （4）肛门和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃肠镜检查； （2）腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建 （3）肠系膜血管造影； （4）胶囊内镜或小肠镜。 （5）99m锝标记的红细胞扫描；

急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南

急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南 消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。 【临床表现】 l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。 3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。 4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。 【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。

【院前急救】 1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。 2．禁食及胃肠减压。 【急诊检查】 1．实验室检查血常规、肝功能。 2．立位腹平片检查。 3．腹部B超检查。 【诊断要点】 1．溃疡病的病史。 2．相应的临床表现。 3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。 4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。 5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。 【鉴别诊断】 1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。 2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。 【急诊治疗】

上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.有呕血和/或黑便。 2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.维持生命体征平稳，并输血。

2.应用各种止血药物、抑酸药物。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为3–4日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K9 2.204上消化道出血疾病编码。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查； （２）DIC相关检查； （３）超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。

上消化道穿孔的护理学查房

上消化道穿孔的护理查房 首先是病例介绍：患者男，孟锁银，83岁，因突发上腹部刀割样剧痛5小时，有恶心，无呕吐，急诊查血常规示WBC：3.2*10*9/L，腹部X线可见膈下有游离气体，门诊于2012.01.10.01：43分拟于上消化道穿孔收住入院，入院时精神萎，痛苦貌，腹壁紧张，有压痛，反跳痛，下腹部可见膀胱造瘘管一根带入，患者有膀胱造瘘手术史，入院T。38°c，P111次/分。BP183/87mmHg，入院后予常规检查，胃肠减压，嘱其禁食，02：50送入手术室行手术。于03：50在全麻下行胃肿瘤穿孔修补术，术后转入ICU监护治疗。于09;10转入病房，精神萎，胃肠减压在位畅，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘘管在位畅，入科后于吸氧3L/min，心电监测和抗炎，止血，补液治疗，抬高床头，并记录24小时尿量。嘱其禁食。01.14.拔除胃管，01.15停记24小时尿量，并嘱其进流质，01.16拔除腹腔引流管。经过一段治疗患者于01.21康复出院，并带膀胱造瘘管一根。消化道穿孔的定义： 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。 上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或

穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 4.其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现 上消化道穿孔的检查方法： 1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。 2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。 3.X线，B超，CT检查，确诊疾病。 消化道穿孔的病因有哪些：胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、

上消化道出血临床路径指南

河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南 编号： 疾病名称：急性上消化道出血 适用对象：急性上消化道出血 拟行：内科治疗 住院日期：年月日 出院日期：年月日 预期住院天数：_10_天/实际住院天数：__ 天 住院日期第一天第二天 日期 临床评估病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 首程及住院记录 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 归档各项检查结果 处置监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 三腔两囊胃管压迫止血 监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 检查血常规（急查） 血沉 尿常规 粪常规+潜血 输血前体检 电解质 生化多项 心电图（床旁） 血清C反应蛋白 鉴定血型 血凝四项 血常规 电解质 会诊患者门诊号: 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号：

药剂生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 20%脂肪乳液 25%葡萄糖 奥曲肽针 塑料三通 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 塑料三通 20%脂肪乳液 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 卫生材料 营养禁食禁食 排泄 活动卧床休息卧床休息医疗卫教 护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指 导；住院基础护理；用药指导、饮食指 导；心理护理；生活护理 病情观察；分级护理；用药指导；康复指导 变异□有□无□有□无护士签名 医生签字 费用合计

上消化道出血临床路径-消化内科

上消化道出血临床路径表单 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10日 p 日期住院第1天住院第2天 p 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检 查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病 情评估 □ 根据病情决定是否 输血 □ 签署输血、内镜和 抢救同意书 □ 仍有活动性出血， 无法控制者，须请相 关科室（外科、放射 科、ICU）会诊，必要 时转入其他流程 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是 否输血 □ 完成上级医师查 房记录等病历书写 □ 完成内镜检查， 必要时内镜下止血 □ 仍有活动性出 血，无法控制者，须 请相关科室（外科、 放射科、ICU）会 诊，必要时转入其他 流程 p 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视 患者情况而定） □ 静脉抑酸药 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入 量 □ 静脉输液（方案 视患者情况而定）

临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸部X线检查、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时）□ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 p 主要 护理 □ 介绍病房环境、设 施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（消化道出 血和胃镜检查的知 识）

