妇幼保健院院感手册精选.

医院感染管理质控小组工作手册

20 年度）

（

院感科编印

《医院感染管理手册》使用说明

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根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《毕节市妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必

须如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得

让无关人员随意翻阅。组织的相关学习要有讲义，个人要有学习记录。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核

（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管备查。

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目录

临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页本科室医院感染管理小组成员，本科院感培训学习计划 9 页科医院感染管理小组年度工作计划 10 页一季度医院感染管理会议记录 11 页一季度医院感染培训记录 12 页1月份医院感染管理质量自查、考核记录 13 页2月份医院感染管理质量自查、考核记录 14 页3月份医院感染管理质量自查、考核记录 15 页一季度医院感染病例登记表 16 页一季度监测登记表 17 页一季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 18 页二季度医院感染管理会议记录 19 页二季度医院感染培训记录 20 页4月份医院感染管理质量自查、考核记录 21 页5月份医院感染管理质量自查、考核记录 22 页6月份医院感染管理质量自查、考核记录 23 页二季度医院感染病例登记表 24 页二季度监测登记表 25 页二季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 26 页三季度医院感染管理会议记录 27 页三季度医院感染培训记录 28 页7月份医院感染管理质量自查、考核记录 29 页8月份医院感染管理质量自查、考核记录 30 页9月份医院感染管理质量自查、考核记录 31 页三季度医院感染病例登记表 32 页三季度监测登记表 33 页三季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 34 页四季度医院感染管理会议记录 35 页四季度医院感染培训记录 36 页10月份医院感染管理质量自查、考核记录 37 页

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11月份医院感染管理质量自查、考核记录 38 页12月份医院感染管理质量自查、考核记录 39 页四季度医院感染病例登记表 40 页四季度监测登记表 41 页四季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 42 页本年度职业暴露登记表 43 页本年度紫外灯管监测记录 44 页本年度医院感染信息汇总表、多重耐药菌感染病例登记表 45 页医院感染管理小组年度工作总结 46 页监测报告单粘贴处： 47、48 页医院感染管理质量考核评分标准 49、50 页

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临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督检查本科室医院感染病例报告及抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。

九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

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医院感染管理兼职监控医师职责

一、在科主任、护士长的带领下，负责组织本科医护人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识，对本科人员进行指导。

二、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

三、负责监督和检查本科医师无菌技术操作和消毒隔离技术执行情况，做好个人防护。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例．在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。

七、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议，并记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

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医院感染管理兼职监控护士职责

一、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。

二、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

三、负责组织本科护理人员参加有关培训及医院感染管理知识的业务学习。

四、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

五、督促检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品使用及用后处理情况，医疗废物安全管理等项工作。

六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

七、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

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医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

3.熟练掌握医院感染诊断标准。

4.积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告预防保健科。

7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

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本科室医院感染管理小组成员组长：副组长：

监控医生：监控护士：

临床科室医院感染培训学习计划

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科医院感染管理小组年度工作计划

科主任：

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一季度医院感染管理会议记录时间：地点：

主持人：记录人

参会人（签名）：

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会议主题：

会议内容：

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一季度医院感染培训记录培训日期：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

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1月份医院感染管理质量自查、考核记录

得分扣分

存在问题1、自查：

签名日期

2、感控检查

院感科（签名）日期整改措施及落实情况：

整改结果反馈

科主任; 护士长：

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2月份医院感染管理质量自查、考核记录

得分扣分

存在问题1、自查：

签名日期

2、感控检查

院感科（签名）日期整改措施及落实情况：

整改结果反馈

科主任; 护士长：

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3月份医院感染管理质量自查、考核记录

得分扣分

存在问题1、自查：

签名日期

2、感控检查

院感科（签名）日期整改措施及落实情况：

整改结果反馈

科主任; 护士长：

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一季度医院感染病例登记表

本月出院人数感染率：％（＜10）

本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）

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一季度监测登记表

说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落

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总数≤4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落≤10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数≤

10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜≤100cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g，致病菌不得检出。

一季度抗生素使用登记表

一季度其他消毒设备监测记录

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二季度医院感染管理会议记录时间：地点：

主持人：记录人

参会人（签名）：

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会议主题：

会议内容：

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二季度医院感染培训记录培训日期：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

