压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表

院内发生原因:

压疮伤口处理及治疗对策

□避免压力和摩擦力

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期

高危人群压疮评估表

表:1

科室：床号：病人姓名：性别年龄：

住院号：诊断：入院日期：

难免压疮发生评估

压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L

□昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折

□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：

□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿

□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇

□其他重要脏器衰竭

压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分

注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。

压疮预防:

□避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗

□给予气垫床□2h更换尿不湿一次

□给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次

□保持30°侧卧位□擦浴每日一次

□2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂

□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴

□坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施

□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲

□其他

评估护士签字：护士长签字：报告日期：

护理部意见:

审核者签字：审核日期

转归情况报告□好转□治愈□加重□转至科室□出院□死亡□转归日期

备注:评估表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

压疮护理记录表

部门 病人 病案号 诊断

皮肤完整发红，按压不

受压处疼痛水疱或水疱破损

全身皮肤损伤累及皮下组织，

坏死组织累及筋膜、肌

褪色；皮肤水肿有硬变

形成溃疡 肉、骨骼

注：每班护士记录一次，有变化时及时记录。翻身要求至少2小时一次，所有措施落实后打勾签名。

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估:压疮 部位大小 (cmxcm) 深度 (cmxcm) 压疮 分期 潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿

预防压疮的护理规范及措施(2)

压疮的预防和护理措施 一.预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45 °角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平 整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、 干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患 者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2—3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记

录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3— 分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4—5天后即可使用。 5?改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对W度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养（TPN）治疗，保证 每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施 1. 1期压疮

压疮的防范管理制度流程

压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。 (三)压疮事件发生后的处置

1.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

修订成人压疮防治监控记录表表表

邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人） 一、一般资料： 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断入院/转入日期

压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录） 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断入院日期/转入日期 压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实?? □不属实? 患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度 压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实?? □不属实? 患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分 压疮预防 预防措施 日期时间/评估分数 分数：分数：分数：分数：分数：分数： 1.床头挂警示牌，教育告知 2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身， 避免局部持续受压 3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁 舒适、平整、干燥、无渣屑 4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者 55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕 B.气垫床 C.翻身垫 D.减压贴 E.其它： 66.加强营养 7.严格执行交接班，病情变化时及时评估 78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理 9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组 会诊，给予现场指导 10.其它： 11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名 护士长或质控人员 会诊签名 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾 15 其他

压疮监控记录

压疮监控记录表一（压疮危险度评估） 科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身） 1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □不明原因 2. 骨盆骨折：□有 □无 3. 生命体征不稳定：□是 □否 4. 心力衰竭：□是 □否 5. 营养状况：□好 □中 □差 6. 排泄控制：□能控制 □尿失禁 □大便失禁 7. 其他： 压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）： 评分： 分 参数 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养 摩擦力和 剪切力 结果 完全丧 失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 严重不良 不良 中等 良好 有 有 潜 在 危 险 无 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。 难免压疮报告：□是 □否 压疮类别：□入院前发生 □院内发生 压疮评估（在部位后用注明压疮的范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期） 评估护士签名： 评估日期： 护士长签名： 日期： 皮肤情况是否告知患者及家属：□是 □否 家属意见： 家属签名： 日期： 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾

预防压疮护理质量检查表(新).pdf

预防压疮护理质量检查表 科室：得分：检查日期：检查人： 项目评定标准标准分扣分标准检查情况 评估 10分护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮的高 危患者，预防压疮的发生。高危因素患者执行评估率 100%。 10分评估不认真扣 2.5分； 未评估5分； 未掌握评估方法扣5分 病人安全管理30分1.高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。 2.对外院带入或院内发生的压疮；正确描述压疮情况， 并在护理记录中详细记录。填写“压疮报告表”，24 小时内由护士长上报科护士长。 3.对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮 造口小组报表”，24小时内由护士长上报护士长及科护 士长及伤口造口小组组长，及时检查定性。 4.住院期间压疮患者出现难免压疮，经检查确实采取积 极的护理措施，但因病人的自身条件发生的难免压疮 要填写“压疮报告表”，24小时内由护士长通知护理部， 及时检查定性。 5分 5分 10分 10分 未标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未及时上报扣5分； 未及时上报扣5分 预防措施50分1.对有高度压疮危险的患者，由责任护士或夜班护士填 写“难免压疮申报表”，应在床头悬挂“防压疮”警示 标识。 2.制定护理计划，落实护理措施，护理措施可行、正确。 3.患者卧位正确，病床单位整洁、平整、干燥、无皱褶。 4.正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清 洁干燥。 5.有营养支持的措施及指导，做好交接班。 6.病区责任组长、护士长定期检查护理措施是否得当到 位，加以指导。 7.科室人员对患者防压疮的制度及应急预案与流程熟 知，科室组织学习与考核。 5分 10分 10分 10分 5分 5分 5分 无标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未落实护理措施扣5分； 措施不到位扣2分； 卧位不正确、床单位潮 湿未及时更换扣5分； 防护具使用不正确，患 者皮肤脏、潮湿扣5分； 无措施或知道扣2分； 未定期检查扣3分； 未加以指导扣2分； 不熟知扣2分； 未学习、考核扣1分 上报记录10分未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分；未总结及改进扣2分 3分 3分 4分 未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分； 未总结及改进扣2分 总分100分实际得分