消化道穿孔诊疗指引

精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南 【概述】 胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，，其后L)L(游离穿孑可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者可发生于任何年龄。症，多发生于冬春两季，岁。该病发病急，变化快，4633岁，后者平均年龄3～10倍，前者平均年龄高若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。【临床表现】 溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。 1．初期 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始(1) 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部放射。 疼痛常向右肩部放射。疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，(3)胃穿孔时，50％患者伴发恶心、呕吐。约腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体(4) 位。体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛(5)肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。明显，出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。．反应期2小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物5穿孔后l～(1)被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等(2) 急性腹膜刺激征象仍继续存在。．腹膜炎期3小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起～812 (1)在穿孔的腹膜炎相似。(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。 (3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及时者常因麻痹(4) 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。【诊断要点】 ．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体1 检有腹膜刺激征。的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，～80 %约X 线检查75%． 2 呈新月形透亮区。．对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后 3 线透视或摄片检查。，作站立X～注人空气150300ml 线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。．此外，4X 5．白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。 【治疗方案及原则】. 精品文档．溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟，尤其是超过1 24小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长。．病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切 2 观察。即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。．禁食、胃肠减压，半坐卧位。 3 ．输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调。 4 5．应用抗生素和抑酸剂。．手术治疗指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血6 小时后症状体征无好8～者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗6

ESD和EMR术临床路径(2016年版)

ESD/EMR术临床路径 （2016年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期胃癌拟行ESD/EMR术 （二）诊断依据。 根据《中华胃肠外科杂志》2012年10月第15期第10卷等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南 1.胃镜发现胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期癌病变。 2.病理证实。 3.必要时超声内镜明确病变侵润深度不超过SM1 （三）治疗方案的选择。 根据《中华胃肠外科杂志》2012年10月第15期第10卷等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期胃癌。 2.符合内镜下治疗适应征。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特

殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规，血型及Rh因子；（2）尿常规； （3）便常规+OB；（4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）； （6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据病情可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声内镜检查。 （3）腹部增强CT （4）动脉血气分析（既往有基础肺病的患者） （七）内镜下治疗为住院后第2～3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书、全麻同意书。 2.使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房；麻醉药品及麻醉操作费、监护费用另行收取。 3.按顺序进行常规胃镜检查。 4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。 5.切除标本送病理检查，报告包括切缘及浸润深度。

上消化道出血临床路径指南

河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南

住院日期日期第七天第八天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液静脉采血暖气、空调费血常规粪常规+隐血处置检查会诊生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无适当活动适当活动流质流质 住院日期日期第九天第十天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费归档各项检查结果监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费处置检查

会诊药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计备注：浓缩红细胞或血浆自费病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无出院指导□有□无适当活动适当活动流质

消化科疾病临床路径

消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；

上消化道穿孔资料

上消化道穿孔

上消化道穿孔 定义：消化道穿孔是由于不同诱因导致胃内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎称消化道穿孔。 消化道穿孔的诱因： 1.最常见的原因是消化性溃疡，是溃疡病患者最严重的并发症之一，病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性物质的增加会使胃部的溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔。 2.酗酒、进食刺激及粗糙性食物 3.情绪波动，过度劳累 4.服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等） 急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎（6～8小时后）。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部，胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯。十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见，但胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大。它起病急、病程重、变化快，常需要紧急处理，治疗不及时就可导致死亡。

症状： 1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 4.其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。 检查 1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。 2. 诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁或食物残渣的脓性液体，诊断结果较为明确。

消化道穿孔临床路径

消化道穿孔临床路径 （2018年版） 一、消化道临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：】、上消化道穿孔【ICD-10：】。 行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。 1.病史：突发剧烈腹痛。 2.体征：板状腹。 3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。 4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

经保守治疗无效拟行剖腹探查术。 （四）标准住院日为9-20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：】、上消化道穿孔 【ICD-10：】。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部立位片； （4）心电图、胸部正位片。 2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。 （七）选择用药。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.根据患者病情，可考虑选择：

上消化道出血临床路径-消化内科

上消化道出血临床路径表单 患者姓名：_性别：_年龄：_门诊号：—住院号：—住院日期：_年_月—日出院日期：_年_月一日标准住院日：7 - 10日 □询问病史及体格检□上级医师查房 查 □完成入院检查 □完成病历书写 □根据病情决定是 主 □安排入院常规检查否输血 要□上级医师查房及病□完成上级医师查情评估房记录等病历书写 p 诊 □根据病情决定是否□完成内镜检查，疗输血必要时内镜下止血 工□签署输血、内镜和□仍有活动性出 作 抢救冋意书血，无法控制者，须 □仍有活动性出血，无法 控制者，须请相关科室 （外科、放射科、ICU） 会诊，必要时转入其他流 程 请相关科室（外科、 放射科、ICU）会诊， 必要时转入其他流程 重 占 八、、 p 医 嘱 长 期 医 嘱 ：□内科护理常规□ 一级/特级护理 □病重/病危 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患 者情况而定）□静脉抑 酸药长期医嘱： □内科护理常规 □ 一级/特级护理 □病重 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视 患者情况而定） p 日期住院第1天住院第2天

