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急性脑梗死诊疗常规

急性脑梗死的诊疗常规

主讲人：李成

一．定义

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。

二．病因学

1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先

天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。

2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构

激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。

3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直

径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。

4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局

部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。

5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋

体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。

6．原因不明：有些脑血管病病因不明。

三．诊断

1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀

疑脑梗死的可能。

2．不同类型脑梗死的诊断：

⑴栓塞性脑梗死：

①突然起病、症状须速达到高峰

②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史

③心电图表明由房颤

④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块

⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在

⑵血栓形成性脑梗死

①发病年龄多较高

②多有动脉硬化及高血压

③发病前可有TIA

④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状

⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重

⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显

⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。

⑶腔隙性脑梗死

①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压

②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病

③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。

⑷分水岭性脑梗死

①病史中有全身血压下降的佐证

②有坐位或卧位变为直立位时起病

③病史中有反复一过性黑朦

④颈动脉检查发现有高度狭窄

⑤影像学上发现分水岭脑梗死的表现

3．辅助检查

⑴头颅CT、MRI

⑵磁共振PWI（灌注成像早期脑梗塞，和DWI比较缺血范围，找出缺血半暗带等其他就是肿瘤的血液灌注情况）、DWI（弥散功能成像超早期脑梗塞，肿瘤坏死与脓肿鉴别等）：判断是否存在缺血伴暗带，是溶栓治疗的依据

⑶寻找动脉狭窄的证据：包括颈部B超、MRA(脑血管磁共振成像)、TCD（经颅多普勒）或DSA（数字减影血管造影）

⑷必须行危险因素检查：如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查

⑸怀疑脑栓塞病人须行超声心动图及心电图检查一明确栓子来源四．鉴别诊断

1．脑出血：有是脑梗死与小量脑出血，大面积脑梗死与脑出血类似，尽管起病状态和起病速度最具有临床意义，但有时从病史中获得的资料差异很大，CT、MRI可提供确定诊断。

2．颅内占位性病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可能呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性神经功能缺失的表现，由是颅高压征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT、MRI检查不难鉴别。

五．治疗

1．一般治疗

⑴维持呼吸功能：监测PO2（氧分压）和PCO2（动脉血氧分压）正常

值： 12.6～13.3千帕（95～100mmHg）。PaO2=（100-0.3×年龄）

±5mmHg，维持血氧饱和度在95%以上，一般可经鼻导管吸氧，无低

氧血症急性脑梗死患者不须给氧治疗。意识障碍和脑干梗死患者，因口咽部运动障碍和保护性咳嗽反射消失，更易出现呼吸道并发症，气管内插管、辅助通气有助于治疗。

⑵调整血压：急性期血压升高是对颅压升高的一种代偿反应，也可因烦躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血压存在等因素引起，因此首先要去除引起血压升高的诱因，并予脱水将颅压治疗。理论上降压治疗可改善脑水肿、降低梗塞性出血的危险性、避免血管进一步损害、防止卒中复发，但是降压治疗会降低脑缺血区的脑灌注，进一步扩大脑梗死的面积。对于不伴有其它器官功能障碍，不须立即降压的急性脑梗死患者，没有临床证据显示降血压治疗有益处。通常认为3天内不予降压治疗，除非出现①收缩压高于220mmhg，或舒张压〉120mmhg,或平均动脉压≥120mmhg；②合并梗死后出血③合并高血压脑病；④合并

心功能不全；⑤合并肾功能衰竭；⑥需要溶栓治疗，如收缩压〉180mmhg 或舒张压〉110mmhg，不建议溶栓。建议谨慎采用容易控制药量的降

压方法，可在严密监测血压下静脉滴注硝酸甘油，一旦血压下降，迅速减缓低速，使血压控制在160/90mmhg-180/110mmhg为宜，尽量不

用舌下含服心痛定和肌注利血平等降压药，以免降压过速加重脑缺血。脑分水岭区脑梗死，主要由低血压及血容量不足所致，应注意及时输液，避免过度脱水。

⑶控制血糖：高血糖加重脑梗死，急性期不易输入高糖液体，如血糖〉300mg/dl《1毫摩尔每升（mmol／L）＝18毫克／分升（mg／dL）》，应给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，若发现及时纠正。

