MG患者胸腺移植BALB／c nu／nu裸鼠模型的建立及其功能研究

剑突下胸腺扩大切除治疗体会

剑突下胸腺扩大切除治疗体会 目的：总结剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力合并胸腺疾病的体会，以便于为今后的治疗提供有价值的参考依据。 方法：选取2014年1月-2017年10月笔者所在医院收治的34例重症肌无力合并胸腺疾病患者作为本次研究对象，所有患者均行肋缘下切口剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除术治疗，观察患者的手术时间、术中出血量及切口大小等指标。结果：所有患者均顺利完成手术，无中转开胸手术或延长切口长度者，无围手术期死亡患者。平均切口长度（2.7±0.4）cm，平均手术时间为（138.6±35.6）min，术中平均出血量为（35.5±27.8）ml，术后呼吸机平均辅助时间为（13.5±9.6）h，术后V AS评分为（2.6±0.2）分，患者切口满意度评分为（92.8±5.2）分，术后平均住院时间为（4.3±0.9）d。术后并发症发生率为5.9%，所有患者术后均未出现肌无力危象，肌无力症状完全缓解15例，部分缓解19例。术后病理证实胸腺增生例，胸腺瘤例。结论：对于重症肌无力合并胸腺疾病的患者，采取剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术进行治疗，效果显著，不但减少了患者的手术时间、住院时间，术中出血量等，还不会给患者造成较大的创伤，安全性较高，且术后患者恢复快，值得在今后患者的治疗过程中推广应用。 标签：剑突；胸腺扩大切除术；重症肌无力；胸腺疾病 胸腺位于前上纵隔，在人体细胞免疫系统中发挥着重要作用，常见的胸腺疾病包括胸腺瘤、胸腺增生、胸腺囊肿等[1]，胸腔镜胸腺扩大切除术是重症肌无力的主要术式，也被广泛应用于原发性纵隔肿物的切除，手术入路包括前正中胸骨劈开、经颈-胸、胸后外侧或前外侧切口等，其中经胸骨正中劈开胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力的标准术式，在2002年胸腔镜经剑突下全胸腺切除术被首次报道，并指出该术式更有利于患者预后的改善[2]。有相关的研究结果显示，通过对重症肌无力患者的采取剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除治疗，可以减少患者出现并发症的情况，以免患者出现危象，该手术方法由于自身的很多优势受到很多患者的青睐，接受度较高，例如手术过程中具有比较清晰的手术视野，可以把颈根部以及两侧的胸腔完全的暴露出来，手术切口较小等。为此本次实验选择了2014年6月-2016年6月笔者所在医院对收治的34例重症肌无力合并胸腺疾病患者开展经剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除治疗，取得了满意的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年10月笔者所在医院收治的34例重症肌无力合并胸腺疾病患者，其中男性例，女性例，年龄16～75岁，平均（48.5±12.8）岁，病程3个月～4年，平均（2.4±0.2）年。所有患者均采用美国重症肌无力协会（MGFA）标准确诊为重症肌无力，术前均行CT检查，确诊为合并胸腺疾病，并排除心包或大血管侵犯、前纵隔病变复发。患者对本次研究知情同意，已签署知情同意书，

