NCCN2015
《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋
近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。
一、2015年指南（第二版）主要更新
1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。
2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。
3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。
4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。
二、分期
新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。
表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期
Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层
Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散
Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件
Ⅲb 阴道或宫旁受累
Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移
Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性
Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性
Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移
Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜
Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期
Ia 肿瘤最大直径≤5cm
Ib 肿瘤最大直径＞5cm
Ⅱ肿瘤扩散到盆腔
侵犯附件
Ⅱ
a
侵犯子宫外的盆腔内组织
Ⅱ
b
Ⅲ肿瘤扩散到腹腔
一个病灶
Ⅲ
a
多个病灶
Ⅲ
b
侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结
Ⅲ
c
Ⅳ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移
肿瘤侵犯膀胱和/或直肠
Ⅳ
a
Ⅳ
远处转移
b
注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。
三、2015 NCCN子宫肿瘤诊疗指南（第二版）主要内容
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及胸片，非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。
（一）子宫内膜样腺癌
1.子宫内膜样腺癌的初始治疗
对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。
肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，手术时需要行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。
怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET 检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±化疗±放疗±激素治疗。
2．子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗
I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。
Ⅰa期无高危因素者，G1级术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；
Ⅰa期有高危因素者，G1级可观察或加用阴道近距离放疗；G2和G3级可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗为2B级证据）。
Ⅰb期无高危因素者，G1和G2级可观察或阴道近距离放疗；G3级可观察（2B 级证据）或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。
Ⅰb期有高危因素者，G1和G2级可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G3级可盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量等级为2B）。
Ⅱ期：手术分期后，肿瘤为G1时，术后可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级则加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量为2B）。
Ⅲa期：手术分期后，无论肿瘤分化程度如何都可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③盆腔放疗±阴道近距离放疗。
Ⅲb：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。
Ⅲc：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。
Ⅳa、Ⅳb期：已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行化
疗±放疗。
3.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗
不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：①Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。②Ⅰa 期、G1～2级者（肌层浸润小于50%），Ⅰa期、G3级，Ⅰb及Ⅱ期者，可选择
先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期（证据等级为3级），术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。
4.子宫内膜癌患者初治结束后的随访
前2-3年每3-6月随访1次，以后每6-12月随访1次；随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；必要时查CA125；有临床指征行影像学检查。因为对于I期患者来说，无症状阴道复发只有2.6%，故新版指南对术后无症状患
者不再推荐阴道细胞学检查。对年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史和/或有选择性高危病理学因素的患者，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。近期，一些研究中心为了明确个体的Lynch综合症患病风险，无论患者诊断年龄或家族史如何，均在所有结直肠和子宫内膜癌患者中进行了免疫组化染色和/或微卫星不稳定性的筛查，需要有一个系统适当地评价这些筛查结果，且免疫组化染色和/或微卫星不稳定性的筛查常用于上皮性肿瘤，而不用于子宫内膜间质/间叶组织内膜肿瘤。
5.子宫内膜样腺癌复发的治疗
I期和II期患者术后复发率约15%，其中50%-70%的反复有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%-70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。
复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
（1）影像学检查证实没有远处转移的局部复发：①复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或盆腔手术探查+切除±术中放疗。如病灶局限于阴道，可行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗。当复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，巨大复发灶按如下（3）播散性病灶处理。②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗或激素治疗或化疗(支持术中放疗的证据等级均为3级)。
（2）孤立转移灶：1）考虑手术切除和/或放疗或消融治疗，2）考虑激素治疗（证据等级为2B级），3）考虑化疗（证据等级为3级），对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下（3）播散性病灶处理。
（3）播散性病灶：①G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验；②有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗±姑息性放疗。再进展则支持治疗或进行临床试验。
6. 特殊类型子宫内膜癌的治疗（病理活检示浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤）
初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查，手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa期无肌层浸润，术后可观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化疗±肿瘤靶向放疗。
7. 复发、转移或高危患者的全身治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）
