截瘫康复功能综合评定表

截瘫康复功能评定

□初评表□进展评定表□出院前评定表评定人员：日期：

姓

名：性别：年龄：病案号：

科室：病房/床：临床诊断：

转介自：

发病日期：

其他共病：

简单病史：

康复检查评估：

意识装态（EMV）

认知（JOMAC）

合作度 / 动机

协调性

肌肉张力上肢下肢

关节活动度上肢下肢

呼吸型态：□胸式合并附属肌肉用力□仅胸式呼吸□胸式与腹式并用

功能性活动评定：

■失能程度：

□A、完全损伤

□B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在

□C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于 3级

□D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于 3级

□E、正常

■问题列表

□关节活动度不足□肌肉无力□呼吸型态异常□功能性活动不足

□关节肿胀□疼痛□压疮□其他:

■短期目标：

□增加关节活动度□增加肌力□呼吸省力训练□降低关节肿胀

脊髓损伤功能评估参考表