⑷控制体温：缺血性脑卒中后体温升高，可能与代谢需求的增加、神经递质释放、自由基产物增加有关，最近一项统计学（荟萃分析meta）-分析提示，卒中后体温升高与明显增加的发病率、死亡率有关。降

低急性升高的体温可改善患者的预后，方法有药物和物理手段如冰毯行全身降温。

⑸营养支持：对意识障碍和球麻痹不能进食者，行胃管鼻饲。鼻饲的患者要有一个适应的过程，开始量要少、清淡，以后可逐渐增多，每次灌注量200-300ml左右，最多不超过500ml，每日6次，两次间隔3小时。鼻饲时床头要抬高30-40°，避免发生胃、食管反流引起误吸，避免过量喂养和快速注入，因易产生恶心、呕吐而致误吸。每次鼻饲前要抽吸胃内容物，如果还有上次喂进的食物，应酌情减量，以

免胃扩张引发呕吐。鼻饲营养物应当包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质、微量元素。目前可供临床使用的肠内全营养制剂有瑞素、能全力等。应激性溃疡是脑卒中等常见的并发症，对于脑损伤程度较重伴有意识障碍，须鼻饲进食者，临床研究表明，给予肠内营养制剂可有效的防止应激性溃疡的发生。

2．脱水降颅压：大面积脑梗死有明显颅内高压时，应使用脱水降颅压药物。常用20%甘露醇（mannitol）125-250ml，快速静脉滴注，1次/6-8小时；速尿20-40mg，静脉注射，1次/6-8小时；或交替使用，可减少甘露醇所致肾损害。甘油果糖脱水作用弱，250ml静脉滴注，1次/6-8小时，可单独或与甘露醇、速尿交替使用，适用于肾功能不全伴颅内高压者。

3．溶栓治疗：6h以内静脉用尿激酶100万--150万单位，有条件用尿激酶动脉溶栓。静脉内注射rt-pA（阿太普酶）（0.9mg/kg，最大剂量90mg）是目前唯一经FDA（食品药品监督管理局）认证用于3小时内急性脑梗死患者的治疗。

⑴适应征：发病6小时内，CT证实无出血灶亦无梗死灶，如发病12小时CT仍无改变者也可试用，年龄小于75岁，血压<180/110mmhg

为宜，且无严重的心、肝、肾疾病。脑梗死发作后3-6小时内，建议在特殊影像（PWI、DWI）指导下应用尿激酶。

⑵治疗过程：

①尿激酶剂量多采用50-150万u冲击治疗，10%静脉推注>1分钟，其余静脉点滴半小时。

②监测神经功能变化和出血征象。

③测血压q15min*2h，其后q30min*2h，其后60min*16h

④生命体征q1h*12h，其后60min*16h

⑤神经功能评分（NIHSS）q1h*6h，其后q3h*72h

⑥24小时后每天神经系统检查

⑦用药后卧床24小时，其后再评价

⑧维持血压低于180/105mmhg

⑨如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用UK，即刻CT检查

⑩24小时后重复CT检查

⑾治疗后24小时内不得使用抗凝药、阿斯匹林或蛇毒制剂，24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。

⑶监测项目：

①治疗前常规检查血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。

②治疗期间监测血常规、凝血功能。

③发病后24小时复查CT。

⑷并发症的处理：

①脑出血或全身出血：停用UK，即刻复查CT，查血小板及凝血象，可输冻血浆、新鲜冻血浆。

②血管再闭塞或持续加重的处理：在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速必凝）0.3-0.4ml，每日2次，7-10天。