重症肌无力用药禁忌

对重症肌无力用药的认识 中医病名：肌痿或肉痿 一、概述 1中医 肌痿又称肉痿、肌痿。多因脾虚失运，不能输精以濡养肌肉，或湿浊伤及经络、肌肉所致。以肌肉萎缩，痿弱无力不用为主要表现的肢体痿病类疾病。 2西医 重症肌无力是神经-肌肉接头间传递障碍的获得性自身免疫性疾病。表现为受累的部份或全身横纹肌异常易于疲劳，活动后加重，休息可减轻。慢性病程中可以缓解，但很易复发。 二、病因 1中医 (1) 外因外感六淫之邪致脏腑功能失衡，气血亏损致病。 (2) 内因七情所伤，情志不舒，累及脏腑，如有“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤牌”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。 (3) 不内外因摄生不慎，饮食不节，肥甘厚味，损及脾胃，致脾胃虚弱；劳倦过度，脏腑功能失调，耗气伤津。 (4) 先天因素禀赋不足，素体脾胃虚弱，脾肾阳虚，肝肾阴虚等。 2西医 重症肌无力的确切病因尚不清楚。电镜观察发现，重症肌无力神经肌肉接头突触后膜皱褶变少变浅，平均面积减少。多数患者伴发胸腺不同程度异常，横纹肌血管周围常有淋巴细胞集结。近处来大量实验证明，患者血液中存在作用于乙酰胆碱受体的抗体，导致神经肌肉接头突触后膜有效乙酰胆碱受体的数目减少和乙酰胆碱传递功能障碍，引起肌肉无力症状。 三、症状 重症肌无力常呈慢性发病或亚急性发病，从某一肌群扩散到其它肌群，表现为受累骨骼肌极易疲劳，如眼肌有客观存在累则眼睑下垂；咽喉肌受累则讲话无力、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力；颈部肌肉无力则抬不起头；四肢肌肉受累表现精神不振、头昏、头胀、头晕、嗜睡，感觉异常有麻木或麻刺感，如上肢抬举无力，下肢上楼困难或易跌跤；肋间肌受累则呼吸困难，讲话声音小无力。以上症状在下午或晚上及活动后加重，晨起或经休息或应用抗胆碱酯酶药物后症状减轻或消失。 四、检查 1 血常规、尿常规、血肝功能、乙型肝炎5项指标、血沉。 2 血清AChR抗体测定。 3 胸部X线片。 4 肌电图。 5 胸腺CT。 五、诊断 1中医 (1) 一般起病缓慢。在15～35岁起病者多见于女性，在5岁以下起病者多见于男性。可有家族遗传史。 (2) 多见眼睑下垂，睁眼无力，闭眼不全，斜视、复视，眼球活动不灵，面部表情尴尬，吹气漏风，闭嘴不紧，咀嚼无力，吞咽困难，饮水呛咳，言语困难。小儿可有走路延迟，小腿肥大、肌肉发硬，大腿肌萎缩，臀部肥大，动作笨拙，如鸭步行，起蹲或上下楼困难，甚至两手不能举高，肩背耸起如翼状，可伴智力减退。部分患者疲劳试验可引起眼肌、吞咽肌及