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医院关于进一步加强妇幼健康信息安全管理的自查报告

**医院关于进一步加强妇幼健康信息安全管理的自 查报告 接县卫计委《关于进一步加强妇幼健康信息安全管理的紧急通知》后，我院组织相关人员及科室进行了自查，现将自查结果汇报如下： 一、妇幼健康信息专人管理。 相关科室的妇幼健康信息采集及录入、保管均由专人管理；妇幼资料、证件专柜上锁存放。录入信息的相关信息系统我院采用《山东省妇幼系统》及《东营市新筛采集系统》启用前，相关操作人员都经过集中培训后上岗，使用上述系统的计算机都专机专用。自开展此项工作以来，无任何公司和个人介入到孕期保健及住院分娩中，更无将信息提供给第三方的事件发生。 二、加强职工及群众安全预警教育 《关于进一步加强妇幼健康信息安全管理的紧急通知》下发后，我院组织妇幼信息技术管理人员及职工系统学习 《计算机信息系统保密管理暂行规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国保守国家秘密法》及《国家秘密载体保密管理的规定》，开展保密形势教育，使他们懂得用涉密计算机上互联网的严重危害性，提高信息安全保密意识，熟悉有关规章制度，明确保密义务，掌握定密依据、定密程序和计算机信息系统的有关保密法规，自觉遵守保密纪 律和有关保密规定，杜绝使用移动硬盘、U盘、光盘等移动

存储介质，严防泄密事件发生。在孕期保健、住院分娩、产后访视等各个环节广泛开展个人信息安全预警教育，切实提高群众的自我防范意识。通过明白纸、宣传页、公开栏和告知书等，在我院产科、门诊楼、结算窗口等显著位置张贴妇幼健康服务信息安全预警，让群众全面地了解当前妇幼健康政策规定、农村妇女住院分娩补助发放和服务内容。 三、我院计算机信息系统的安全管理工作，有相应的信息安全与保密管理制度。 我院的计算机信息安全与防范工作由院领导统一领导， 院信息安全员统一管理。按照谁首发，谁负责”的原则，能够做到上网信息不涉密，涉密信息不上网，严格把握上网的政治性、保密性和安全性。计算机专机专用，所有计算机 均安装正版杀毒软件并及时更新、杀毒。院信息安全员不断改进对网络的保密管理。对由于审查把关不严格，造成网上泄密的，将严肃查处和追究有关责任人和负责人的责任。 在以后的工作中，我们将以此为警戒，继续加强从业人员保密意识教育，严格要求，维护人民健康，在保证群众获得安全规范有效的医疗保健服务的同时，确保群众个人信息的安全。

出生医学证明自查报告_3

出生医学证明自查报告 2020年出生医学证明自查报告范文（精选3篇） 转眼间一段时间的工作又告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，将成绩与不足汇集成一份自查报告吧。大家知道自查报告的格式吗？下面是我为大家整理的2020年出生医学证明自查报告范文，希望对大家有所帮助。 出生医学证明自查报告1 永年县的《出生医学证明》工作，由永年县卫生局委托县妇幼保健院负责辖区内的事务性管理。在日常工作中，我们坚持贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》等相关法律法规，严格按照《河北省〈出生医学证明〉管理办法》的相关规定进行这一法律证件的管理与签发工作。根据省卫生厅《关于开展全省出生医学证明管理专项督导检查工作的通知》、市卫生局《出生医学证明管理专项督导检查工作方案》和我县实际，我们制定了切实可行的《专项督导检查工作方案》，县卫生局妇幼科和保健院主管领导带队，对我县县、乡级医疗机构的《出生医学证明》工作进行了一次自查。在自查过程中，发现我县县、乡两级医疗机构在《出生医学证明》的管理、发放工作中还存有以下几种问题： 一、按照《〈出生医学证明〉管理办法》第十九条的规定：

在医疗保健机构外出生的婴儿(19xx年1月1日后出生)，其《出生医学证明》由县级以上卫生行政部门指定的《出生医学证明》管理机构出具。在检查中，我们发现有个别医疗机构为医疗机构外的婴儿办理了《出生医学证明》。 二、个别医疗机构在办理《出生医学证明》时未按要求将新生儿和新生儿父、母亲的个人信息存档，《出生医学证明》存根联未按要求粘贴在《出生医学证明首次签发表》的右下方。 三、个别医疗机构未按要求使用统一的《出生医学证明》登记表。 针对以上问题，督导小组十分重视，经过研究，决定采用签发一批、查验一批、完全合格后给予换领空白证件的办法，同时对各医疗机构进行不定期的检查与督导，切实做到万无一失，严肃认真的做好《出生医学证明》的管理与签发工作。出生医学证明自查报告2 根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20年xx月xx-xx日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。从督导工作来看，

医院感染管理制度流程与责任(全)1.doc

医院感染管理制度流程与责任(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共 卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来 巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位 职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使 其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员 指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度

一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生 育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感 管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院 院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更