③降颅压、预防应激性溃疡、抗感染。

4．抗凝治疗：抗凝治疗在缺血性脑卒中的治疗价值一直存在争议。非肠道抗凝剂治疗（普通肝素、低分子肝素或肝素钠heparinoid）与严重的颅内和身体其它部位的出血并发症有关，不推荐急性缺血性脑卒中患者全部使用抗凝剂，特别是中到重度缺血性脑梗死患者，因为并发颅内出血的风险性高。需要更多的研究来确定是否在某些亚组（大血管动脉粥样硬化斑块及有反复栓子来源的高危人群）或许能从抗凝治疗中获益。24小时内静脉内溶栓治疗者不能合用抗凝治疗，椎基底动脉系统缺血性病变和动脉狭窄尚未被证实抗凝治疗有益。

5. 抗血小板聚集药物治疗: 一旦缺血性脑卒中诊断成立，若不能进行溶栓治疗，应在48小时内给与阿斯匹林治疗，静脉溶栓治疗24小时后，加用阿斯匹林。抗血小板聚集常用药物及用法见TIA。

6．降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制

血栓形成，建议发病早期用。可供选择的药物有降纤酶（Defibrase）、巴曲酶（Batroxobin）、安克洛酶（Ancord）等蛇毒制剂，用药前后监测FIB。

7．脑保护治疗：迄今尚未公布临床研究证明确实有效并予以推荐的制剂，但临床多给予钙拮抗剂、美离子、维生素E和C等治疗。

8．其他：脑梗死急性期缺血区血管呈麻痹状态及过渡灌流，血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿，宜慎用或不用。有临床及实验研究表明，脑卒中急性期不易使用影响能量代谢的药物，可使本一缺血缺氧的脑细胞耗氧增加，加重脑缺氧及脑水肿，应在脑卒中亚急性期（病后2-4周）使用。中医药治疗很有应用前景，正在评价之中。

9．外科治疗：如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。

10．卒中单元（是指在医院的一定区域内 ,针对脑卒中病人的、具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体。它是可延伸到恢复期、后遗症期 ,针对卒中病人的一个完善的管理体系 ,其中包括社区医疗、家庭医疗以及各个收治机构。）：为目前脑血管病最有效治疗，循证医学证据Ⅰ级（OR=0.79）。有条件的医院可以建立卒中单元，它不是新的技术，不涉及新的药物，而是一种观念，一种管理模式。

11．康复治疗：对病人进行体能和技能的训练，降低致残率，提高日常生活能力，回归家庭，回归社会。

六．并发症及防治措施

有肢体瘫痪、神志清楚者，待病情稳定后应及早进行在病床上适当活动肢体，有意识障碍者，应按时翻身、拍背、被动活动肢体、抬高床头，掌握鼻饲营养的量及鼻饲的方法，以预防肺部感染、肺栓塞、体位性低血压、下肢深静脉血栓形成、褥疮、关节强直等。对于泌尿系感染、肺部感染者，应根据细菌培养加药敏结果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用不当而出现的菌群失调和真菌感染。

脑血管病患者，易发生应激性溃疡，部分临床研究表明使用H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁，对上消化道出血并无预防作用，且碱化的胃液增加肺炎的发生率，临床研究表明，给予肠内营养制剂可有效的防止应激性溃疡的发生。近年推崇质子泵抑制剂洛塞克或细胞保护

药物硫糖铝等药物预防治疗效果好。

七．预后及预防

总而言之，尽管有许多层出不穷的治疗脑血栓形成的药物和开展血管介入性溶栓治疗，但脑梗死治疗仍是一个难题，脑梗死患者病死率高、致残率高、复发率高，因此对于脑梗死患者，主要仍在于预防，对已确定的脑卒中危险因素及早给予干预治疗。抗血小板聚集药物有肯定的预防作用。

2019年急性心肌梗死治疗指南与进展_0

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年急性心肌梗死治疗指南与进展性急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019 ）一定义年 ACC、AHA、ESC 及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于心肌梗死全球统一定义的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用心肌梗死全球统一定义。可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和( 或) 收缩带坏死。心肌梗死的定义与分类定义心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。（由缺血引起的心肌坏死）二分类1 型(自发性 MI) 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起 2 型(继发缺血的 MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。 3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发 ST 段抬高或 1 / 3

LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。 4 型(PCI 相关的 MI) 4a 型：伴发于 PCI 的心肌梗死 4b 型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 5 型(CABG 相关的 MI) 伴发于 CABG 的心肌梗死三 AMI 诊断标准（符合下列之一） 1. 【1】＋【1/4】诊断标准标志物（＞上限） 1 项缺血证据： ①症状②新缺血 ECG （ST 或或 LBBB ）新③新 Q 波④影像( 丧失/ 运动异常) 2. 突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI 术＋生物标志物＞3 倍上限 4.CABG 术＋标志物＞5 倍＋ECG/ 影像/ 冠造 5.有有 AMI 的病理学发现 AMI 生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T 或 I）：至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）次选: CK-MB：至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20% 且＞正常上限（即测、3-6h 复测）没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层，主动脉瓣膜病，肥厚型心肌病，快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征，心肌损伤导致横纹肌溶解，肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭，急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如

中风病(脑梗死)中医诊疗方案

中风病（脑梗死）中医诊疗方案(试行) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。 (1)主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 (2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 (3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 (4)发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2.西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 (1)急性起病； (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； (3)症状和体征持续数小时以上； (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。 (三)病类诊断 1.中脏腑：中风病有意识障碍者。 2.中经络：中风病无意识障碍者。 (四)证候诊断 1.中经络 (1)肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。

(2)风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 (4)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 (5)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 2.中脏腑 (1)风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 (2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 (3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 (4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。二、治疗方案 (一)针刺治疗 1.治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。 (1)中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。 (2)中脏腑(闭证)：开窍启闭。 (3)中脏腑(脱证)：回阳固脱、醒神开窍。 (4)中风并发症：疏通经络、通关利窍。 2.配方 (1)中经络主穴I：内关、水沟、三阴交主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交

脑梗死的诊疗指南

脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。

(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。 (4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2、神经影像学检查：（1）脑CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。

急性心肌梗死诊断及治疗指南

· 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临

床实践起到指导作用。诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ

中风病(脑梗死)恢复期中医诊疗方案

中风病（脑梗死）恢复期中医诊疗方案（试行）一、中西医病名诊断： 1、中医病名诊断：中风病TCD:BNG080。 2、西医病名诊断：脑梗死ICD-10:I63.900。二、诊断（一）疾病诊断 1．中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状；偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2．西医诊断参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 (1)急性起病。 (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 (3)症状和体征持续数小时以上。 (4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期 1．急性期：发病2周以内。 2：恢复期：发病2周至6个月。 3，后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断 1．风痰瘀阻证：日眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。 2.气滞血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 3.肝肾亏虚证；半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。三、治疗方案（一）根据中风病患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法。 1．运动功能障碍 (l)软瘫期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的I-II级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。 ①功能训练运动治疗：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训

脑梗死诊疗常规

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脑梗死【病史采集】 1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。２.诱因、起病形式:静态，低动力循环等，起病急缓,症状达高峰时间。３．症状: （1)颈动脉系统ＣI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 (2）椎基底动脉系统CＩ：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2．专科检查: （1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及／或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 (2)椎基底动脉系统CＩ：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。３.原发病的检查：（１)心脏:大小、节律、杂音。（２）大血管:搏动、血管杂音等。 (3）其它栓子来源:如骨折、后腹膜充气造影等。【辅助检查】 1.实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致)。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。２.CT:8 小时内一般不能显示梗死灶,但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。 3.MRＩ:对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。４．DＳA 5．ＴCD 6.其它:如心脏彩超，血管彩超，胸片。【诊断】 1.脑血栓形成：（1）发病年龄多较高; （２)多有高血压及动脉硬化史；（3)病前ＴIA 发作; (4）多于静态起病；（5)症状多于数小时以上达高峰; （６）多数病人意识清,但偏瘫、失语等体征较明显； (７)ＣＴ早期正常，2４小时后出现低密度病变。２. 脑栓塞: （1）突然起病,于数秒或数分钟内症状达高峰; (2)部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（３)多有一过性意识障碍,可伴抽搐；（４)常有其他部位栓塞; （5)CT 早期正常,２4 小时后出现低密度。

