胆囊息肉病历模板

卢氏县第二人民医院

住院病历

姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905 姓名：李书军籍贯：河南省三门峡市

性别：男地址：卢氏县官道口镇江槽村

年龄：10岁工作单位：无

婚姻：已婚入院日期：2012.12.3 09:15

民族：汉族采集日期：2012.12.3 09:25

职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠

过敏史：无记录日期：2012.12.3 09:25 主诉：右上腹间歇性疼痛2年余。

现病史：患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常

无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息

肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不

详)，效果一般。今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆

囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，

大小便正常，体重无明显变化。

既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。否认“高血压，冠心病，糖

尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。否认外伤及手术史，否认输血史，否

认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，无外地长期生活史，否认疫水、疫区接触

史，否认毒物及放射性物质接触史，有吸烟史;20支/日 20年未戒。无饮酒史，无其他不良生活

嗜好。

婚育史:22岁结婚，妻子体健，夫妻感情和睦，婚后育2儿1女，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传

病病史记载。

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病历记录单

姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905

体格检查

T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg 神清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳

后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反

射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，

鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点，双腮腺区无

肿大。

颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，

双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，

未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，

心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹有轻压痛，未触及包块，

肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，murphy征阳性，肝肾区无叩击痛，移动性

浊音阴性，肠鸣音正常

肛门及外生殖器检查无异常。

脊柱呈正常生理弯曲，各椎体无压痛及叩痛，活动自如。四肢无畸形，各关节无红肿，活动

自如。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾

肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，murphy征阳性

辅助检查

血常规：WBC 4.7*109/L RBC 4.5*1012/L 尿常规;

空腹血糖：糖尿病？

住院医师：

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病历记录单

姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905

首次病程记录

2012.12.03 09：15

患者，李书军，男，53岁，以“右上腹间歇性疼痛不适2年余。”为主诉入院。一、病例特点;患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。今为求进一步治疗就诊我院，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。否认“高血压，否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤及手术史，无输血史，无有药物、食物过敏史，，预防接种随社会人群进行。。入院查体：T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp:110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蛛蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形未触及骨凹陷及骨檫感，双眼睑无浮肿，巩膜无明显黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺不肿大。双侧胸廓对称无畸形，无挤压痛，双肺呼吸音清，叩清音，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常，搏动无弥散，心界不大，HR:78次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及， murphy征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈正常生理弯曲，各椎体无压痛及叩痛，活动自如。四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及， murphy征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。余检查暂缺。二、拟诊讨论：初步诊断;1、胆囊多发息肉2、慢性胆囊炎诊断依据1右上腹间歇性疼痛不适2年余，2、专科情况：腹平软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，，murphy征阳性，肠鸣音正常、肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。鉴别诊断：1、胆囊腺瘤2、胆囊癌CT、彩超可排除此诊断。三、诊疗计划：1.