操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人

妇幼保健医院管理制度汇编

. 妇幼保健医院管理制度汇编 妇幼保健院管理体一、妇幼保健院按行政区、功能和任务不同划分为一、二、三级 级妇幼保健院一级妇幼保健院指区、 级妇幼保健院级妇幼保健院及京津沪二级妇幼保健院指三级妇幼保健院指省、自治区、直辖市级妇幼保健 院 ，二、妇幼保健院应本着精简和提高工作效率的原则，按照院、科两级行政管理体定内部机构，实行院长 负责制院长一般应由专业技术人员担任 妇幼保健院内设保健部和临床部。保健部和临床部均设有相应门诊 三、妇幼保健院的基本建设、业务经费、装备经费等应纳入卫生事业发展规划 妇幼保健院的保健部分实行预算包干、全额补助。临床部分实行差额补助1妇幼保健经费要专款专用，保 证保健工作的必需经费2 四、各级妇幼保健院的级别与同级医院、卫生防疫机构相等 编五、妇幼保健院根据工作任务、技术力量和开展工作情况的不同，按以下一、二 标准确定人员编制，保健部人员编制人1216人。二类81省级妇幼保健院：一类12人69人。二类42市、地级妇幼保健院：一类6人4人。二类2市、级妇幼保健院：一类473增加编制妇幼保健院内，临床部人 员按设立床位数，1. 妇幼保健院组织设置规一、三级妇幼保健 建筑规1平方米保健业务用房面积不少140(1张床位不少15(2平方米6(3每床建筑面积不少分娩室面积不母婴同室每床不少平方米每床净使用面积不少(4平方米平方米8人员结2增加编制1.(1专业技术人员6 人的基础上，按实际床位(2必须配备经国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数不少％，临床卫技人员中医师与护士比7科室设3 业务科室(1 ①一级科室 妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息资料科、妇科、产科、儿科 . 页脚.. .

妇幼保健院自查报告

桐柏县妇幼保健院2013年工作 自查报告 妇幼保健是卫生事业的重要组成部分，对于保障妇女儿童健康，提高出生人口素质具有重要意义。县妇幼保健院作为全县妇幼卫生与妇幼保健技术的指导中心，现有正式员工36人，业务用房1327平方米，今年全年业务收入120万元。近年来，我院在县卫生局及上级有关部门的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《母婴保健法》和妇女儿童发展规划纲要，以“人才奠基、科技兴院、突出特色、求实创新”为办院宗旨，坚持新时期“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，正确把握妇幼保健机构改革与发展方向，根据各阶层对妇幼保健不同层次的需求，立足实际，突出妇幼保健特色，进一步拓宽服务领域，优化服务模式，以“降消”项目为契机,积极开展医院质量管理年活动,狠抓了保健院的自身建设，乡镇卫生院产科建设以及县、乡、村三级妇幼网络建设，依法开展母婴保健技术服务，免费婚前检查等工作。 一、加强管理，明确责任，建立健全各项规章制度 近年来，我院紧紧围绕办院宗旨和办院方向，进一步加强制度建设，明确责任，立足单位实际，调整了科室布局，设立

了妇女保健科、婚前医学检查科、儿童保健科、健康教育科和信息资料科，并建立健全了科室工作制度，岗位责任明确。我院专业队伍稳定，专业人员结构合理，现共有正式员工36人，其中卫生专业技术人员27人，其中高级职称3人，中级职称7人，初级职称17人。 二、认真贯彻落实《母婴保健法》，依法做好各项社会卫生工作 我院始终围绕《母婴保健法》和妇幼卫生工作方针开展工作，通过各种渠道，加强对《母婴保健法》的宣传。例如：利用双休日和节假日，在人口密集的地方发放宣传单；设立健康教育活动室，宣传和健康教育设备齐全，根据单位实际，制定了宣教计划，总结制度，各种记录完整。 加强医务人员、行政管理人员对《母婴保健法》及有关法律法规知识培训，使全体医护人员《母婴保健法》知晓率达100%。 婚前医学检查是减少出生人口缺陷，提高出生人口素质的首道防线，也是阻断遗传性疾病，预防传染性疾病，特别是性病、艾滋病传播，维系婚姻家庭幸福的重要保障，我院尽最大能力提高婚前医学检查质量和服务水平。 做好《出生医学证明》的管理和发放工作。我院《出生医学证明》的管理纳入了全市妇幼保健信息网络，实行计算机管理，在出生医学证明发放工作中，严格做到“三定”和“三．