胸腔镜胸腺切除术的进展

胸腔镜胸腺切除术的进展 重症肌无力( myasthenia gravis，MG) 是主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的自 身免疫性疾病，胸腺切除是重症肌无力较为有效的治疗方法。传统的手术方法术野显露清楚，操作简单，能完成包括胸腺、胸腺瘤及前纵隔所有脂肪组织的完整切除，是治疗 MG 的标准 手术方式[1]，但创伤大，切口长，破坏了胸骨及胸廓的完整性，疼痛明显，术后恢复时间长。随着胸腔镜技术的发展和成熟，胸腔镜胸腺切除术已得到越来越多学者的认可[2~4]。 1 胸腔镜胸腺切除术的适应证 目前尚无统一的适应证。多数观点认为，对MG患者，胸腺增生或正常，或合并Masaoka I、II期，直径 < 6 cm 的胸腺瘤，均可采用胸腔镜或辅助小切口行胸腺切除。 2 胸腔镜胸腺切除术手术方式的选择 目前尚无一个较为系统的重症肌无力手术疗效的评价方法，多数外科医师认为胸腺组织切除 的完全与否直接关系到术后临床症状的改善程度，提倡尽可能做到完全胸腺切除。 胸腔镜胸腺切除术根据手术入路可分为经单侧胸腔( 右胸或左胸) 、双侧胸腔、颈胸、剑突下 入路三孔法手术，也有单操作孔甚至单孔手术的报道，近来已有机器人手术的报道，不同术 式各有优缺点。2.1 单侧胸腔入路 2.1.1 经右胸入路单侧入路胸腔镜胸腺切除常采取经右胸入路。右侧胸腔空间相对较大，不 受心包阻挡，避开主动脉弓，视野清楚；可沿上腔静脉顺行分离出左侧无名静脉，清晰显露 升主动脉、上腔静脉、无名静脉，增加手术的安全性。该手术方式操作简便安全，且胸腺切 除范围如同传统经颈入路手术，能完整切除带包膜的胸腺组织及上下极和纵隔脂肪组织，上 达无名静脉，下达膈肌，两侧至膈神经。右侧入路胸腔镜胸腺切除术一般适用于非侵袭性胸 腺瘤合并MG，缺点在于左侧膈神经显露欠佳，对左膈神经前脂肪、左侧心膈角脂肪组织清 扫困难。 2.1.2 经左胸入路经左或右胸入路手术效果无明显差异。左胸入路适用于术前 CT 显示胸腺或 瘤体位置偏左侧者，或既往右侧胸腔手术史致使右侧胸腔致密粘连者。其局限性在于清除右 心膈角脂肪、上腔静脉与无名静脉交汇处脂肪及其他可能出现的异位胸腺颈部脂肪比较困难。 2.2 双侧胸腔入路 单侧胸腔镜入路由于解剖位置的限制，对侧脂肪尤其是甲状腺下极脂肪残留的发生率达70%，而采用双侧胸腔镜手术可弥补此不足。双侧胸腔入路分别经右、左侧胸腔行胸腔镜手术，每 侧胸腔内操作方法同单侧入路手术。 2.3 颈胸双入路 颈胸双入路是在原有胸腔镜手术的基础上加做颈部切口清除气管前淋巴结和脂肪，旨在做到 最大胸腺切除。颈胸双入路手术时间长，复杂，而且需要 2 组外科医师同时操作，既可以彻 底切除双侧胸腺及脂肪，也可以清扫气管前及甲状腺下极间脂肪，肿瘤和胸腺的完整切除率 较单一胸腔入路胸腔镜胸腺瘤切除术而言得到明显提高，基本达到完全胸腺切除的MG治疗 的手术目的。 2.4 剑突下入路 与传统的胸骨正中切口开胸手术相比，其显著优势在于保持胸廓的完整性与稳定性，从而有 利于降低术后肌无力危象的发生。能达到最大化的切除范围，且剑突下切口较传统正中开胸 胸腺切除术具有微创、美容、安全、有效的效果，是更加微创的手术方式。

胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理

胸腺瘤合并重症肌无力患者的护理 一、定义 胸腺瘤发病率占纵隔肿瘤的10％～20％[=1]，居纵隔肿瘤的第3、4位，该肿瘤多位于前纵隔，可发生于任何年龄，中位发病年龄为45岁，男女发病率基本相同。对于非浸润性胸腺瘤，手术切除是最重要的治疗手段；而对于浸润性胸腺瘤中约20％的病例，光靠手术并不能达到根治。前者十年生存率为75％一80％，而后者仅为35％。50％。次全切除术后或存在术后残留病灶的患者通常接受纵隔放疗，但长期生存者仍十分少见。而对于出现复发或转移的Ⅲ一Ⅳ期患者的治疗，在世界范围内，尚无理想的治疗方案。 二、临床表现 (一)症状与体征胸腺瘤有一部分无症状，约占病例中40．7％，多拍胸片而被发现。有症 状者其病期不等，多为因胸腺瘤压迫，出现咳嗽、气短、胸痛、上腔静脉受压症状、声哑、胸闷、吞咽困难、低热、无力、体重下降、浮肿、贫血、颈部肿块等。最特异症状为重症肌无力、单纯性红细胞再生障碍性贫血、Cushing综合征、低丙种球蛋白血症、巨食管(Megaesophagns)症。 (二)胸腺瘤有关的特殊合并症 1.重症肌无力(简称MG)：重症肌无力属自身免疫性疾病，其生理特征为神经肌肉接 头传递障碍。临床表现特征为受累骨骼肌肉极易疲劳，短期收缩后加重，休息后即 可恢复。任何年龄均可发病，我国人群中，儿童患病者约占总数的20％。男女之 比约为1：2。统计显示重症肌无力有两个发病年龄高峰。除儿童患者外，第一个 发病高峰为20～30岁的女性，第二个高峰患者为40～50岁，以男性稍多见。任何 部位的骨骼肌肉均可受累。按受累肌群的范围，临床上可将重症肌无力分为以下几 种临床类型。 （1）单纯眼肌型：表现为眼睑下垂、复视，眼外肌麻痹，对称或不对称或左右交替。早轻晚重，疲劳后加重。儿童患者多见为此种类型，固定不演变；成年 患者常以眼外肌受累首发，而多数在数月至数年之内发展并累及其他肌群而成 为全身型。 （2）延髓肌型：多数患者为眼肌首先受累后，逐步出现延髓肌群受累的症状。 少数患者可仅累及面部表情肌和吞咽肌无力，表现为表情尴尬，口齿不清，吞