临时医嘱：□ 静脉抑酸药 □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸部X 线检查、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时）临时医嘱：□ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □输血医嘱（必要时） □保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉 （必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中 心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时） 主要 □ 介绍病房环境、设□ 宣教（消化道出 p 施和设备血和胃镜检查的知 护理 □ 入院护理评估 识）

消化道穿孔病程

2020年03月20日23时37分首次病程记录 患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。 病例特点： 1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。 2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。 3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。 4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。 5. 入院时查体：体温3 6.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部详见专科检查。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。 6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。请结合临床。2、重度脂肪肝征象。3、肝多发钙化灶。4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。 初步诊断： 1.空腔脏器穿孔。诊断依据：1）因“突发上腹痛”入院。2）查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。3）腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。请结合临床。2、重度脂肪肝征象。3、肝多发钙化灶。4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。 2.腹膜炎。诊断依据：1）因“突发上腹痛”入院。2）查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。3）腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。请结合临床。2、重度脂肪肝征象。3、肝多发钙化灶。4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。 鉴别诊断：

最新急诊必备消化道穿孔的诊治思维(六)

急性消化道穿孔 消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。 【临床表现】 l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。 2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。 3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。 【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。 【院前急救】 1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。 2．禁食及胃肠减压。 【急诊检查】 1．实验室检查血常规、肝功能。 2．立位腹平片检查。 3．腹部B超检查。 【诊断要点】 1．溃疡病的病史。 2．相应的临床表现。 3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。 4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。 5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。 【鉴别诊断】 1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。 2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。 【急诊治疗】 1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调，在禁食期间，需每日输液，补充正常需要量及额外丢失量，补充热量和电解质。 2．应用抗生素溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔，存在腹腔感染，以大肠杆菌常见，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之，厌氧菌也很多见。抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢

消化道穿孔

辅助检查 X线片及腹部透视见膈下游离气体。 腹腔穿刺抽得黄色混浊液。 血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

https://www.wendangku.net/doc/da10683061.html,/view/b8694718964bcf84b9d57b20.html 胃、十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全程黏膜缺损，称之为胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一。溃疡穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、突破浆膜的结果。急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯侧，急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧(https://www.wendangku.net/doc/da10683061.html,/)。溃疡穿孔直径一般在0.5cm左右，其中胃溃疡穿孔较十二指肠溃疡穿孔直径略大。 一护理评估 1.健康史病人多有长期溃疡病史和近期加重病史。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。评估病人的一般情况，如体位、腹痛、腹部体征等。 2.临床表现典型的溃疡穿孔表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛从上腹部开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下至右下腹，引起右下腹疼痛(医药学/医学论文https://www.wendangku.net/doc/da10683061.html,/)。由于腹痛十分强烈，难以忍受，病人常出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状。与原来胃痛的性质和程度不一样，病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的明确时间，伴随腹痛，常有恶心、呕吐。数小时后，由于腹膜大量渗出液将消化液稀释，腹痛可以减轻。如病人未得到及时治疗，病情加重，病人可出现全身感染中毒症状。 查体可见病人为急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛和反跳痛、腹肌紧张，可呈“木板样”强直，上述体征仍以上腹部最明显。约有75％的病人可出现肝浊音界缩小或消失。 3.辅助检查 X线检查发现，约有80％的病人可在膈下见到半月形的膈下游离气体影。根据过去的溃疡病史和这次发作经过(突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征)，特别是肝浊音界缩小或消失以及X线检查有游离气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。 4.治疗原则接近一半病人的溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合，非手术治疗期间必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化，如治疗6～8个月后病情无好转甚至加重，应及时中转手术治疗。 5.心理社会因素消化性溃疡好发于青壮年，病程长，常反复发作，经久不愈，可直接影响病人的学习和工作，因而病人往往产生焦虑、急躁情绪。年龄大、病程长的病人往往惧怕癌变，产生恐惧、担忧心理，急性严重并发症病人也会由于发病突然、病情危重需紧急手术而产生焦虑、恐惧心理。此外，长期的慢性病程还会影响病人的家庭生活及经济状况。 二护理措施 1.一般护理 (1)禁食、持续胃肠减压：目的在于减少胃肠内容物继续外漏，有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。 (2)维持水、电解质和酸碱平衡：建立静脉通道，按医嘱准确、匀速输入林格液、血浆等液体。 (3)疼痛护理：采取宽慰病人、分散患者注意力、保持舒适体位、促进有效通气等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈且诊断明确者，可适量使用镇静镇痛药物。 (4)病情观察：严密观察病人的症状和腹部体征的变化，每15～30分钟测量生命体征一次，注意观察病人腹痛范围是否加大等。 如保守治疗病人病情无好转甚至加重，要及时报告医生，做好急诊手术准备。 2.心理护理向病人说明本病的发病规律、诱因及治疗效果，指导病人保持乐观的情绪