出生医学证明自查报告

出生医学证明自查报告 《出生医学证明自查报告》是一篇好的范文，好的范文应该跟大家分享。 篇 一、出生医学证明自查报告 根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20**年xx月xx-xx日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。 从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。 《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的法定医学证明。自20xx年xx月xx日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人

专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。 篇 二、出生医学证明自查报告 为加强我院的出生医学证明管理，工作总结 严格办理程序，我院组织人员对本院《出生医学证明》管理、发放情况进行了自查，现将自查情况总结如下： 一、证件管理 1、安排有专人负责证件出入库及《出生医学证明》签发工作。 2、证件管理人员参加过培训或学习掌握《出生医学证明》管理相关知识通过问卷调查熟悉相关管理情况。 3、签发登记记录规范符合要求。 4、有《出生医学证明》相关出入库制度及签发、补发、换发、废证管理和文件归档。 5、《出生医学证明》印章与签发分开管理。 二、证件签发 1、证件由专人填写清楚完整。 2、按《出生医学证明》补发程序给予办理留存有证件存根。 3、证件换发情况按程序办理证件换发有相存档。 4、办理时出生证明严格审核并留存相关证明材料或存根。 三、证件宣传

医院感染管理制度汇编和职责(全)1.doc

医院感染管理制度汇编和职责(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度 一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组负责落实。

3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各

妇幼保健院工作制度(人力资源管理制度8项)

人力资源管理制度-8 项 一、卫生技术人力资源管理制度 1.聘用具备资质的卫生专业技术人员，保障医疗质量与病人安全。 2.有适合于保健院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资 源得到不断的更新，注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》护士条例》制度的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与保健院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队包含年龄和学历层次的结构合理，满足分级护理的质量保正需要。 3.4 当床位使用率大于97％[t 寸应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，二级甲等保健院配备本院注册的主任医师的科室≥90％。 4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职 种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具 有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价机制，要对医师的资质（技术能力、服务品质、职业道德等） 至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在保健院继续为病人服务的资质。 7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与 节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二、人事科工作制度 ·287·

妇幼卫生工作自检自查报告范文

妇幼卫生工作自检自查报告范文 妇幼卫生工作自检自查报告范文篇1 在卫生行政部门的具体指导下，为全面贯彻落实医药卫生体制改革相关政策，根据xxx市卫生局《关于开展全市（县）区级妇幼卫生工作绩效考核的通知》，《县（市）区级妇幼卫生工作绩效考核实施方案》我院立即开展了自检、自查活动，现将自检自查情况汇报如下： 一、妇幼保健工作服务指标： 门诊就诊人数717人次，产科出生总数 50 人，剖宫产术 30人，正常产 20 人，新生儿筛查 30 人。 20xx年门诊就诊人数20xx人，产科病房因装修等原因，致产科出生总数减少，该年度产科出生总数 34 人，剖宫产术 27人，正常产 7 人，新生儿筛查 27 人。 我院无孕产妇及婴儿死亡发生，剖宫产率约60%, 新生儿筛查率≥61%，母乳喂养率≥85%。 二、我院设有妇产科门诊、妇女保健科、妇产科病房、高危门诊、儿科、泌尿科、检验科、电诊科、放射线科等，并严格按照有关规定进行设置，医护人员与病人通道设置合理；备有各类相关急救设施、诊疗设备、诊疗及抢救药品，并有专人负责，以保证功能完好。

三、我院严格执行《母婴保健法》《xxx省母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》等文件规定，凡上岗人员均有执业医师证及母婴保健技术考核合格证书。年度内开展助产技术 人员培训，不断提高人员技术要求，能够对急救设施及设备熟练操作，熟练诊断及处理妊娠、产时、产后并发症，实行产儿科合作，熟练掌握新生儿窒息复苏术，并开展孕产期保健和遗传咨询指导。 四、为进一步帮助完善乡镇卫生服务水平，提高人才队伍素质，满足其辖区居民的妇幼保健需求，我院每年为乡镇卫生院及社区卫生服务中心进行业务指导。建立产科急救绿色通道，我院在相应疗区优先安排上述医疗机构的常见病、多发病上转住院病人。安排高级职称医务人员为其提供包括门诊、会诊、带教、康复指导、围产期保健、健康咨询、健康教育等多种形式的培训及指导。 五、不断加强质量管理，作为爱婴医院，严格实施《爱婴医院管理监督指南》，并执行《xxx省孕产期系统保健规范》等诊疗规范，建立了各项规章制度、抢救流程及危重孕产妇报告制度；对各项妇幼卫生信息及时登记、上报，医务科等相关部门定期对其进行检查与考核。 六、加强妇幼健康教育管理，进一步健全院内健康教育工作制度，利用门诊、病房等场所持续有效开展健康教育和