全身治疗包括激素治疗和化疗。激素治疗包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）等，仅适用于分化好、雌激素/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1 类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌症，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。
8.子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不
能保留生育功能）:
1)分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1
级）。
2)MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
3)影像学检查未发现可疑的转移病灶。
4)无药物治疗或妊娠的禁忌症。
5)经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在
治疗前需咨询生育专家。
6)对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
7)可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。
8)治疗期间每3-6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存
在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完
全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查，若患
者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。
9)完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分
期。
（二）子宫肉瘤
1. 术前处理及治疗方式：治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤、经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤三种情况。
（1）经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤：首先病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于子宫内膜间质肉瘤患者，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。
（2）经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤：首先病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，若病变局限于子宫，则行全宫±双附件切除术（生育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢），术中如发现子宫外病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若为手术，则行全宫±双附件切除术+转移病变切除，术后处理同下述，若未行手术，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和/或化疗或激素治疗。
2. 术后处理
（1）子宫内膜间质肉瘤（ESS）：Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据等级为2B级）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗的证据等级为2B级）；Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。
（2）子宫平滑肌肉瘤（uLMS）或高级别（未分化）子宫内膜肉瘤：Ⅰ期可选择：①观察或②考虑化疗（化疗为2B级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可选择：①考虑化疗和/或②考虑肿瘤靶向放疗；Ⅳa期行化疗和/或放疗；Ⅳb期行化疗±姑息性放疗。
3. 术后随访
前2年每3月随访一次，以后每6-12个月随访一次；前2-3年可考虑每3-6个月行CT检查（胸部/腹部/盆腔），后2年每半年检查一次，然后每年一次。有临床指征行其他影像学检查（MRI/PET）。需进行健康宣教。
4. 复发的治疗
（1）经CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道局部复发：既往未接受放疗者，可选择①可考虑手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗的证据等级为3级）及术前放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或激素治疗（激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤）。若选择方案①者，根据术中情况确定补充治疗，术前放疗者则不行术后放疗，病灶仅局限在阴道时，术后可行肿瘤靶向放疗。病灶扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后行肿瘤靶向放疗。若已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；局部复发既往曾接受放疗者，可选择①手术探查+病灶切除±术中放疗（证据等级为3级）±化疗或②化疗或③激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或④肿瘤靶向放疗。
（2）孤立转移灶：可切除者可考虑手术切除或其他局部消融治疗加术后化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或术后放疗；不可切除病灶者行化疗±姑息性放疗（若病变缓解可考虑手术），或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或姑息性放疗。
（3）播散性转移：子宫内膜间质肉瘤行激素治疗±姑息性放疗或支持治疗，其他肉瘤行化疗±姑息性放疗或支持治疗。
9.子宫肉瘤的全身治疗：包括化疗和激素治疗。强烈推荐子宫肉瘤患者参与临
床试验。化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多柔比星/异环磷酰胺，多柔比星/达卡巴嗪，吉西他滨/达卡巴嗪，吉西他滨/长春瑞滨，可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（证据等级2B级）及多西紫杉醇（证据等级3级）等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH类似物（证据等级为2B级）。
四、与临床实践密切相关的几个问题
1.新版指南提到对于病变超出子宫但局限于腹腔的内膜癌患者，可选择直接手术或新辅助化疗+手术，这是NCCN指南第一次提出子宫内膜癌的新辅助化疗策略。根据笔者检索相关文献，有关子宫内膜癌新辅助化疗的研究极少，2013年来自
日本的一项多中心回顾性分析1入组了426例临床及手术分期为IVb 的子宫内
膜样腺癌患者，根据初始治疗方式不同，分为手术组（279例）、化疗组（125例）及姑息治疗组（22例），研究结果表明相比化疗组，手术组患者的生活状态更佳且腹腔外转移率更低，而化疗组中有59例患者随后接受了手术治疗，这部分患者达到了与初始手术组患者类似的总体生存率，该研究提示了新辅助化疗+手术对于暂时不适宜手术的子宫内膜癌患者可能是有效的治疗方案之一。结合新版指南的推荐，我们可以通过新辅助化疗使更多的相对晚期的子宫内膜癌患者获得手术机会，并希望可以提高该群体的总体生存率。当然，这些数据仍需更多的随机临床对照研究结果加以验证。
2. 目前应用腹腔镜技术进行盆腔和主动脉旁淋巴结切除和全宫双附件切除在子宫内膜癌手术中已越来越多，新版指南在讨论部分新增了有关文献报道，指出对于微小浸润灶的患者，近期有关比较腹腔镜全宫切除术与腹式全宫切除术的Meta分析研究表明，两种术式的生存结局类似，但前者可降低手术相关并发症发生率及减少住院时间。因此，对于早期的患者，如果子宫不大，且无年老或重要器官功能障碍等，可选择腹腔镜手术。
3. 放射治疗作为子宫内膜癌的重要辅助治疗手段，可显著改善病灶的局部控制率，目前的研究重点已转移至如何减少放疗导致的并发症及提高患者的生存质量方面。新版指南提到了GOG 249临床研究，在病灶局限于子宫的高危内膜癌患者中比较了阴道残端后装放疗+卡铂/紫杉醇化疗及单独盆腔外照射放疗两种治疗方法，研究初步数据表明两组的生存结局无统计学差异，但后装放疗+化疗组患者的急性毒性反应发生率较高。而近期一项招募了568例早期子宫内膜癌患者的长期随访研究（平均随访时间为20.5年）发布了研究结果，他们比较了接受阴道后装放疗+外照射放疗组及单纯阴道后装放疗组患者的长期预后，数据显示两组患者的总体生存率无统计学差异，而年龄小于60岁的年轻患者在接受外照射放疗后出现继发性肿瘤的概率及随后导致的死亡率更高。这些研究结果提示我们在追求放疗效果的同时，也需通过积极改进放疗技术与方法，使患者获得更高的生存质量。单纯阴道后装放疗加化疗的方法值得进一步研究。
4. 在子宫内膜癌患者中，放疗与化疗均为重要的辅助治疗手段，两者各有长处。新版指南对此补充了最新的临床研究，2013年发表的一项多中心回顾性研究在265例已行满意肿瘤细胞减灭术的IIIC期子宫内膜癌患者中比较了不同辅助治疗方法的效果，结果发现，相比接受辅助放疗或辅助放疗+化疗的患者，接受辅助化疗组复发风险升高2.2倍，死亡风险增加了4.0倍。同年的另一项包含了116例IIIC子宫内膜癌患者的回顾性分析发现，对于腹主动脉旁淋巴结转移且组织类型为子宫内膜样腺癌的高级别肿瘤患者而言，辅助放疗可显著改善其总体
生存率。相反地，在非子宫内膜样腺癌类型的低级别肿瘤患者中，接受放疗者的总体生存率与未行放疗者类似。