MG胸腺切除术的麻醉处理

MG胸腺切除术的麻醉处理 发表时间：2012-07-17T08:54:42.200Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：战春艳 [导读] MG患者出现呼吸肌及咽喉肌出现进行性无力，不能维持正常呼吸功能时，称为MG危象。 战春艳（七煤集团医疗中心医院 154600） 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0215-03 【摘要】重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的NMJ异常引起。目的讨论MG胸腺切除术的麻醉处理。方法对MG胸腺切除术患者进行麻醉处理。结论根据MG病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。 【关键词】MG胸腺切除术麻醉 重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的NMJ异常引起。 (一)术前准备及术前用药 充分的术前准备和病情估计可明显降低手术和麻醉危险，改善预后。重症肌无力患者的术前评估和准备应包括： 1．查阅病历、询问病史，了解患者的一般情况、起病时间，是否伴胸腺瘤，延髓肌和呼吸肌是否受累，是否伴有低钾血症等，并咨询患者的神经病学专家(主管医师)以了解患者的近况和疾病的进展情况等。 2．了解术前肌无力的药物治疗情况，比如溴吡斯的明和免疫抑制剂的使用情况以及这些药物的全身影响以及对循环系统、术中肌松药使用的潜在影响等。 3．呼吸功能检查(包括Vc、FVC、FEVl、最大吸气负压、流量容积环等)是预测术后是否需要机械通气的重要指标，应作为术前常规检查；应做好术后紧急留置气管导管和机械通气的准备。 4．优化肌无力的术前管理，术前并非必须免疫抑制疗法，有研究显示皮质激素不能改善术后呼吸恢复，但对于危重患者，术前应考虑应用免疫抑制剂、血浆置换以及免疫球蛋白静注等疗法直到病情稳定后再行手术。溴吡斯的明一般应用至术前。 5．术前应治疗肺部感染，纠正酸碱失衡电解质紊乱。研究表明25％的肌无力危象事件与肺部感染有关，肌无力患者多伴发低钾血症。 MG患者呼吸储备低，术前应慎用镇静药及麻醉性镇痛药，尤应避免用于延髓肌受累患者，但小剂量一般并无明显影响，如研究表明哌替啶lmg／kg肌注作为经过充分准备的MG患者的术前用药是安全的。阿托品或东莨菪碱主要作用于M型胆碱受体，对NMJ的N型AchR影响较小，它可以拮抗抗胆碱酯酶药的M样作用(增加迷走反射，使心率减慢，分泌物增多、平滑肌痉挛等)，还可以减少围术期胆碱能危象的发生几率，因此应适量给予。 (二)麻醉方法的选择 根据MG病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。 (三)术中麻醉管理 MG胸腺切除术全麻的主要问题是掌握肌无力的病理生理机制，手术对麻醉的要求， MG患者麻醉药物(特别是肌松药)的作用特点以及术前治疗药物的影响，电解质紊乱与其他药物对肌无力的影响等。 1．手术对麻醉的特殊要求经胸骨正中切口行胸腺切除术的刺激较强烈，对肌松和镇痛的要求较高，一般要求使用肌松药，以便充分暴露术野，麻醉性镇痛药的使用量也较大。胸腔镜下胸腺切除术则要求双腔气管插管，以便适时单肺通气，使一侧肺萎陷，方便手术操作。 2．肌松药的使用以及肌松监测 (1)去极化肌松药：由于突触后膜的nAchR受体减少，重症肌无力患者对琥珀胆碱敏感性降低并且容易产生Ⅱ相阻滞，量一效反应曲线右移；另一方面，由于术前的血浆置换疗法和／或溴吡斯的明的应用，MG患者丁酰胆碱酯酶的活力降低，这又可导致琥珀胆碱效能增强、时效延长，这使得情况变得更加复杂。因此，对于MG患者，一般不推荐使用去极化肌松药琥珀胆碱。 (2)非去极化肌松药：肌无力患者突触后膜的nAchR受体大约减少70％，这使得神经肌肉传递的安全盈余大大降低。因此，MG患者对非去极化肌松药特别敏感，量一效反应曲线左移。MG患者对非去极化肌松药的需要量个体差异非常大，可以低到正常人用量的l／10，也可能接近正常用量。有研究表明，MG患者的使用维库溴铵等效剂量是正常人的2／5。但这并不意味着MG患者不能应用非去极化肌松药，通过滴定用药和神经肌肉监测，非去极化肌松药可以安全地应用于MG患者行胸腺切除术。长效非去极化肌松药一般避免应用于MG患者，中时效肌松药应该在肌松监测下小剂量分次给药，推荐的非去极化肌松药使用方法是1／10～1／5ED95量以检测患者的敏感性，然后按需给药。阿曲库铵和顺式阿曲库铵(特别是后者)由于其代谢的特点不需拮抗，可能是MG患者肌松药使用的最佳选择。 (3)抗胆碱酯酶药对MG患者肌松药应用的影响：此外，术前抗胆碱酯酶药溴吡斯的明的应用将改变MG患者对肌松药的反应：①对非去极化肌松药的敏感性降低；②使琥珀胆碱和米库氯铵的效能增强、时效延长；③麻醉复苏期肌松残余对拮抗药无效等(因为长期的溴吡斯的明治疗已经使NMJ间隙充满了抗胆碱酯酶药)。因此，对于MG患者，术后肌松恢复不好时，应机械支持通气直至肌松药完全代谢，肌肉收缩功能自主恢复。 (4)肌松监测：由于MG患者肌松药使用的特殊性，术中应常规进行连续肌松监测。现常用的是四个成串刺激技术(train of four，TOF)。TOF是根据TR(T4／Tl)的比值来评价神经肌肉阻滞的类型及阻滞程度，并可据此调整所需肌松药的剂量，以保证术终肌肉收缩能完全恢复。双重爆发刺激(double burst stimulation，DBS)监测肌松药的残余作用的效果更好，D2／Dl可以检测出TR等于l时的肌松残余。