妇幼保健院信息安全自查报告

XX妇幼保健院信息安全自查报告为认真贯彻落实省卫计委布置工作要求，我中心组织人员对全院范围内的信息系统工作站进行了一次全面的自查工作。现将自查情况报告如下： 一．信息安全状况总体评价： 1、领导重视，机构健全。我中心信息安全管理工作由分管安全生产的副主任领导，信息机房负责具体执行。 2、制定方案，加强检查。我中心使用信息系统作为办公工具已有十余年的历史，在信息安全管理方面已拥有一整套完善规范合理的信息安全制度。为了保证我中心应用系统信息的安全、完整和保密，保证各应用系统稳定、高效运行，我中心制定了医院信息系统安全管理制度、医院内网防病毒制度、数据备份及服务器应急方案等一系列信息安全规范和制度。 二．信息安全自查情况： 1、我中心信息系统采取内外网物理隔离的方式，从根本上了防止医院业务信息系统遭到外部的攻击和窃取，充分保护涉及医院和患者信息的安全。 2、严格把关接入内网电脑接口。我中心所有内网电脑一律禁止使用U盘、光盘等外接存储设备，所有需要进入内网的数据一律在信息科确定其安全性后方能存入。 3、对医院信息系统各操作员权限进行严格控制。按操作者的职务和专业分配使用医院业务系统的权限。医院的各工作人员只能获取

与其工作相关和与其职称职务相关的信息，充分保护了医院机密和患者隐私。 4、全中心电脑安装国产专业杀毒软件，并及时更新病毒库，做到病毒防护软件等的补丁及时升级。 5、建立了完善的信息设备安全监控手段和值班制度。我中心定期对软件进行测试，对检测和用户反应的问题进行研究，制定相应的措施，并做好版本的备案。对服务器，杀毒软件，安全策略，系统安全日志，进行定期安全检测保证其在安全的前提下，确保数据传输和信息的安全。 6、我中心已经做好各项准备工作，对可能发生的各类信息安全事件做到心中有数，进一步完善了信息安全应急预案，明确应急处置流程，明确了应急技术支撑队伍，把信息安全工作落实到位。积极组织开展了应急演练，检验了应急预案的可操作性，提高了应急处置能力。 三．检查发现的主要问题及整改情况 （一）存在的问题及其原因 医院工作人员较多，信息安全意识总体水平较低，且层次不齐。广大医务工作者工作繁忙，我中心多次对各科室进行信息安全相关培训，但收效甚微。 （二）下一步工作打算 1、加强信息网络安全技术人员培训，使安全技术人员及时更新信息网络安全管理知识，提高相关管理及法律法规等的认识，不断地

医院院感制度

医院感染管理委员会会议制度 (一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。 (二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。 (三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项 1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。 2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。 4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 (四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。 (五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。 医院感染管理办公室工作制度

(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 (二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 (三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。 (四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 (五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。 (六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 (七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。 (八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。 (九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。 (十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 (十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。 (十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。 (十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。 医院感染管理内部沟通制度 (一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。 (二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。