急性脑梗死诊疗常规

急性脑梗死的诊疗常规主讲人：李成一．定义脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。二．病因学 1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。 2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。 3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。 4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。 5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 6．原因不明：有些脑血管病病因不明。三．诊断 1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀

疑脑梗死的可能。 2．不同类型脑梗死的诊断： ⑴栓塞性脑梗死： ①突然起病、症状须速达到高峰 ②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史 ③心电图表明由房颤 ④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在 ⑵血栓形成性脑梗死 ①发病年龄多较高 ②多有动脉硬化及高血压 ③发病前可有TIA ④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 ⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重 ⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 ⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。 ⑶腔隙性脑梗死 ①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压 ②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病 ③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。 ⑷分水岭性脑梗死

急性心肌梗死诊疗常规

急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定义】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。【病因】 STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。【诊断依据及标准】一、病史及症状：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。 1.疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位与性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。 2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，有坏死物质被吸收所引起。 3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。 4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头晕、晕厥等症状。 5.低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下

降所致。 6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。二、体征 1.心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率多增快或减慢。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。 2.血压：几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常。 3.其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。三、辅助检查 1.心电图：特征性改变： 1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现； 2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联； 3）T波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。 2.实验室检查：主要包括：肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。综上，存在下列情况时，可以诊断为心肌梗死：心脏生物标记物（最好为肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血改变，即新的ST段抬高；（3）

脑梗死恢复期诊疗常规2012年

中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规（2012年修订案）（对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据中医药管理局临床路径的要求，结合本科室特点，在2011年诊疗常规基础上，修订诊疗常规，优化诊疗方案。）本病是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床上以半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语，偏身麻木为主要表现。本诊疗常规适用于西医诊断为脑梗死的中风病恢复期患者。一、疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。二、疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以上。三、证候诊断四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 1.痰瘀阻络证辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。证机概要：痰瘀互结、阻滞经络。 2.风火上扰证辨证要点：平素头晕头痛，耳鸣目眩，症见口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。四、辅助检查（一）必需的检查项目 1.血常规。

各种心内科常用操作诊疗常规

临时心脏起搏术一、适应症（1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作（2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作（3）尖端扭转室速药物治疗无效（4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。二、方法（一）术前准备（1）药物：消毒用碘酒，利多卡因（2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管（4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项（5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书（二）手术方法（1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。（2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。（3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。（4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。（5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。（三）术后处理（1）常规心电图（12导联）（2）床边胸片（后前位）（3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。（4）如需要选择适当抗生素。

（四）注意事项（1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温Q4H）（2）注意心影大小（3）注意局部有无出血和血肿（4）注意起搏和感知功能（5）注意起搏电极的位置（6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。永久起搏器植入术（监护室）一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状 4 有症状的II度以上A VB，不论阻滞部位和类型。 5 无症状的II度以上A VB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度A VB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻二、术前准备（1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常（2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。（4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项（5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号（6）家属付款并将付款但交到监护室

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程优选稿

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室

脑梗死恢复期诊疗常规2012年

证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。四、辅助检查（一）必需的检查项目 1.血常规。 2.肾功能、血糖、电解质。 3.凝血四项。 4.肝功能、血脂、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖。 5.头颅CT。 6.心电图。 7.胸片或肺部CT。 8.血管功能评价（颈动脉、椎动脉彩超）。 9.相关检查：双侧血压、双侧脉搏、听诊双侧颈部血管听诊区（锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉）及眼动脉听诊区。