重症肌无力患者胸腺切除术后护理中危象预测评分应用的价值

重症肌无力患者胸腺切除术后护理中危象预测评分应用的价值 发表时间：2015-08-27T09:47:25.397Z 来源：《中国实用护理杂志》2015年7月第21期供稿作者：王建华 [导读] 河北唐山市，河北唐山工人医院骨二科重症肌无力患者胸腺切除术后护理中危象预测评分具有较高的的应用价值，值得在临床推广。 王建华 [摘要]目的探讨重症肌无力患者胸腺切除术后护理中危象预测评分的应用价值。方法统计分析我院2013年1月至2014年9月收治的92例重症肌无力行胸腺切除术患者的临床资料。结果研究组患者的呼吸道感染、气胸、出血、重症肌无力危象发生率均显著低于对照组（P<0.05），住院时间显著短于对照组（P<0.05），护理缺陷发生率8.7%（4/46）显著低于对照组30.4%（14/46）（P<0.05），对临床护理工作的满意度95.7%（44/46）显著高于对照组73.9%（34/46）（P<0.05），预后改善的总有效率95.7%（44/46）显著高于对照组 87.0%（40/46）（P<0.05）。结论重症肌无力患者胸腺切除术后护理中危象预测评分具有较高的的应用价值，值得在临床推广。 [关键词]重症肌无力胸腺切除术后护理危象预测评分应用价值 DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.21.44 作者单位：063000，河北唐山市，河北唐山工人医院骨二科 [作者简介]王建华（1972—），女，本科，唐山市工人医院神经内科副主任护师。 The Application Value of Crisis Prediction Score in the Thymectomy Care of Patients with Myasthenia Gravis Wang Jianhua Abstract: Objective To investigate the application value of crisis prediction score in the thymectomy care of patients with myasthenia gravis. Methods The clinical data of 92 cases of myasthenia gravis patients with thymectomy row who were treated in our hospital from January 2013 to September 2014 were statistically analyzed. Results The upper respiratory tract infection, pneumothorax, bleeding, myasthenia gravis crisis occurred in the study group were significantly lower (P <0.05), the length of hospital stay was significantly shorter (P <0.05), the nursing defect rate 8.7% (4/46) was significantly lower than the control group 30.4% (14/46) (P <0.05), the satisfaction with clinical nursing job 95.7% (44/46) was significantly higher than the control group 73.9% (34/46) (P <0.05), the overall efficiency of the prognosis had being improved 95.7% (44/46) was significantly higher than the control group 87.0% (40/46) (P <0.05). Conclusion Crisis prediction score has higher application value in the thymectomy care of patients with myasthenia gravis, so is worthy of promotion in the clinical. Keywords: myasthenia gravis; thymectomy care; crisis prediction score; value 重症肌无力属于一种自身免疫性疾病，主要诱发因素为传递障碍在神经-肌肉接头处乙酰胆碱受体减少的情况下发生，主要特点为慢性迁延、反复发作，对患者的局部及全身横纹肌功能造成了直接而深刻的不良影响，胸腺病变发生在70%-80%的重症肌无力患者身上，严重的情况下还会麻痹患者的呼吸肌，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。