妇幼自查报告

妇幼保健工作自查报告 ——东营市妇幼保健院 妇幼保健是卫生事业的重要组成部分，对于保障妇女儿童健康，提高出生人口素质具有重要意义。市妇幼保健院作为全市基层妇幼卫生与妇幼保健技术的指导中心，现有正式员工47人，固定资产1000万元，业务用房3600平方米，今年上半年业务收入240万元。 近年来，我院在市卫生局及上级有关部门的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《母婴保健法》和妇女儿童发展规划纲要，以“人才奠基、科技兴院、突出特色、求实创新”为办院宗旨，坚持新时期“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，正确把握妇幼保健机构改革与发展方向，根据各阶层对妇幼保健不同层次的需求，立足实际，突出妇幼保健特色，进一步拓宽服务领域，优化服务模式，加强网络建设，妇女儿童水平得到进一步提高。 一、政府重视，两纲目标顺利实施 东营市妇女儿童发展纲要颁布实施以来，市卫生局领导高度重视，将此项工作纳入重要议事日程，不断强化领导，落实责任，成立了以主要领导任组长的两纲实施领导小组，具体负责两纲在卫生系统的全面实施，主要领导亲自抓，分管领导靠上抓，组织相关单位到妇幼卫生工作先进地区进行参观学习，并就两纲在卫生系统的具体实施进行了专门研究，制定了具体的实施指导意见，将纲要中涉及卫生系统的71项指标落实到各个相关单位，与单位主要领导签订责任状，保障了 各项工作的顺利开展。县级妇幼保健机构、卫生防疫机构等单位认真履行职责，认真抓好妇女保健、儿童保健、计划免疫等工作，定期召开调度会，为顺利实施“两纲”打下了良好的基础。 二、加强管理，明确责任，建立健全各项规章制度 近年来，我院紧紧围绕办院宗旨和办院方向，进一步加强制度建设，明确责任，立足单位实际，调整了科室布局，设立了妇女保健科、婚姻保健科、儿童保健科、计划生育科、生殖健康科、健康教育科和信息资料科，并建立健全了科室工作制度，岗位责任明确。我院专业队伍稳定，专业人员结构合理，现共有正式员工47人，其中卫生专业技术人员42人，占总人数的89.3%，其中高级职称6人，中级职称16人，初级职称20人。 三、认真贯彻落实《母婴保健法》，依法做好各项社会卫生工作我院始终围绕《母婴保健法》和妇幼卫生工作方针开展工作，通过各种渠道，加强对《母婴保健法》的宣传。例如：利用双休日和节假日，在人口密集的地方发放宣传单；设立健康教育活动室，向就医群众播放有关《母婴保健法》宣教片等。宣传和健康教育设备齐全，根据单位实际，制定了宣教计划，总结制度，各种记录完整。 加强医务人员、行政管理人员对《母婴保健法》及有关法律法规知识培训，使全体医护人员《母婴保健法》知晓率达100%。 婚前医学检查是减少出生人口缺陷，提高出生人口素质的首道防线，也是阻断遗传性疾病，预防传染性疾病，特别是性病、艾滋病传播，维系婚姻家庭幸福的重要保障。但新《婚姻登记条例》的实施，给婚检工作带来了严重影响。2004年，我市的城市婚检率由2001年的76.57%下降到2004年的不足1%，约有2万对夫妇漏检，在这种形 势下，我院继续保留了婚检房屋、设备、人员，做到大力宣传婚前医学检查的重要意义，尽最大能力提高婚前医学检查质量和服务水平。 做好《出生医学证明》的管理和发放工作。我院《出生医学证明》的管理纳入了全省妇幼保健信息网络，实行计算机管理，在出生医学证明发放工作中，严格做到“三定”和“三统一”，做到严格履行手续，规范使用，使用率达100%。《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿记录完整，补发《出生医学证明》材料齐全。

医院病房感染管理制度

病房感染管理制度 1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》。 5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周清洗消毒一次，由专人负责。 11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

妇幼卫生工作自查报告

妇幼卫生工作自查报告 根据20xx年妇幼卫生年报质控工作安排，11月组织专人在全区范围内开展了年报质量控制，按照质控工作要求，重点对生命指标及保健指标漏报情况进行了质量控制调查。质控小组认真组织实施，整理汇总相关资料，结果汇总如下： 一、调查样本和调查方法 在我区16个乡镇随机抽取4个乡镇每个乡镇抽取4个村进行质量监测和漏报调查。本次调查主要是回顾性总结，查漏补缺，通过多部门、多渠道搜集、核查，确保监测数据准确、真实。质控内容详见附表。 二、质量控制结果 结果：本次质控调查中，活产上报155漏报10例多报5例，漏报率为%、儿童死亡漏上报2例漏报0例，漏报率为0%。孕产妇系统管理上报155例漏报10例多报5例漏报率为%3岁以下儿童系统管理上报708例，漏报10例，多报8例，漏报率为%、7岁以下儿童系统管理上报1412例漏报13例多报7例漏报率为%、分析：主要原因是在统计上报中统计时限不以致、信息反馈不及时，导致多报或漏报。 三、存在问题原因

1、20xx年妇幼卫生年报质量存在一些问题，个别医疗卫生单位对妇幼卫生统计工作不够重视，主管人员责任心不强，对数据收集整理把关不严，以致报表中存在漏报问题。 2、由于基层妇幼人员更换频繁，妇幼卫生统计工作培训不连续，有脱节现象，影响了报表质量。 3、部分妇幼卫生统计人员业务知识缺乏，不注重自身学习，工作能力不强 4、人口的流动性越来越大统计工作难度加大。 四、工作要求 1、加强妇幼保健人员培训学习，尤其是妇幼卫生统计相关知识的培训，提高妇幼卫生年报质量，并定期做好查漏质控工作。 2、各医疗单位应制定流动人口管理措施，使其享有基本的保健管理，把流动人口纳入本辖区内日常保健服务工作中，并进行目标管理和考核。 3、加强与各部门的协作，确保数据准确真实。 4、加强乡、村级妇幼卫生信息统计人员培训，保证其工作时间，努力提高妇幼卫生统计工作质量。

