输尿管解剖概要

输尿管解剖概要

*导读：右输尿管前面有十二指肠降部、胰头、右结肠、肠

系膜上及回肠血管以及回肠末端跨过，当近小骨盆时，在乙状结肠间窝处，此标志对于输尿管的定位有所帮助。……

熟悉输尿管的解剖，即它的走行与周围器官的关系、血液供应以及先天性异常如双输尿管等，对手术时如何避免其损伤是重要的。输尿管起自肾盂而终于膀吮，成年人全长25—30cm，通常将其

分为腹部和盆部两段，两者以骨盆上口为界。腹部输尿管又以精索(或卵巢)血管相交处分〕个腰段和盆段。腹部输尿管位于腹膜后脂肪中，在运动时与后腹膜相粘着相连。

腹部输尿管不论左右，其后面、内侧及外侧的解剖关系皆相似，从肾盂开始向下、向内紧贴绘大肌表面内侧下行。其内侧为脊柱、腹主动脉与下腔静脉，外侧为侧腹壁;然后沿腰大肌内侧缘近中

线走向盆腔。输尿管前面的解剖关系则有所不同。右输尿管前面有十二指肠降部、胰头、右结肠、肠系膜上及回肠血管以及回肠末端跨过，当近小骨盆时，在乙状结肠间窝处，此标志对于输尿管的定位有所帮助。盆部输尿管长14----16cm，为输尿管全长

的一半，而且走行方向改变较多与周围的毗邻关系复杂，为输尿管手术损伤最多的部位。该段输尿管从骨盆上口开始，逐步由原来接近中线的位置转向后外，在能骸关节的前内侧跨过闭孔血管、神经而达坐骨棘。两输尿管在能骼关节处最为接近，相距约5cm

向下沿骨盆壁走行，达两侧坐骨棘水平后又相距最远。从坐骨棘开始，输尿管又从后外方转向前内方而达膀就。这段输尿管男女之间区别很大。男性盆段输尿管抵达坐骨棘后，开始走向前内，下沿直肠的前侧壁与膀眈后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，在输尿管的外后方，斜行穿入膀豚女性输尿管紧靠卵巢动、静脉内侧，沿盆壁向前内下走行达卵巢窝后缘，后经子宫动脉、膀跳动脉走向前内，沿阔韧带基底至子宫颈两侧结统组织中，在子宫颈侧方1.5--2.0cm处从子宫动脉下方与之交叉，左侧因直肠推挤，输尿管更靠近子宫颈，并为子宫阴道静脉从所围绕。在子宫颈口下方，由阴道后穹窿处绕子宫颈至前穹窿处到达膀眈底穿入膀眈。由于上述解剖关系，当行卵巢、子宫手术，处理骨盆漏斗韧带、高位切断卵巢血管财，如不谨慎即可误伤输尿管。特别是输尿管与子宫颈非常靠近，又为子宫阴道静脉丛所包绕，分离时不慎出血，在忙乱中很易导致输尿管损伤。

另外，输尿管的血液供应情况也与输尿管的损伤有关。输尿管的血液供应是多源分段性的，按输尿管的同部位，其血液来源也不同。上1/3段输尿管主要由肾上腺动脉、肾动脉、肾下极动脉的分支供应;中1/3段输尿管主要由腹主动脉、卵巢(或精索)动脉。肠系膜上动脉、腰动脉、鸡目动脉、滚内动脉及肠系膜下动脉的分支供应。这些分段的血管分支，皆有上行支和下行支走行于输尿管的外膜层，并相互吻合组成丰富的弓形血管网，使整个输尿管以这一方式得到充足的血液供应，所以输尿管壁一般不会因阻

断某分支供应的血管而引起坏死。反之，因输尿管的血管经由外膜层分支到平滑肌层内，并在粘膜层的基底部形成毛细血管网，若手术中将输尿管的外膜剥离的过光、过长，也可导致输尿管的血液供应不足，而引起手术后管壁坏死或瘦管形成。