5.关于特殊类型的子宫内膜癌，近期一项关于浆液性腺癌的II期临床研究表明接受盆腔放疗+紫杉醇同步化疗+紫杉醇辅助化疗治疗的患者预后更佳，预示着联合多种治疗方案可能使该类患者获得潜在的益处。在子宫肉瘤的诊治上，新版指南指出内膜活检对于诊断子宫壁恶性肿瘤（如间质或间叶细胞来源的肿瘤）的准确性不足，不建议应用于此类患者。手术时，对于子宫肉瘤患者需连续整块切除病灶以获得最佳的预后，避免术中使用碎瘤术。而对于复发的子宫内膜间质肉瘤患者，一项回顾性分析则表明肿瘤细胞减灭术可提高其总体生存率。
《2015年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读
周晖卢淮武彭永排林仲秋*
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科广东广州 510120
通讯作者：林仲秋 lin-zhongqiu@https://www.wendangku.net/doc/e71100788.html,
世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。2012年，全球全年的宫颈癌有528,000例，年死亡人数是266,000。85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌是癌症死因的首位。2014年美国大约12,360新发的宫颈癌病例，4,020例死于该病。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。最近美国国立癌症综合网（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了《2015.V2宫颈癌临床实践指南》。本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
1 新版本的主要更新
1.1 新增拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
1.2 新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应症。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
1.3 对不保留生育功能IA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为CIN者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
1.4 手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单/筋膜外子宫切除术（I型）修改为A型，改良根治术（II型）修改为B型，根治性子宫切除术（III型）修改为C型
2 分期
仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
3宫颈癌手术分期及评估原则
宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分级治疗。
3.1 微浸润癌即IA1 期,无淋巴脉管间隙浸润者卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育功能者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），应尽量保持标本的完整性，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如，宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应症有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切的目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。IA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。
3.2 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是 IA2、IB1、IIA1期不保留生育功能患者首选的治疗方法。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉淋巴结。根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是新的手术分类，详见表1。
表1 宫颈癌初始治疗手术切除范围
3.3 经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的IA2期或IB1期病灶直径≤2cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保留子宫体。经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除跟多的宫旁组织。适用于病灶直径2-4cm的IB1期患者。手术方法类似C 型根治性子宫切除术。
3.4 IIB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在一些国家，部分IIB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。
3.5 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表2总结了盆腔脏器切除术的不同类型及切除范围。初始盆腔脏器切除术很少用，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。
表2 无远处转移的复发宫颈癌手术治疗
3.6 在经选择的Ⅰ期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用，用于减少淋巴结切除，但是否常规使用该技术仍然存在争议。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤<2cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单，可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体锝-99（Tc99）。通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射锝-99者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有没有显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。
4宫颈癌的放疗原则
4.1外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy，EBRT）
以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。如果患者未接受手术， PET有助于判断淋巴结有无转移。如果有肉眼可见病灶，EBRT需要覆盖整个病灶。此外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。
治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT 的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-Fu）。
对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。
4.2 近距离放疗
近距离放疗是以放疗为初始治疗的患者治疗方案的重要组成部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放疗后，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。子宫已切除的患者（尤其是阴道粘膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。
4.3 放疗剂量
近距离放疗时，最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义，此外，这些系统还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。除A点外，也需要计算B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量。有研究者正在致力于通过“3-D影像学技术”引导近距离放疗，他们希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入照射剂量，同时保护临近器官如膀胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时，都要以A 点剂量系统为基础，目前的临床实践也主要使用这一系统。使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比，不应使这一比值降低。
推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBRT时，推荐的
放疗分割放疗方案为每天1.8～2.0Gy。进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为40～70cGy/小时。如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的LDR生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时，可用的近距离放疗方法有很多种，其中最常用的HDR方法是使用5个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植物在A点释放的标准
剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时，A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30Gy，如果使用LDR技术完成近距离放疗时，剂量达到40Gy也是可以接受的。
4.4 初治病例的根治性放疗