2020出生医学证明自查报告

2020出生医学证明自查报告 2020出生医学证明自查报告 辛苦的工作在不经意间已告一段落了，回顾这段时间的工作，取得了成绩，也存在着问题，是时候静下心来好好写写自查报告了。为了让您不再为写自查报告头疼，以下是为大家整理的2020出生医学证明自查报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 2020出生医学证明自查报告1 根据安庆市卫计委《关于进一步加强管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20**年xx月xx-xx日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。 从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。 《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码

的法定医学证明。自20xx年xx月xx日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的`空白出生医学证明上盖章。 2020出生医学证明自查报告2 根据20xx年妇幼卫生年报质控工作安排，11月组织专人在全区范围内开展了年报质量控制，按照质控工作要求，重点对生命指标及保健指标漏报情况进行了质量控制调查。质控小组认真组织实施，整理汇总相关资料，结果汇总如下： 一、调查样本和调查方法 在我区16个乡镇随机抽取4个乡镇每个乡镇抽取4个村进行质量监测和漏报调查。本次调查主要是回顾性总结，查漏补缺，通过多部门、多渠道搜集、核查，确保监测数据来源准确、真实。质控内容详见附表。 二、质量控制结果 结果：本次质控调查中，活产上报155漏报10例多报5例，漏报率为6.20%、儿童死亡漏上报2例漏报0例，漏报率为0%。孕产妇系统管理上报155例漏报10例多报5例漏报率为6.2%3岁以下儿童系统管理上报708例，漏报10例，多报8例，漏报率为1.4%、7岁以下儿童系统管理上报1412例漏报13例多报7例漏报率为0.9%、分析：主要原因是在统计上报中统计时限不以致、信息反馈不及时，

新生儿科医院感染管理规章制度

新生儿科医院感染管理规章制度 一、科室院感管理小组：组长：；陈艳：陈红艳；尹梅 小组成员：马雪兰、李美琴、张帮会、陶静怡.魏霞 二、院感管理小组职责 1、负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。具体工作由张荣娜医师负责，并在每个月的第一周向院感科了解新生儿科上一个月院感报告及记录情况，以便及时发现漏报病例，做出纠正。 2、医院感染监测网成员（尹梅）负责本科室医院感染方面（包括空气、手、物表、无菌物品、消毒液等）的监测，对不合格的应查找原因后重做，要求每月一次，保存监测单以备查。 3、科室以卫生部文件及我院规章制度为依据，结合科室实际制定出相应的预防院内感染切实可行的科室规章制度和操作规程。 抗感染药物合理使用和院感病例处理方法 1、科室院感管理小组成员定期组织抗感染药物应用知识学习和检查，各经治医师负责本组病人抗感染药物使用，应严格掌握抗感染药物临床合理应用原则，根据病情按照一线、二线、三线应用抗感染药物，同时做好记录。临床医生认真执行医院抗感染药物合理使用要求。每

个季度对抗感染药物的应用率进行统计，力争控制在50%以下。 2、院感病例诊断 院感管理小组成员应熟练掌握《医院感染诊断标准》，每月组织学习，讨论医院感染病例，解决本科室有争议的院感病例诊断，并记录在案。各组医生应掌握《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例时，及时送病原学检验及药敏试验，并在24小时内填表报告医院感染管理科。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医务科。 3、院感病例报告制度：由经治医师组讨论确诊的院感病例，应填写以下表格：院内感染病例报告卡（发病24小时内报告院感科），病历首页中“医院感染名称诊断”栏。 4、每月第l～2日由经治医师组二级、三级医师负责检查本组院感病报告及各项表格填写情况；工作人员更衣、洗手制度 1、工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。 2、保持工作服、帽子整洁，并于每周一、五更换。清洁工的工作服除每周更换二次外，随脏随换。 3、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后并泡手、洗手。 4、化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在84消毒液中30分钟后送洗涤。 5、工作人员上班更衣后，护理前、后必须用肥皂及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。 6、医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿后应用洁芙柔消毒凝胶

妇幼保健机构等级评审自查报告

妇幼保健院等级评审自查报告 根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下： 一、机构管理 1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真

执行。 2、组织机构管理： （1）合理设置组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。 （2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。 （3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。 3、人力资源管理：我院制定有人力资源配置方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。 4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。 5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员

妇幼卫生工作自查报告(完整版)

报告编号：YT-FS-6747-44 妇幼卫生工作自查报告 (完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

