居民慢性病门诊治疗审批表

河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表

编号：

注： （1）患者申请慢性病门诊治疗到二甲以上（含二甲）医院确诊后，由该医院填写此表。

（2）此表送参保地医保所审批时须附：患者个人申请书、疾病诊断证明书、有关检查报告单、 近期个人病史材料（如出院小结、住院病历等）。

（3）每次就诊必须附有门诊病历，一年报销一次，凭慢性病门诊治疗审批表，本年度的医疗费 用于次年元月份办理报销。

（4）慢性病门诊治疗执行每年申请审批，否则不能享受当年度慢性病门诊治疗待遇。

（5）此表填写一式二份：申请人持一份，医保所留存一份。