如果患者未接受其他治疗（如未接受手术），根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy （40～50Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy （通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶
体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBRT追加放疗，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常脏器接受的剂量，避免过量照射。
4.5 子宫切除术后的辅助放疗
子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上3～4cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放
疗量，以避免放疗剂量过量。
4.6术中放疗（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）
IORT是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。这种治疗方式尤其适合放疗后复发。进行IORT时，可直接将正常组织（如肠管和其他脏器）从放疗危险区中排开。常使用电子完成IORT，放射源的形态可提前设计（与手术确定的危险区域相匹配），可限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。
5 宫颈癌的化疗原则
宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例不适合放疗或手术者。
5.1 一线联合化疗
联合化疗如顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。GOG 169进行了顺铂/紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。GOG 179针对顺铂/拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。FDA（食品和药物管理局）已经批准顺铂/拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂/紫杉醇，顺铂/拓朴替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨）进行了比较认为顺铂/紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉醇/贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0个月与13.3月， P=0.004）。而拓朴替康/紫杉醇（2A类）未示出优于顺铂/紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗作为联合化疗的一部分的与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。
初步数据表明，卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇用于转移或复发宫颈癌疗效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同样有效的替代顺铂为基础的方案用于治疗复发或转移性宫颈癌。
5.2 单药
顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长PFS可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（三级证据）和长春瑞滨（三级证据）。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。
6 各期宫颈癌的初始治疗方法
6.1 ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润：
建议锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切
缘>3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
6.2 ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期：
保留生育功能者推荐：①根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可以行②锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为
2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。
行保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
不保留生育功能者可选择：①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。②盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。
6.3ⅠB1 和ⅡA1 期：
需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤≤2cm 者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
不保留生育功能者可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）②盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。
6.4ⅠB2 和ⅡA2 期：
可选择：①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据）。②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
6.5ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期：
可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。
选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：①盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴结放疗②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。
手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：①盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。②主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。
6.6术后辅助治疗
辅助治疗取决于手术发现及分期。
没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。中危因素采用“Sedlis标准”，见表3。该标准是2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。
表3 Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）
淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。
主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗±个体化放疗。
最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。
6.7意外发现的宫颈癌的治疗
意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。对于IB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。
对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：①盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；②宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。
6.8妊娠合并宫颈癌的治疗
宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为I期患者。延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道根治性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化疗也许需要改进。
7 随访
建议治疗后2年内每3-6月随访一次，第3-5年每6-12月一次，5年后每年随访一次。高危患者随访间隔较短（如第1-2年每3月一次），低危患者可以较长（如6个月一次）。
至少每年进行一次宫颈/阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估，建议教育病人了解提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时再应用。根据临床指征选择其他的辅助检查。对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。
8 复发性宫颈癌的治疗
局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶≤2cm，也可以考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。远处转移适合局部治疗者，可选择：①手术切除±放疗或局部消融±放疗或放疗±同步化疗；
②全身化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。