妇幼卫生工作自查报告(完整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 根据20xx年妇幼卫生年报质控工作安排，11月 组织专人在全区范围内开展了年报质量控制，按照质 控工作要求，重点对生命指标及保健指标漏报情况进 行了质量控制调查。质控小组认真组织实施，整理汇 总相关资料，结果汇总如下： 一、调查样本和调查方法 在我区16个乡镇随机抽取4个乡镇每个乡镇抽 取4个村进行质量监测和漏报调查。本次调查主要是 回顾性总结，查漏补缺，通过多部门、多渠道搜集、 核查，确保监测数据来源准确、真实。质控内容详见 附表。 二、质量控制结果 结果：本次质控调查中，活产上报155漏报10例

多报5例，漏报率为6.20%、儿童死亡漏上报2例漏报0例，漏报率为0% 。孕产妇系统管理上报155例漏报10例多报5例漏报率为6.2% 3岁以下儿童系统管理上报708例，漏报10例，多报8例，漏报率为1.4% 、7岁以下儿童系统管理上报1412例漏报13例多报7例漏报率为0.9%、分析：主要原因是在统计上报中统计时限不以致、信息反馈不及时，导致多报或漏报。 三、存在问题原因 1、20xx年妇幼卫生年报质量存在一些问题，个别医疗卫生单位对妇幼卫生统计工作不够重视，主管人员责任心不强，对数据收集整理把关不严，以致报表中存在漏报问题。 2、由于基层妇幼人员更换频繁，妇幼卫生统计工作培训不连续，有脱节现象，影响了报表质量。 3、部分妇幼卫生统计人员业务知识缺乏，不注重自身学习，工作能力不强 4、人口的流动性越来越大统计工作难度加大。

产前诊断自查报告

XXX妇幼保健院 开展产前诊断技术服务工作情况汇报 为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》，保障母婴健康，提高出生人口素质。在区卫计委的领导、支持和帮助下，我院不断完善产前诊断各个环节技术工作，在基础设施、人员培训、设备配备等方面投入了大量的财力物力。2000年12月26号我院获得产前诊断技术、地贫诊断分中心资质开始，在市卫计委的领导下，我院两年来，优生遗传咨询室、影像诊断、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等相关科室严格按《XXX医疗保健机构产前诊断技术许可评审细则（试行）》的要求，开展产前诊断的技术。现将本院开展产前诊断技术服务工作的具体情况汇报如下： 一、基本概况 ㈠XXX基本概况 XXX位于西南部，管辖10县2市2区，人口总数745.52万，是一个交通方便、经济发展较快的城市。全市设有产科的医疗保健机构共XX家，其中县级以上机构XX家，乡镇卫生院XX家，开展产前筛查的有XX家。 全市活产数2015年为28219人，2016年为29621人，2017年1-5月为13265人。2010-2015年我市出生围产儿数共178660人，出生缺陷发生1932例，出生缺陷发生率10.81‰；2016-2017年5月我市出生围产儿数共43066人，出生缺陷发生416例，出生缺陷发生率10.69‰，出生缺陷率明显下降9.66‰，取得明显成效。

全市近5年地贫筛查率：2012年86.94%，2013年98.60%，2014年99.90%,2015年99.04%,2016年99.53%。 ㈡XXX妇幼保健院的基本概况 XXX妇幼保健院是一所集医疗、保健、预防、科研、信息为一体的专科医院。旧院医院占地面积5423平方米，建筑面积8498.08平方米，新院目前正在装修中。全院职工210人，其中卫技人员167人，占全院职工的79.52%。本科学历89人，大专学历49人，高级职称90人，中级职称126人。设有妇产科、优生遗传科、围产保健科、儿科、新生儿科、儿童保健科等临床保健科室和医学检验、超声科等医技科室。医院拥有实时彩超、进口B超、CR、腹腔镜、全自动电化学发光仪、大型全自动生化分析仪、染色体分析系统、听力检测系统等国内外先进仪器设备。从2003年起，XXX妇幼保健院已开展新生儿疾病筛查和产前筛查技术。几年来，新生儿疾病筛查和产前筛查工作取得了长足的发展。201４年，我院开展产前筛查为1535人，地贫筛查为1995人；2015年，我院开展产前筛查为1583人，地贫筛查为1770人；2016年，我院开展产前筛查为2024人，地贫筛查为1877人。 二、开展产前诊断技术工作情况 ㈠加强组织领导，完善产前诊断工作组织机构 为进一步做好产前诊断技术服务建设的工作，在市卫计委的领导下，我市成立了以市卫计委王斌副局长为组长、市妇幼保健院蓝静院长为副组长、科室主任和技术骨干为成员的产前诊断工作领导小组，全面负责产前诊断技术各项工作和人员的协调。产前诊断机构各小