胸腺切除术能够有效改善患者的预后，在重症肌无力的治疗中发挥着极为重要的作用[2]。本研究对我院2013年1月至2014年9月收治的92例重症肌无力行胸腺切除术患者的临床资料进行了统计分析，探讨了重症肌无力患者胸腺切除术后护理中危象预测评分的应用价值，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 运用随机抽样的方法选取我院2013年1月至2014年9月收治的92例重症肌无力行胸腺切除术患者，所有患者均知情同意。其中男性患者62例，女性患者30例，年龄在8-58岁之间，平均年龄为（31.2±10.6）岁；病程在1个月-10年之间，平均病程为（19.5±10.4）个月。在Osserman分型方面，4例患者为轻度全身型，52例患者为中度全身型，34例患者为重度全身型，2例患者为眼肌型；在病理诊断结果方面，32例患者为胸腺增生，20例患者为胸腺瘤，14例患者为高血压，2例患者合并甲亢，2例患者室间隔缺损，2例患者窦性心动过缓，20例患者没有异常。依据随机数字表法将这些患者分为研究组和对照组两组，各46例。两组患者的性别、年龄、Osserman分型、病理诊断结果比较均不具有统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。 1.2 方法 给予对照组患者常规护理，给予研究组患者常规护理基础上的危象预测评分护理，依据改良Orkin手术后危象预测评分法，对患者的Osserman分型、胸腺病理分型、危象发生情况等进行有效评分，然后依据危象预测评分对患者进行分型，通常分为高危型和普通型，然后给予不同类型患者有针对性的护理[3]。即在常规护理的基础上，依据危象预测评分情况对患者的病情变化进行严密的观察，加强护理患者呼吸道的力度，使患者通常的呼吸道得到有效的保持。对患者的呼吸道分泌物量及性质变化、紫绀的程度等进行认真细致的观察，加强护理气管切开的力度，对各种感染进行积极有效的预防，对患者进行及时的抢救，及时为患者插管吸痰，以对窒息的发生进行有效的预防和避免。同时，对肌无力危象的原因进行准确的分析和判断，及时纠正患者的危象，使患者在围手术期能够安全顺利度过，最终达到成功手术的目的。此外，给予患者的饮食及皮肤护理以充分的重视，同时积极主动地加强与患者的沟通和交流，切实做好对患者的心理护理工作，从而将患者的焦虑、恐惧等负性情绪减轻到最低限度。具体操作为： 1.2.1 密切观察病情变化患者的呼吸肌、吞咽肌等肌无力症状会在手术、药物等因素的作用下加重，术后2-3d是患者发生肌无力危象的高发时期，因此临床应该在这一时期依据危象预测评分对患者的生命体征变化进行密切观察，尤其是对患者的自主呼吸状况进行认真细致的观察，将各种抢救用品有效配备在患者床边。如果患者完成手术后带管，则给予其呼吸机辅助呼吸，对其呼吸机各参数进行认真细致的观察并将其详细记录下来，拔管后将患者的呼吸节律、血气分析结果等详细记录下来。在个体护理过程中，如果患者具有较高的评分，则给予其瞳孔、肌束颤动、肠鸣音等方面的变化以充分的重视，同时对患者的大便颜色及腹痛发生情况进行认真细致的观察，从而将胃溃疡出血及时寻找出来。如果患者缺乏表情、具有较小的说话声音、活动乏力等，则提示患者可能将有肌无力危象。护理过程中应该将危象的先兆及时寻找出来，从而对呼吸肌瘫痪的发生进行有效的预防和避免。 1.2.2 呼吸系统护理如果患者具有较短的病程和较为轻微的临床症状，那么完成手术后待患者清醒后就可以将气管插管拔除；如果患者的肌无力较为严重，则应该将机械通气的时间适当延长。在个体监护过程中对患者的肢体语言传递的信息进行准确的把握，同时对患者的各种生理及心理需求进行准确的理解，当患者具有清醒的意识、正常的定向力及满意的潮气量时则可以让患者将自主呼吸恢复过来。

