中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则
中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则
1.Meningitis：为脑膜的发炎反应，可在CSF中找到WBC (通常≥5
/μl) 。
?急性的脑膜炎，其临床病程为数小时到数天，非常快，症状以fever、
headache、confusion、和coma为主较常见meningeal irritation，
少有focal signs。
?慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。
2.Encephalitis: 在早期便会出现decreased mentality，如
confusion、stupor，但meningeal signs较少，临床上很难和
meningitis区分。若病人在acute stage时，其脑膜炎的影响很少，
但consciousness不对时，便要怀疑是否为encephalitis，若真的
无法区分，便称作meningo-encephalitis。
?Meningitis容易且很快可被诊断出来，只要有想到，很容易早期治疗。
?早期诊断早期治疗，对预后很重要。
?Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)
Headache 90 %
Fever 90 %
Meningismus 85 %
Altered sensorium >80 %
Kernig's, Brudzinski's sign 50 %
Vomiting 35 %
Seizure 30 %
Focal findings 10-20 %
Papilledema <1 %
Symptoms and signs in bacterial meningitis:
?Bacterial meningitis常见的症状有：头痛、发烧、meningismus，任何
一个病人有以上三种症状，第一个要想到是meningitis。所以颈部一定
要摸摸看，是否有neck stiffness。
?另外还可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感觉异常、呕吐、
seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在
acute stage少见，大部份是chronic meningitis比较多。
?Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性关节炎侵犯到C-spine、或
陈旧性中风，也会出现。
?Kernig's sign是病人躺着，使hip knee joint flexion，此时将小腿抬
起来时会有resistance。Brudzinski's sign是将病人颈部抬高时，脚会缩回。
Lumbar puncture (LP)
?作lumbar puncture时opening pressure（正常人约180-200mmH2O）和
closing pressure都要测量。
?检体要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast
stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。
在做lumbar puncture之前须要考虑:
?Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有脑神经的侵
犯，要怀疑有局部的伤害。
?Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、
vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。
?Papilledema：为慢性，为IICP的症状。
?在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之后造成brain
herniation。为避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20分钟内快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速见到效果，把PaCO2降到25-30mmHg；用小一点的针作。
在bacterial meningitis中CSF的异常:
?大部份opening pressure都会升高。
?需同时测serum glucose，以作为比较，例如CSF glucose为100 mg/dL，
可能正常，但在一个DM的患者serum glucose为400 mg/dL，这样的CSF glucose就有问题了。
?CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小于0.31，但
当ratio小于0.5时就要高度怀疑有septic meningitis，septic
meningitis的病原可以是TB、cryptococcus，这些微生物会消耗glucose，
少数的virus也会引起低的glucose level。
?任何CNS condition，包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都
会使CSF中的protein增高。
?CSF中主要有PMN predominance。
Rapid diagnosis of CSF:
?CSF收集时要分管来装，不要一次一管，因为puncture时可能不顺利，
而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture
最好。
?第二、三管再送cell count。
?最好在多留一管约10或15 cc作为备用的。
?Lactate是乳酸发酵产物，TB或fungus和细菌行无氧呼吸，因此lactate
大于35 mg/dl，可能有这些感染。若lactate小于35 mg/dL，比较倾向
于aseptic meningitis。
?若culture作不出来时，可以直接去侦测CSF中的抗原，如pneumococcus、
H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作
coagglutination test。
CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis:
?Bacterial meningitis的opening pressure会很高，且会有PMN
predominant的现象。
?Predominant是以50﹪作分界。
?在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant，但
在临床上不像bacterial meningitis那么toxic，因此在viral
meningitis早期有PMN predominant的情形时，6-12小时内要再作一次
lumbar puncture，看看有无conversion。
?Viral meningitis的人其glucose不会太低，CSF/serum ratio较好，
protein小于200，但中间仍有灰色地带，得靠临床经验了。
Most Common Cause of Bacterial Meningitis in Adults:
18-50 yr
?S. pneumoniae
?N. meningitidis
>50 yr
?S. pneumoniae
?N. meningitidis
?L. monocytogenes