完善各项相关检查；2.积极术前准备；3、择期行腹腔镜胆囊切除术4、应用抗生素预防感染；5、补液；6、对症支持治疗。

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卢氏县第二人民医院

出院记录

注：出院医嘱接住院经过下行书写。1页

中医辨治胆囊疾病疼痛

中医辨治胆囊疾病疼痛 发表时间：2019-11-29T15:27:04.373Z 来源：《中国保健营养》2019年第6期作者：周活力1 李翌萌2 [导读] 【摘要】胆囊疾病是消化科的常见病、多发病，其西医治疗包括止痛、抗炎、手术治疗等，近期疗效尚可，但易反复发作，病情缠绵，远期疗效欠佳。祖国医学在治疗该病上有一定优势，中医学认为该病的基本病机多为胆失通降, 则“不通则痛”，或久病体虚，胆络失养,则 “不荣则痛”，治疗该病应从“通、荣”着手。 （1.六盘水市中医医院贵州六盘水 553000；2.大连市第二人民医院辽宁大连 116013）【摘要】胆囊疾病是消化科的常见病、多发病，其西医治疗包括止痛、抗炎、手术治疗等，近期疗效尚可，但易反复发作，病情缠绵，远期疗效欠佳。祖国医学在治疗该病上有一定优势，中医学认为该病的基本病机多为胆失通降, 则“不通则痛”，或久病体虚，胆络失养,则 “不荣则痛”，治疗该病应从“通、荣”着手。 【关键词】胆囊疾病疼痛；不通则痛；不荣则痛；中医病因病机；中医治疗 【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0261-02 急慢性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊结石等胆囊疾病，主要临床表现为右上腹疼痛、腹胀、嗳气、厌油腻,体格检查右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征[1]，临床影像学及实验室阳性结果基础上来明确诊断。随着社会发展，人们生活方式和生活水平的改变，胆囊疾病的发病率逐年增高。目前治疗多从止痛、抗感染等对症着手，或行胆囊切除术及ERCP手术，大多近期疗效较好。但是，许多胆囊疾病患者的腹痛存在慢性、反复发作的特点，影响生活，现代医学对此多应用消化酶制剂治疗，疗效不能满意。“不通则痛”、“不荣则痛”是祖国医学对于腹痛的病机总括，从这方面着手，辨证论治胆囊疾病的腹痛，能够对缓解疼痛，减少复发更有帮助。 祖国医学早在《内经》时就有了相关论述，可将它归属为“腹痛”、“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴，认为该病的基本病机是胆失通降、疏泄不利致“不通则痛”，或久病体虚，胆失濡养所致“不荣则痛”[2]。《灵枢–邪气脏腑病形篇》中谓：“胆病者，善太息，呕宿汁??嗌中阶阶然数唾。”《素问–缪刺论》有云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”，《灵枢–本藏》曰：“胆胀者，胁下满而痛引小腹”，《灵枢–胀论篇》则曰：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”及“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”《灵枢–五邪》中谓：“邪在肝，则两胁中痛。”《灵枢–经脉篇》亦云：“少阳经??是动则痛，口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”准确描述了本病的症状，并对实证腹痛的病机作了阐述，多因气滞、血瘀、湿热、砂石等原因所致肝郁气滞、湿热蕴结、瘀血阻络、砂石瘀滞，皆为“不通则痛”。《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，其中又云：“热气留于小肠，腹中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。叶天士说：“积阳入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。”及“络虚则痛是也。” 《素问·举痛论》提出“血虚则痛”。张景岳在《质疑录·论肝无补法》云：“肝血不足，……为胁肋痛，为少腹痛，……凡此皆肝血不荣也”等。历代先贤也有阐述虚证腹痛之理，多因阴虚、气血不足等原因所致阴虚郁滞、脾胃虚弱，皆为“不荣则痛”。 本病常见证型有肝郁气滞、湿热蕴结、瘀血阻络、砂石瘀滞、阴虚郁滞等，病位在胆，病机从气滞、石阻、血瘀、湿热、阴虚、气血不足等考虑，所致肝胆疏泄失常，则不通则痛，或由于各脏腑失于濡养，则不荣则痛。治疗上分虚实而治，宜理气、消石、活血、清热祛湿、滋阴柔肝、益胃健脾。临床上据“不通则痛”，“不荣则痛”的理论据证加减。肝郁气滞证应疏肝理气，予柴胡疏肝散加减，方中柴胡疏肝解郁，枳壳、香附、陈皮理气，川芎行气活血通络，白芍、甘草调和诸药、缓急止痛，全方共奏疏肝解郁、理气止痛之功,主治胁肋疼痛,或寒热往来、嗳气太息、脘腹胀满、脉弦等肝气郁滞之证[3]。湿热蕴结证应清热利湿，行气通络，予龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤加减，方中龙胆草、黄芩、茵陈、栀子、大黄清泄肝火，柴胡行气疏肝，泽泻、木通、车前子清利湿热，当归、生地养血。瘀血阻络证应活血化瘀，通络理气，予血府逐瘀汤或四逆散合失笑散加减，方用红花、当归、桃仁、生地黄、赤芍、川芎等活血化瘀，柴胡疏肝理气，枳壳宽中行气，桔梗宣肺气，牛膝引血下行，柴胡、白芍、枳实、甘草疏肝利胆，缓急止痛，蒲黄、五灵脂活血化瘀。阴虚郁滞证应养阴柔肝予一贯煎加减，方中枸杞、生地滋养肝肾，麦冬、沙参、当归养阴柔肝，川楝子疏肝行气止痛。砂石瘀滞证应软坚化石、行气化瘀，予五金汤加减，方中金钱草、海金沙、鸡内金清热利湿、排石通淋，郁金理气通络。脾胃虚弱证应益胃健脾，治予四君子汤加减，方中党参扶脾养胃，补益中气，白术健脾燥湿，茯苓健脾利湿，甘草补中和胃。此病重在“通、荣”，但二法并非相互对立，非此即彼，在辨治之时，亦有相互包容之道。 此病易反复发作，缠绵迁延。故应当注意生活方式等方面的改变，以防病之始。尽量食易消化的食物，不宜油腻，生活规律，禁食辛辣、刺激性食物及凉性食物，因为饮食不节，过量食用肥甘厚味，使脾胃损伤，以致湿热内生，胆气郁滞不通。调畅情志，气机调畅，利于病情恢复或减少复发。护理得当可减少本病的复发的概率。胆囊疾病之腹痛，因胆属六腑，六腑以降为顺，以通为用。实证多因各种实邪阻碍经络气机导致胆腑运行不畅，治疗应以通为主，通则不痛。虚证多因胆腑失于濡养，治疗应以荣为主，荣则不痛。临床上据“不通则痛”，“不荣则痛”的理论，在各方证里配伍行气通络，疏肝利胆，养阴柔肝之品。从“通、荣”着手，从整体观出发来进行辨证论治，注重肝胆脾胃互调。参考文献： [1] 李乾构,周学文,单兆伟.中医消化病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社, 2006:166 -174. [2] 胆囊炎.中医诊疗共识意见中国中西医结合杂志2012 年11 月第32 卷第11 期 [3] 潘丰满.柴胡疏肝散治疗胃脘痛验案举隅 [J] 中国中医药信息杂志 2014 年11 月第21 卷第11 期 120-121作者简介： 周活力（1988-），学士学历，现从事中医内科临床工作。