腹股沟区解剖经典概括

腹股沟区解剖经典概括作者：章由贤 随着近年来我国腹膜前修补方式和腹腔镜疝修补术的兴起，我们必须掌握腹股沟区后面的腹膜前解剖。这就构成了一个前后的“立体解剖”。这种立体解剖对于我们了解疝是很有必要和帮助的。在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。有鉴于此，我将腹股沟区的解剖归纳为“12345”。 “1”指1条精索或子宫圆韧带（女性）。 “2”指2条韧带，分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper韧带）。“3”指3个区域，分别是肌耻骨孔(或腹股沟盒)、危险三角和疼痛三角。 “4”指4个解剖层面，从前向后分别是①腹外斜肌和腹股沟韧带、②腹内斜肌和弓状下缘、③腹横筋膜和④腹膜。这里面包含还有两个很重要的间隙，腹股沟盒（Inguinalbox）和腹膜前间隙（(preperitoneal space）。 “5”指5条腹股沟区的神经，分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。 “12345”概念并没有涵盖腹股沟区的所有解剖元素（当然这些解剖元素也是由相互交织的），只是将目前影响手术效果的重要因素基本上包括进来。所以希望对年轻医师的腹股沟疝的解剖认识有所帮助。从而对手术规范化的推进有一定帮助。同时需要指出的是，我们在手术中看到的解剖是“活”的，是有着较多变异的。 （1）精索（spermatic cord） 精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 （2）内环（internalring） 内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 （3）腹股沟韧带（inguinalligment, poupart ligment）和髂耻束（iliopubic tract，Thomsonligment） 腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。 髂耻束由Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由Thomson作了详细描写，故髂耻束又称为Thomson韧带。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。 腹股沟韧带和髂耻束的关系“只是位置非常接近而已”。 （4）耻骨梳韧带（pectineal ligament, 又称Cooperligament） 耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带(陷窝韧带)在耻骨梳的延续,覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构,但固定时要小心走行于其上的死亡

腹部解剖

图注：1 交感干、2 左肺、3 食管、4 胸主动脉、5 心包、6 胃、7 胃短动脉、8 左肾上腺、9 脾动脉、10 脾、11 左肾、12 输尿管、13 降结肠、14 右肺、15 肋间后动脉、16 奇静脉、17 支气管支、18 右主支气管、19 右肺动脉、20 迷走神经、21 膈、22 腹主动脉、23 肝、24 下腔静脉，25 右肾 上腺、26 右肾动脉、27 右肾

图注：1 交感干、2 左肺、3 食管、4 胸主动脉、5 心包、6 胃、7 左肾上腺、8 胃短动脉、9 脾动脉、10 脾、11 左肾、12 输尿管、13 降结肠、14 右肺、15 肋间后动脉、16 奇静脉、17 支气管支、18 右主支气管、19 迷走神经、20 右肺动脉、21 右肺静脉、22 下腔静脉、23 肝静脉口，24 膈、 25 肝、26 腹主动脉、27 右肾上腺、28 右肾、29 右肾动脉

图注：1胸锁乳突肌、2 三角肌、3 头静脉、4 胸大肌、5 前锯肌、6 腹外斜肌、7 外侧皮支、8 腹直肌鞘前层、9 胸腹壁静脉、10 旋髂浅静脉、11 腹壁浅静脉，

图注：1胸锁乳突肌、2 头静脉、3 胸大肌、4 腋动、静脉、5 胸小肌、6 腹直肌鞘前层、7 腱划、8 腹横肌、9 腹内斜肌、10 半月线、11 髂腹下神经、12 股静脉、13 臂丛、14 前锯肌、15 腹外斜肌、16 腹直肌、17 腹直肌鞘后层、18 腹壁上动、静脉、19 第10肋间神经、20 腹壁下动、静脉，21 腹横筋膜、22髂腹肌沟神经、23锥状肌、24 弓状线、25白线

图注：1 肝、2 肝圆韧带、3 横结肠、4 盲肠、5 胃、6 大网膜、7 回肠，

腹股沟区解剖层次

腹股沟区的解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌：于腹股沟区此肌已移行为腱膜组织，其纤维自外上方向内下方行走，到耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管的皮下环，其上缘部分称内侧脚附着于耻骨联合，下缘部分称外侧脚附着于耻骨结节。此腱膜下缘在髂前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带（Gimbernat韧带）。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带(Cooper韧带)。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。此外，腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊(女性为大阴唇)皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。 （3）腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧l／2.肌纤维向内上走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧l／3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。 该两肌下缘均呈弓状，跨越精索的上内侧，于腹直肌外缘呈腱性融合，形成腹直肌前鞘，约在5～6.2%人体其一部分腱膜绕到腹股沟管的下方和精索的后面止于耻骨梳的内侧和耻 骨结节处，构成联合腱也名腹股沟镰。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。 （4）腹横筋膜：位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1／2附着于腹股沟韧带，内侧1／2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束（图43-5），现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索或女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。在男性，腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧带。在腹股沟内侧l／2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。 因它具有悬吊精索作用，故又名横筋膜悬韧带。腹横筋膜于腹横肌下缘腱膜处增厚并与后者共同构成腹横腱膜弓。如此弓发育差、弓缘高，将减弱腹股沟管后壁的强度。腹横筋膜的另一增厚部位在腹股沟韧带深面，起自髂耻弓(跨越髂腰肌的腹内筋膜增厚纤维结构)和髂耻束，其内侧向下延伸覆盖股动、静脉组成股鞘的前层，并继续向下呈扇形弯曲止于耻骨结