因用药错误导致患者死亡的分析报告

因用药错误导致患者死亡的分析报告

用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、可以防范的用药不当，可出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程，大多数用药错误是由于违反治疗原则和规定所致。

多数情况下，用药错误的发生不能简单归咎于个人失误，其背后往往隐藏着医院治疗系统中存在的漏洞。近年来，虽然我国药物的种类、剂型不断增加，药物用法、给药途径日益多样化，给药方案越来越复杂，但医疗机构的药品发放系统却少有改变。这也是导致错误发生的客观原因。根据《医疗机构药事管理规定》，医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。当前，亟待承认客观因素，强调领导者责任，认真实施用药错误报告制度。实行用药错误报告制度的目的，不是为了惩罚犯错的个人，而是为了对用药错误信息进行分析和管理，由此改进医疗系统，避免类似问题发生。

用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。现就用药差错的原因分析如下：

一．医师开方差错

1.书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。

2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服；

4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等；

5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。

二．药师调配差错

1．责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。

2．药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。

3．组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。

三．护士给药差错

1．各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。

2．交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、2O时、24时。

3．处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。

4．配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。

5．多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。

四．患者用药错误患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题

1．误解医嘱 将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。

2．不明用法 如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。

3．超剂量使用 发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。

4．干燥剂当药服下 尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。

5．不知剂量单位换算 某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。

6．慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。

防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。根据上述原因分析，现提出如下防范措施：

1．医师开方差错防范医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。

2．药师调配差错防范药品的正确调配，要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。

3．护士给药差错防范护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关人。护士在减少用药差错中起重要作用。护士应认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。

4．患者用药错误防范加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。规范药品说明书用词，尽量做到通俗易懂。干燥剂可印上简单易懂的图案，使人看后一目了然。

避免用药差错，落实合理用药是每个医院在提高医疗质量与安全方面需解决的问题。市场化与放任必然导致用药差错的泛滥。因此，管理者和医务界必须高度重视用药安全，减少或避免用药差错，自觉遵循医药法律法规及技术操作规程，加强工作责任心，不断提高医疗技术服务水平，全员参与和个人内因、外因的充分调动才能最大限度地杜绝用药差错的发生，真正成为“保存生命，减轻病痛、促进健康”的使者。