中医科病历书写

入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村 年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。

胆囊息肉中医验方

本人收集部分偏方，分享给广大病友，以餐读者。 偏方一：胆囊息肉民间偏方 (1)芹菜小汤：芹菜1 50克，奶油5 0毫升，牛奶1 50毫升，面粉适量，芹菜用相同重量的水煮开，并将食盐、奶油及2匙面粉调入牛奶内，一起倒入芹菜汤后，煮开即成，佐餐食用。益气养血，柔胆止痛。 (2)芹菜粳米粥：芹菜40克，粳米50克，葱白5克，锅中倒入花生油烧热，爆炒葱白，添加米、水和少许的食盐，一起煮粥后，再加入芹菜，稍煮后，调入味精即可。佐餐食用。益胆养阴。偏方二：济生乌梅丸 一般认为胆囊息肉胆囊结石并存的治疗手术是首选，若由于种种原因不能手术，可以试用中药治疗。提供一个用过的有效方剂供参考，病例附后。 2012-02-20 李*荣女 49岁彩超提示胆囊炎、胆结石、胆囊息肉2个（0.3*0.3 0.2*0.2）脂肪肝、肝囊肿。 胆囊息肉胆结石中药治疗处方：济生乌梅丸乌梅1500克 (酒醋泡去核) 僵蚕500克穿山甲50克象牙屑30克，打细粉炼蜜为丸（9克）.每服1丸每日三次。2012-5-26复查：胆囊息肉及结石消失，胆囊壁稍厚。