胸腺瘤胸腺切除术知情同意书

胸腺瘤胸腺切除术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：病案号： 诊断、替代方案和治疗建议： 医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行 医师告诉我本次手术潜在风险有： 医师告知我如下胸腺瘤胸腺切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医师的对策： 1）术中根据具体情况决定术式：合并肺楔形切除，心包切除，或辅助小切口开胸术、胸腔严重粘连或胸腔镜无法处理的情况，需转为常规开胸或横断胸骨开胸行胸腺（瘤）切除等，术中发现肿瘤播散，行姑息性肿瘤切除及转移灶切除，肿瘤侵及大血管，加做血管成形或血管置换术，或仅行探查活检术； 2）麻醉意外； 3）术中心、肺、脑血管意外，可致死亡； 4）术中损伤周围重要脏器、组织：心、肺、神经、大血管、肋骨骨折等，造成相应术后并发症； 5）术中大出血、失血性休克，严重者需体外循环止血，可致死亡； 6）术后心、肺、脑血管意外，可致死亡； 7）术后肺水肿、肺不张、肺炎，可能需气管镜吸痰； 8）术后呼吸衰竭，需气管插管、呼吸机支持呼吸，必要时行气管切开； 9）术后血胸、气胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管，必要时进行二次手术； 10）术后心疝，心脏扭转，需二次手术，可致死亡； 11）术后出现肌无力症状，肌无力危象，严重者需气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，可能需长期服药治疗； 12）膈神经损伤，术后膈肌抬高，呼吸困难； 13）喉返神经损伤或气管插管损伤，术后声音嘶哑，饮水呛咳； 14）眼睑下垂、颜面无汗、瞳孔缩小等Horner综合征表现； 15）术后切口感染、脂肪液化、愈合不良或愈合延迟、皮肤坏死； 16）术后下肢静脉血栓形成、急性肺栓塞，可致死亡； 17）术后胸部切口皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉障碍；