新生儿压疮防治监控记录表表表

压疮危险因素评估表一（新生儿） 一、一般资料： 科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/ 转入日期 、新生儿皮肤风险评估量 第页2016年12 月修订护理 部

压疮防治监控记录表二（新生儿压疮危险跟踪记录）

1 压疮告知 ：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明 范围及程度 压疮情况告知：□是 （ 告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项） □否 （ 原分 告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分 压疮预防 预防措施 日期时间 / 评估分数 分数： 分数： 分数： 分数： 分数： 分数： . 床头挂警示牌，告知家属 . 保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部 持 续受压 . 保持皮肤清洁 平整、干 干爽，保持被服清洁舒适、 无渣屑 . 护理操作时动 作轻柔，避免推、拖、拉、拽 患儿 5. 正确使用预防压疮的护理用具 :A. 软枕 B. 气垫床 C.翻身垫 D. 减压贴 E.其它： 6. 加强营养 . 严格执行交接班，病情变化时及时评估 8. 护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理 . 疑难压疮请伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组 会诊，给予现场指导 0. 其它： 11. 预防效 果 A. 未发生压疮 B. 发生 压疮 A. 出院 B. 转科 C. 死亡 责任护士签名 护士长或质控护士签名 会诊签名 7 7 9 4 5 1 2 床号 姓名 性别 年龄 入院日期 / 转入日期 科室 诊断 压疮评估风险 告知：□是 （ □有发生压疮的危险；□告知预防注意事项） 因： ） 患儿家属意见：□告知属实 ?? 患儿家属签名或手印： 时分 告知护士签名： 时分 □不属实 ? 与患者关系： 住院号 □否（原 日期： 日期： 年月日 年月日 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部 9 坐骨结10 髋部 1 膝部 12 踝部 1 3 脚后跟 1 4 足趾 15 其他 □不属实 ? 与患者关系： 日期：

预防压疮的护理规范方案和措施

压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松

紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施

压疮防治监控记录表

邻水县人民医院 患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料： 科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期

邻水县人民医院 压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）

科室床号姓名性别年龄住院号 诊断入院日期/转入日期 压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实 患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度 压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实 患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分 压疮预防 预防措施 日期时间/评估分数 分数：分数：分数：分数：分数：分数： 1.床头挂警示牌，教育告知 2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身， 避免局部持续受压 3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁 舒适、平整、干燥、无渣屑 4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者 55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕 B.气垫床 C.翻身垫 D.减压贴 E.其它： 66.加强营养 7.严格执行交接班，病情变化时及时评估 78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理 9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组 会诊，给予现场指导 10.其它： 11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名 护士长或质控人员 会诊签名 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾 15 其他

压疮风险评估表

曹县中医医院压疮风险评估表 科室________ 床号______ 入院时间: __________ 住院号_____________ 姓名________ 性别________ 年龄____________ 诊断 _______________________ 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □ > 65岁□其它 、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 、评估项目（Bran den评分法）总分: 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，< 16分者，为咼危患者

曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的______ 病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动 或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科

压疮风险评估表完整版

压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属：

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科

压疮护理记录表

压疮护理记录表 The final edition was revised on December 14th, 2020.

河北医科大学第四医院压疮/伤口护理记录表

填表说明： 1.压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并 在相应栏内画“√“。 2.压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。 3.护理内容在对应项目栏内画“√“即可。 4.创面情况：水泡面积按长*宽cm记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积 百分比记录填写。 5.如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。 6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签 字。 7.此表入病例保存，请书写清楚、整齐。 附图：压疮国际分级及处理原则 National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准分级 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑 紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛 处理原则：减少受压，根据情况清创。 Stage 1：皮肤完整,在受压发红区手指下 压,皮肤颜色没有变白。 处理原则：保护皮肤，局部减压。 Stage 2：皮肤损失表皮或真皮,成表浅性 溃疡.(水泡,擦伤等)。 处理原则：保护皮肤，避免感染，促进愈 合。 Stage 3：伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯 肌膜.(火山状伤口)。 处理原则：清除腐肉，减少死腔，促进肉 芽组织生长，预防和控制感染。 Stage 4：伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱

肩 峰 肩胛部 肘隆突髂前上棘处 脊椎体 耳廓 髋 骶尾部 膝关节外 侧 内踝 外踝 足 跟 枕骨粗隆处 隆突处

患者压疮防范管理制度

患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适 等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。 （8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理 工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护理 部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格 限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大 小便失禁。 （2）压疮护理小组在24小时（除周六、周日48小时）内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，必要时与相关部门联系， 选择合适的治疗方案，完成记录。 （3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。 （5）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处

压疮追踪督查记录表

压疮追踪督查记录表 科室____________床号__________姓名__________性别____年龄_____住院号__________ 诊断___________________ 压疮来源?院外?新发压疮发生日期____年____月____日部位： 1?耳廓 2?额部 3?下颌部 4?枕外隆凸部 5?肩胛部 6?肩峰部 7?肋缘突出部 8?肘部 9?髂前上棘 10?髋部 11?骶尾部 12?膝前部 13?膝部（?关节内侧、?关节外侧） 14踝（?内踝、?外踝） 15?足跟 16?足趾 17?其他部位 压疮面积： 分期：?Ⅰ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。 ?Ⅱ期（炎症浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。 ?Ⅲ期（浅度溃疡期）：轻—浅层组织感染、脓性分泌物、溃疡形成。 ?Ⅳ期（坏死溃疡期）：重—坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有 窦道与空腔形成。 创面情况：1?红肿 2?水泡 3?渗血渗液 4?溃烂 5?化脓 6?坏死 7?恶臭 8?其他 护理措施：①?减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压、其他用具；②?更换体位，建立翻身卡，定期翻身；③?保持皮肤及床单元的清洁、干燥；做好指甲护理；④?皮肤护理，每日1～2次； ⑤?饮食指导；⑥?促进皮肤血液循环；⑦?其它

说明： 1、带入压疮：责任护士于患者入院或转入48小时内报告病区护士长，并做好评估记录，每周督查记录1次，入院一周内病区护士长督查记录1次，患者转科时，护士长做好相应记录，将表送转入科室。患者出院、死亡或压疮治愈时将表交护理质控组。 2、新发压疮：责任护士于患者发生压疮24小时内报告病区护士长及护理部，并做好评估记录，每周督查记录2次，病区护士长每周督查记录1次，护理部二周督查记录1次。患者转科时，将表送转入科室，转入科室做好相应记录。

压疮风险评估表

曹县中医医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分： 注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。

曹县中医医 院皮肤压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时科

压疮风险评估表的制定及临床应用

压疮风险评估表的制定及临床应用 发表时间：2016-05-05T14:41:35.640Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：刘菜月黄丽秀谢丽娇 [导读] （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。 刘菜月黄丽秀谢丽娇 （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000） 【摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。对住院高危患者进行评估，根据评估结果采取防范措施。结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。结论：压疮风险评估表有较好的临床指导作用。 【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02 【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. . 【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing 压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。压疮发生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。为进一步提高护理质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。 1.制订《压疮风险评估表》 以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。评分≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。患者入院时责任护士立即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及时评估。当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。 2.临床应用 2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力 通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人员重视和预防压疮的安全意识。 2.2 加强培训，提高护理人员业务能力 2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。压力是引起压疮的主要原因，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。 2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝等处。 2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。 2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。；增进营养等。 通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。 2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施 患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。 2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合 对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。 3.效果及分析 我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。有效提高了护理质量。近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。

压疮风险评估与报告制度 工作流程

压疮风险评估及报告制度与工作流程第一条压疮风险的评估 一、评估流程 （一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。 （二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。 （三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。 （四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人；2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人； 5、意识不清和使用镇静剂病人； 6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人； 7、限制活动：石膏固定、手术、牵引； 8、病情危重患者； 9、因疾病造成强迫体位者。 二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。

第二条压疮的上报流程 一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。 二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。 三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。 四、临床质控组定期跟踪核实。 五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。 六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。 第三条压疮护理质量管理 一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。 二、难免压疮实行三级报告制度。 （一）、申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、昏迷、大量腹水、心力衰竭、手术采取强制体位＞2小时等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存在年龄≥70岁、白蛋白≤30g/L、高热多汗、大小便失禁、高度水肿、极度消瘦，6项中的两项或2项以上可申报难免压疮。。

压疮风险评估与报告制度、工作流程最新版本

压疮风险评估及报告制度与工作流程 第一条压疮风险的评估 一、评估流程 （一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。 （二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。 （三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。 （四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人； 2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人；5、意识不清和使用镇静剂病人；6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人；7、限制活动：石膏固定、手术、牵引；8、病情危重患者；9、因疾病造成强迫体位者。 二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一

个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。 第二条压疮的上报流程 一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。 二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。 三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。 四、临床质控组定期跟踪核实。 五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。 六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。 第三条压疮护理质量管理 一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。 二、难免压疮实行三级报告制度。