偏方三：乌僵薏四汤治疗胆囊息肉中药方 组成：乌梅５００克僵蚕５００克象牙屑３０克人指甲１５克（可用炮山甲３０克代之）酒醋适量。 用法：乌梅放酒醋中浸一晚，以浸透为度，去核焙焦存性，僵蚕（半拌炒黄为度），人指甲用滑石粉炒至黄色鼓起，四味研粉蜜丸，每丸９克。成人早、中、晚各１丸，白开水送下。儿童酌减，１剂为１个疗程，连用２～３个疗程。 主治：各种息肉。 疗效：用本方治疗各种息肉都有显著效果，斐氏验证２例结肠息肉收效满意。用上方治疗直肠、声带息肉收效满意。某患者声带息肉服用西药和中药百余剂不效而加重，以上方加减（乌梅２５０克僵蚕２００克桔梗２００克丹参２００甘草３０克，每服９克，每日３次），一料后息肉完全消失。 附方乌僵薏四汤治疗胆囊息肉 中医认为“胆囊息肉”多因郁、痰、瘀三者紧密结合，互为因果所致。在10年中，我采用自拟的乌僵薏四汤治疗50例″胆囊息肉″病人，取得了较满意的疗效。现将方法介绍如下：乌僵薏四汤由柴胡、法夏、三棱各9克，枳壳、乌梅、僵蚕、白芥子各10克，薏苡仁30克，白芍、连翘各15克，甘草6克

-中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。

胆囊息肉

胆囊息肉 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤，从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉，又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤，指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉，这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤，此类胆囊息肉特点见下表。所谓假性肿瘤，是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶，胆囊慢性炎症引起炎性增生，胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变，此类胆囊息肉的特点如下： 胆囊息肉之真性肿瘤: 一般无慢性胆囊炎病史;发现过程：一般为体检发现; B超检查特点：单发、中强回声光团、不移动、体积较大(一般超过1cm)、多发于胆囊颈部、外形圆或类圆光团、不移动;症状：一般无症状;并发症：一般无并发症，癌变率较高。 胆囊息肉之假性肿瘤： 多有慢性胆囊炎病史;发现过程：体检发现或不舒服时检查发现; B超检查特点，多发、强回声，体积较小(一般小于1cm)、多发于胆囊底部、外形不规则;症状：部分有右肩后背痛、右上腹胀痛等胆囊炎症状;并发症：有时出现脂肪肝、胰腺炎等并发症，癌变率较低。 治疗胆囊息肉的几种偏方： 1、双花连胆汤 一、方剂： 自拟双花连胆汤处方：金银花、野菊花各20g，柴胡、白芍、厚朴、青皮、制香附、元胡、茯苓、茵陈各15g，黄连、龙胆草、甘草各10g。每天1剂，分3次服（早八点左右，下午两点左右，晚十点左右，没时间的话，就一天分2次服吧），疗程为30天。服药期间停用其他药物，禁食肥猪肉及蛋类食品等。 二、适应症状： 胆囊息肉，它是长在胆囊壁上的肿物，绝大多数是良性，仅极少数为恶性，又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状，只是在做健康体检时才被发现。 三、治疗原理： 中医认为，胆囊息肉的形成原因有二：一是由于肝郁气滞，疏泄失常，气血运行不畅，久郁成瘀而致；二是因肠胃积滞，运化失常，水湿内停，蕴而化热，上蒸肝胆，使肝失疏泄，久郁成瘀而致。肝胆经络循行两胁，肝失疏泄，气滞不行故两胁胀痛；木郁克土使脾胃气滞故脘腹胀满或疼痛；湿热内蕴，肝胆气逆故见口苦咽干、烧心。舌苔黄腻乃肝脾湿热上蒸所致。本病的治疗原则应以疏肝利胆、清热泻火、健脾祛湿为主。双花连胆汤方中金银花、野菊花、黄连、龙胆草清热泻火；柴胡、制香附、青皮疏肝利胆；厚朴、前胡、白芍、甘草理气行滞、解痉止痛；茯苓、茵陈清热利湿。诸药合用，共奏清热泻火、疏肝利胆、健脾祛湿之功效 北京京城国丹医院的刘胜利教授介绍下面的中药方： 其方药组成是：乌梅、僵蚕、枳壳、白芥子各10克，薏苡仁30克，柴胡、法半夏、三棱各9克，白芍、连翘各15克，甘草6克。每日1剂，水煎分2次服，或做成药丸，每次9克，一日3次，一个月为一疗程。 B超复查后息肉缩小则加服一疗程，若息肉消失则无需再服药。倘若胆囊息肉过大（直径大于1厘米者）则应请外科医生诊治。