机器人胸腺和胸腺瘤切除术

DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2011.04.011 作者单位：100088北京，解放军第二炮兵总医院心胸血管外科 通讯作者：陈秀，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｉｕ＿２６２＠１６３．ｃｏｍ 机器人胸腺和胸腺瘤切除术 陈秀韩冰郭巍侯高峰褚剑王道喜 ·· 临床研究胸腺切除术有多种术式，开放的胸腺切除主要有经颈及经胸的方式，在我国多采用经胸骨正中的术式为多。此法暴露好，手术有良好的视野，但创伤大，出血多，术后并发症多，尤其对长期服用激素的重症肌无力患者的呼吸系统及胸骨愈合均有较大的影响。在有条件的医院逐渐被胸腔镜手术所代替，并有较多报告取得了较好的效果[1]。但胸腔镜操作需要较长的学习曲线，并且胸腺上角及手术对侧的切除是有困难的。机 器人的三维视野及灵活的机械手臂对此不足有很大改善［2-3］。现将我们使用达芬奇（Da vinci ）S 机器人行 胸腺和胸腺瘤切除的结果报道如下。 【摘要】目的总结用达芬奇S （Da Vinci S ）机器人行胸腺和胸腺瘤切除术治疗重症肌无力的 情况，观察其安全性及手术效果。方法2009年5月25日至2011年4月30日，使用Da vinci S 机 器人系统，连续完成胸腺和胸腺瘤切除并行胸腺周围脂肪组织清扫术19例。结果 19例患者均手术 成功，无中转开胸，出血少，恢复快，除1例术后出现肌无力危象外无其他并发症发生。结论机器人行不开胸胸腺和胸腺瘤手术安全可行，效果确切。 【关键词】达芬奇S 机器人手术;胸腺切除术;胸腺瘤;外科手术;重症肌无力 Robotic thymectomy and thymoma resection surgery 19cases with myasthenia gravis using the da Vinci S system without sternotomy or thoracotomy CHEN Xiu ，HAN Bin ，GUO Wei ，HOU Gao -feng ，CHU Jian ，WANG Dao -xi.The department of thoracic and cardiovascular surgery ，The second artillery general hospital of PLA ，Beijing 100088，China Corresponding author ：CHEN Xiu ，E -mail ：chenxiu_262@https://www.wendangku.net/doc/e88421033.html, 【Abstract 】Objective To investigate 19cases of patients with myasthenia gravis ，including 6 cases of thymoma ，underwent robotic thymectomy and thymoma resection surgery using the da Vinci S system without sternotomy or thoracotomy ．Methods Nineteen cases of patients with myasthenia gravis ，including 6cases of thymoma ，were operated using the da Vinci S surgical system from May 25，2009to April 30，2011．All patients take a supine position with one side up a 30degrees ，19cases of patients of myasthenia with or without thymoma have been operated thymectomy and fat dissection in the mediastinum ． Results All 19cases were accomplished successfully without major complications ，except 1myasthenic crises following the operation ，no converting to open sternotomy or thoracotomy ．Recovery was accelerated and blood loss was little ．Conclusions The procedures of totally robotic thymectomy surgery and thymoma removing without sternotomy or thoracotomy are feasible ，the results are good ．It is a safe and effective method for treatment of myasthenia gravis ． 【Key words 】 Da vinci robotic surgery ；Thymectomy ；Thymoma ；Surgical procedure ； Myasthenia gravis