COPD护理.病历
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一、一般资料
姓名：张天入院日期：2015-7-22
性别：男入院方式：步行
年龄：70 病历记录时间：2015-7-22
职业：农民病史叙述者：患者本人
民族：汉族可靠程度：可靠
籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病
婚姻：已婚文化程度：小学
二、现在健康状况
（一）入院原因
主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月
现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度
饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好
日常生活与自理情况：活动部分受限，
嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女
（三）体格检查
生命体征：T 36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg
身高体重：身高1.74米；体重62公斤
发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。全身淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。听力无减退。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。咽部无充血。扁桃体无红肿，无渗出、假膜。
颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。呼吸急促，呼吸次数28次/分。双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。听诊速率82次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。
脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。
会阴部：婉拒。
引流物及伤口：无。
（四）特殊与实验结果
22/7血气分析：pH 7.31，pCO2 71.9 mmHg，pO2 77 mmHg，sO2 93.2%。
23/7 血常规：白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L
23/7 电解质钾：6.76mmol/L
23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）
24/7 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。
26/7 胸部CT：1、双肺气肿、肺大泡形成。2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
26/7 电解质：钾5.26mmol/L，钠136 mmol/L，氯94 mmol/L，钙2.47 mmol/L。
26/7 血气分析：pH 7.40，pCO2 93.9mmHg，pO2 78mmHg，sO2 94%。
29/7 血气分析：pH 7.45，pCO2 99.9mmHg，pO2 59mmHg，sO2 89.9%。
30/7 血气分析：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。
三、既往健康史
既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史
个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。
婚姻史：已婚，有一儿一女
家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史
四、心理状况
（一）一般状态
表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成
（二）健康与疾病的理解和认知
缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。（三）应激水平及应对能力
认为自己处世经验少，生病后愿积极医治，配合好各项治疗和护理，但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院
（四）性格特征
属内向型，不健谈，少言语。
（五）个性倾向性无
（六）无宗教信仰
五、社会状况
（一）主要社会关系及相互依赖程度
一家4口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。
（二）社会组织关系与支持程度
与亲友、邻居关系融洽
（三）工作学习情况
文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视
（四）家庭及个人经济情况、医疗条件
全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困难
（五）生活环境与生活方式
居住环境宽松，贴近自然。平时不参加体育运动。
护理计划单
护理病程录
2015-7-22 首次病程录
张天，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月”，于2015年7月门诊收住入院。以慢性阻塞性肺疾病入院，入院宣教已执行，给予一级护理，普食，持续低流量吸氧，流量为2L/min。护理体检，健康评估已做，针对目前患者健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：
1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效：与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关
3.活动无耐力：与肺功能减退有关。
4.体液过多：与体循环淤血有关
5.焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变及经济状况有关
6. 营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关
7.有血栓的危险：与血流缓慢有关
8.有跌倒/坠床的危险：与患者高龄有关
9.知识缺乏：与文化程度不高有关
与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。
责任护士
2015-7-23患者入院第二天，主诉仍胸闷、气急，精神差，睡眠差，饮食可，大小便正常。今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施，今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题，血钾出现异常，遵医嘱，速尿20mg静推利尿降钾，并完善各项检查（血常规，肝肾功能，心电图，胸部CT，血气分析，肺功能检查）。
责任护士
2015-7-24 患者主诉仍有胸闷，精神可，睡眠差，入院3天内未排便。查体：口唇紫绀情况较前好转，桶状胸，双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿罗音。双下肢凹陷性水肿较前明显好转。遵医嘱，仍进行抗感染，雾化，平喘，利尿，吸氧治疗，并密切关注血气分析等情况。给予面罩呼吸机辅助呼吸，S/T模式，吸气压8cmH2O,呼气压4cmH2O,氧浓度29％。教会病人呼吸功能训练。停焦虑、营养失调、知识缺乏。
责任护士
2015-7-27 患者目前咳嗽、咳痰，胸闷、气急情况较明显好转，能下床活动。各电解质均正常。生命体征：体温36.5，脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。遵医嘱，继续抗感染，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧，密切关注血气情况。停活动无耐力，自理能力下降，睡眠型态紊乱，电解质紊乱。
责任护士
2015-07-29今日患者病情稳定，一般情况较好，生命体征平稳。神志清楚，精神可。记24小时尿量2600ml，尿质清、色淡黄，双下肢水肿明显好转。停体液过多，有血栓的危险。
责任护士
2015-07-30 今日患者病情平衡，无咳嗽、咳痰等不适。辅助检查未：无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。II 型呼衰明显改善。停气体交换受损，呼吸道清理无效。
责任护士
2015-07-31 患者入院第十天，生命体征平稳，呼吸正常，双下肢水肿消失，无咳嗽咳痰，无主诉不适。患者精神状态较佳，遵医嘱明日出院。停有跌倒/坠床的危险、知识缺乏，潜在并发症。
责任护士2015-8-1 出院小结
患者张天，男性，70岁，“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2个月”。于2016-07-22门诊入院。入院查体：一般情况差，扶入病房，神志清晰，合作良好。口唇紫绀、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿性罗音。
双下肢凹陷性水肿。胸部CT提示（杭州市中医医院2014-02-26）：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示（杭州市中医医院）：右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II 型呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病心功能IV级3、支气管扩张症双肺。入院后完善检查。予以天册、莫西沙星联合感染治疗，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。经治疗后，患者病情得到改善。胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。血常规示：白细胞7.1×10~9/L；中性粒细胞57%；血小板121×10~9；超敏C反应蛋白6.83mg/L。无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。出院时情况：患者紫绀、双下肢水肿，咳嗽，咳嗽，II型呼衰情况较前明显好转。
出院宣教
1、注意休息，避免精神紧张和情绪激动，保持良好心情。
2、适当运动（爬楼梯、吹气球、打太极等），避免感染，提高运动耐力和生活质量
3、恶劣气候出门，做好个人防护，如戴好口；并做好保暖工作。避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
4、指导患者出院后用药（药理作用，用药时间和用药频率）。
5、指导患者呼吸锻炼（有效咳嗽、缩唇呼吸）
有效咳嗽：连续几次深呼吸；深吸气，屏气片刻；收缩腹肌，并用力咳嗽，反复2-3次，将痰咳出。
缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部，吸呼比1：2或1：3缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15—20厘米处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄火为宜。
呼吸操：①坐式：患者选择坐姿，双手握拳，屈伸肘关节4-8次，屈吸深呼，同时平静深呼吸，展臂吸气、抱胸呼气等4-8次。
②立式：叮嘱患者双脚与肩并宽，叉腰呼吸，一手搭肩、一手伸展旋转、双手搭肩、旋转上身各4-8次。
③卧式：选择仰卧，呼吸操作基本与坐式类似。
6、指导患者家中氧疗方法：氧疗时，远离明火，注意用氧安全（防油、防火、防热、防震），每天持续低流量吸氧15小时以上，氧流量不宜超过2L/min。
7、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、富含维生素饮食。
8、饮食指导。进食高纤维性食物，鼓励患者饮水（每天2000ml～3000ml），以利于湿化、
痰液排出、防止产生便秘。
9、注意肺性脑病的早期防治，如果有脾气性格改变、睡眠节律紊乱等早期症状，及时去医院检查。
参考文献
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