中医大病历

中医大病历Last revision on 21 December 2020

中医住院病历姓名：出生地： 性别：常住地址： 年龄：邮政编码： 婚否：入院时间： 民族：病史采集时间： 职业：病史陈述者： 单位：可靠程度： 发病季节： 主诉：。 现病史：。 既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；） 患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 系统回顾：（通用篇）（除了上述病史外，无） 头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。无外生殖器溃疡。无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显着肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。 肌肉骨骼系统 :无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统：无头痛、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、记忆力减退、语言障碍、智能减退、性格改变史。 精神状态 :无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生于 ,并长期居住本地,未到过其他有流行病和传染病的地区；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认酗酒、吸烟与特殊嗜好史。（大量饮酒史20余年（每周约饮5次，每次饮高浓度白酒约800ml））。否认冶游史。 过敏史：（可在既往史里面包括）否认食物、药物、及其他物质过敏史。

三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc

仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。

中医完整病历模板

中医完整病历模板 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

中医完整病历模板时间 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精 300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。

中医内科大病历.doc

中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□

中药治疗胆囊息肉原因和治疗

中药治疗胆囊息肉原因和治疗 出现了胆囊息肉，那么就会严重影响到胆得健康，影响到整个身体的健康，所以对于很多患者，为了能尽快的让自己康复，想选择中药治疗胆囊吸肉，所以想全面了解一下中药治疗胆囊息肉的原因和治疗，下面内容就做了具体的介绍，你可以全面的了解一下。 中医认为，胆囊息肉的形成原因有二：一是由于肝郁气滞，疏泄失常，气血运行不畅，久郁成瘀而致;二是因肠胃积滞，运化失常，水湿内停，蕴而化热，上蒸肝胆，使肝失疏泄，久郁成瘀而致。肝胆经络循行两胁，肝失疏泄，气滞不行故两胁胀痛;木郁克土使脾胃气滞故脘腹胀满或疼痛;湿热内蕴，肝胆气逆故见口苦咽干、烧心。舌苔黄腻乃肝脾湿热上蒸所致。本病的治疗原则应以疏肝利胆、清热泻火、健脾祛湿为主。 1、茵陈、蒲公英、柴胡、郁金、人工牛黄、栀子、金钱草、黄莲、青皮、连翘、香附、厚朴、大黄、丹参、冬虫夏草、桃仁、龙胆(注：忌食肥肉、海鲜、鸡蛋黄、无鳞鱼类、动物内脏、辛辣、白酒、油炸等刺激性食物。)

2、柴胡、白芍、甘草、薏苡仁、连翘、青皮、香附、厚朴、生大黄、丹参、桃仁、僵蚕、金钱草、龙胆、茵陈等(清热利湿、疏肝理气、养肝柔肝、活血化瘀、利胆通腑，软坚散结) 3、双花连胆汤处方：金银花、各20g，柴胡、白芍、厚朴、青皮、制香附、元胡、茯苓、茵陈各15g，黄连、龙胆草、甘草各10g。每天1剂，分3次服，疗程为30天。(服药期间停用其他药物，禁食肥猪肉及蛋类食品等。) 4、乌僵薏四汤由柴胡9g,枳壳10g,白芍15g,薏苡仁30g, 乌梅10g,僵蚕10g,白芥子10g,连翘15g,三棱9g,法半夏9g,甘 草6g组成。水煎服，每日1剂，每日3次。或制成水丸，每次 9g,每日3次。一般2～3个月为1个疗程，重者需2～3个疗程。肝郁重者加青皮、香附，腹胀重者加厚朴，便秘者加生大黄，以瘀为主者加丹参、桃仁。 了解了以上的介绍，相信你也了解了通过中药治疗胆囊息肉，所以在全面了解以后，那么可以根据以上的全面介绍，通过中药的治疗，让自己的胆囊息肉，能通过更好的治疗，让自己尽快的康复，这样才能更好的提高自己的生活质量。

