湖南省妇幼保健机构等级评审申请书

湖南省妇幼保健机构等级评审

申请书

申请单位：临湘市妇幼保健院

执业许可证号：04306811G1001

申请单位地址：临湘市向阳路42号

申请日期：

申请等级：二级甲等

联系人：魏中亮

联系电话及传真：

（机构公章）

填写说明

一、申请书各项内容：实事求是，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、本申请书有关数据的统计范围：第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计。

三、本申请书应附如下资料：

1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；

2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件；

3、编办对机构编制的批文；

4、医政部门等级评审取得等级的批文；

5、院内卫生技术人员列表（含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等）。

6、评审专家组评审报告及评分表。

四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面打印，左侧装订，一式3份，并以光盘形式提交电子版。

一、规模与建筑设施

（一）床位

编制总床位数300 张，实际开放120 张。

（二）建筑设施

1、保健院占地面积（m2）。

2、保健院建筑总面积（m2）。

（１）业务用房建筑面积（m2），其中保健业务用房建筑面积1643 （m2）。

①门诊用房建筑面积（m2）。

②住院用房建筑面积10080 （m2）。

（2）辅助用房建筑面积（m2）。

（3）生活用房建筑面积0 （m2）。

3、平均每床建筑面积（m2）。

4、每床净使用面积（m2）。

二、人员配置

（一）基本情况

1、全院职工总人数272 人。

2、专业技术人员数231 人。

3、卫生专业技术人员数225 人。

4、临床卫生技术人员数151 人，

其中：医师数49 人，护士数103 人。

5、护理总人数106 人。

6、保健卫生技术人员数67 人，其中：妇女保健人员39 人，儿童保健人员25 人。

7、医技及其他专业卫生技术人员数36 人。

8、非卫生专业技术人员数6 人。

9、保健院卫生专业技术人员职称情况：

医疗技术人员职称情况：

主任医师0 人；副主任医师9 人；

主治医师22 人；住院医师52 人。

护理人员职称情况：

护士40 人；护师43 人；主管护师21 人；

副主任护师 1 人；主任护师0 人。

其他技术人员职称情况：

初级15 人；中级 3 人；高级 1 人。

10、床位与职工总人数之比1: 。

11、床位与医师之比1: 。

12、床位与护士总人数之比1: 。

13、人事部门核定编制数：158 ，其中全额拨款人数：42 。

三、工作状况

1、年门诊人次51154 。

2、年健康体检人次4832 。

3、年出院人次数8425 。

4、出院患者实际占用总床日数33700 。

5、年住院手术例数1064 。

6、平均每张床工作日。

7、床位周转次数84 。

8、门诊病历合格率% 98% 。

9、住院病历：甲级病历率（%）% 、乙级病历率（%）% 、丙级病历率（%）% 。

10、住院危重孕产妇抢救例数6 。

11、住院孕产妇死亡例数0 。

四、资产运营

1、年总收入（万元）。

2、年上级拨款（万元），其中专项拨款（万元）。

3、年业务收入（万元），其中年药品收入项（万元）。

4、院资产负债率（%）。

5、年百元固定资产医疗（业务）收入比（%）158 。

6、年业务收入支出比（%）。

7、年门（急）诊人次平均费用250 （元），其中药费（元）58 。占23 %.

8、年平均每床日费用361 （元/床日），其中药费（元/床日）117 。

9、年平均每住院人次费用1543 （元），其中药费（元）495 。

五、科室设置

六、主要职能部门及保健、临床、医技业务科室人员配置

备注：各个部门管理人员数、卫生技术人员数和其他人员数之和等于总人数。

八、教学任务：有（）无（√）（申报前两年内情况）

九、培训（申报前两年内统计数据）

十、科研任务：有（√）无（）（申报前三年内情况）

十一、保健、医疗、护理等质量监测指标

十二、评审流程