中医病历模板

中医（中西医）内科病历书写范例 姓名:胡××性别:男病案号:29321 年龄:45岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。 急查：T38?℃，??WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L) Hb：14g% ?WBC：29800/mm(2.98×1010/L) N：97% L3% 尿常规：正常 大便常规：正常 胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要： 患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

中医大病历

住院病历 姓名：张某出生地：海口市 性别：男常住地址：海口市人民西路XX 号 年龄：27岁单位：海口市第一中学 民族：汉族入院时间：2010年07月22日21时 婚姻状况：未婚记录时间：2010年07月22日21时 职业：教师病史陈述者：本人 发病节气：大暑病历号：XXXXXXXXX 主诉：发热、咳嗽4天。 现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC *10９/L，LYM % %，GRAN % %；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高达℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。 既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。 系统回顾 五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。 呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。 循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。 血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

中医完整病历模板

姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 ~ 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。 } 个人史生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。 家庭史20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。 体格检查 一般情况体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。 皮肤面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。

胆囊息肉身体会出现什么症状它对身体有什么危害

胆囊息肉身体会出现什么症状，它对 身体有什么危害？ 传统中医认为,胆囊息肉的形成原因主要由于体内寒气多，阴阳失去平衡，胆囊收缩功能下降，肝胆互为表里，出现肝郁气滞,疏泄失常,,久郁成瘀而致以及肠胃积滞，使肝失疏泄,久郁成瘀而致。通俗的讲就是由于饮食不节，生活习惯无规律，让外邪入侵，阴阳失衡，胆囊胆汁分泌减少，食物在肠胃停留过久，部分胆汁和毒素无法正常排出，使得胆汁中的胆固醇产生结晶，出现息肉等现象。需要注意观察，不宜超出1cm由于我们人体会自我修复，胆囊息肉的危害短期是感觉不到的，凡十一脏取决于胆也，胆很重要，胆往往是我们忽略的地方，有了胆囊息肉怎么办，而不是忽视它，任由它发展下去，需要积极预防与寻找治疗的方法。 通过辨证施治。从患者全身的角度来考虑，而不是局限在致病菌发生病灶本身，而是将局部病灶的治疗与整体治疗有机结合起来可以采取自我调理法，一般胆囊息肉往往因为平时饮食生活习惯的无节制，不规律而引起的，需要从饮食方面进行调整，进行自我约束，尤其注意少吃生冷辛辣等刺激性食物，控制脂肪及胆固醇摄入量，减轻胆囊负荷。 保肝利胆，找回健康。以中药治疗胆囊息肉主要是疏肝利胆、清热泻火、健脾祛湿为主，治疗平稳，没有副作用，不伤肝伤肾，尤其是能改变机体致息基因的环境、抑制胆囊息肉复发，既可增强机体免疫功能，又可抑制胆囊息肉的生长。采取紫花苦菜红糖汤饮法，取1取紫花苦菜15g，红糖适量，

置于不锈钢的锅中,加清水1000毫升进行煮汤，煮好后加红糖，每天三次，煮一次可以用1-2天左右。 调整习惯，合理膳食。从生活细节入手，改善不良的生活习惯，进一步抑制病情的发展，胆囊息肉患者饮食中应当减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。 作息规律，饮食有节。胆囊息肉患者应注意生活作息要规律，不宜过度劳累;多运动，切忌久坐不动;多饮水，一天饮水2500毫升左右。多吃易消化的食物，因为当食物进入十二指肠时反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量粘稠的和含有胆泥的胆汁被排出到达肠道内，因此可以预防胆囊息肉的发展。