心肌梗死的诊疗常规

心肌梗死得诊疗常规［诊断标准］ 1、急性心肌梗死１)典型得临床表现,胸痛剧烈,持续时间长而严重。 2)心电图ST段抬高,呈弓背向上型,病理性Ｑ波,R波降低及Ｔ波改变,有动态变化。 3)血清心肌酶含量增高:①肌酸激酶(CＫ)及同工酶(CK—MB)升高。②乳酸脱氢酶升高(L ＤH)及同功酶ＬＤH1升高,LDＨ１／LＤH2〉1③天门冬酸氨基转移酶(ＡSＴ)升高。 4)血、尿肌红蛋白增高,肌钙蛋白Ｉ或T出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常Q波,但具ST-T演变过程,并具备第(1)与/或(3)、(4)项均可确诊、 2、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变与血清酶得变化或根据心电图有病理性Q波而无其她原因可解释者可确诊。［ＡMＩ治疗] 一.监护与一般治疗: 限制活动１２小时,心电监护24小时以上、间断或持续鼻导管吸氧,建立静脉通道。二、解除疼痛: 杜冷丁５０-100ｍg肌肉注射或不啡5-10ｍg皮下注射,必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于9０或心率小于50或大于１０0,可舌下含化硝酸甘油、三.限制梗死面积 1。再灌注心肌: 1.溶解血栓疗法: 适应症:持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联ＳT抬高在肢体导联〉0、1mv,胸导＞２、0mv.发病<=6小时者、若患者来院时已经就是发病后６～1２小时,心电图ＳＴ段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓、禁忌症:1。两周内有活动性出血,作过内脏手术组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫得血管穿刺以及有外伤史者。２。高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍〉＝21。3/13.3(16０/１０0mｍHg)者。3。高度怀疑哟夹层动脉瘤者。4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 〉６小时或半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)5。有出血性视网膜病史。６、各种血液病,出血性疾病或有出血倾向者。7。严重得肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤:溶栓前检查血常规,血小板记数,出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林０。3ｇ,连三天,后改服５0－100mg,出院后长期服用 1．尿激酶(ＵK):15０万ＩU(2。2ＩＵ/Ｋg)用1０ｍl生理盐水溶解,再加入1００ml５％—10%葡萄糖液体中,３0分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后1２小时,根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素５０mg,每1２小时一次,持续3-5天。 2．链激酶(SK):１50 万Ｕ用１0mｌ生理盐水溶解,在加入１00ml 5％-1０％葡萄糖液体中,6０分钟内静脉滴入。注意:有链激酶过敏史,1年内用过ＳK或rＳK者禁用,用前可静注5mg地塞米松,以防过敏、 3．重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－ＰA):用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rｔ-ＰA: 近年来国内试用小剂量法:8ｍg静脉推注1－３分钟,4２mg于90分钟内静脉滴注。总量为5０ｍg.rｔ-PA滴毕后应用肝素每小时70０－1000u(1００

心肌梗死的诊疗常规

心肌梗死的诊疗常规［诊断标准] 1、急性心肌梗死１)典型的临床表现,胸痛剧烈,持续时间长而严重。２)心电图ＳT段抬高,呈弓背向上型,病理性Q波,R波降低及Ｔ波改变,有动态变化。 3)血清心肌酶含量增高:①肌酸激酶(CＫ)及同工酶(CK-MB)升高。②乳酸脱氢酶升高(LDH) 及同功酶ＬDH1升高,LDH１/LDH2〉１③天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。 4)血、尿肌红蛋白增高,肌钙蛋白I或T出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常Q波,但具ＳＴ-T演变过程,并具备第(1)与／或(3)、 (4)项均可确诊。２、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变与血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其她原因可解释者可确诊。 [AMI治疗］一.监护与一般治疗: 限制活动12小时,心电监护24小时以上。间断或持续鼻导管吸氧,建立静脉通道。二、解除疼痛: 杜冷丁5０-1０0ｍg肌肉注射或不啡5－10ｍg皮下注射,必要时1-２小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100,可舌下含化硝酸甘油。三.限制梗死面积 1.再灌注心肌: １、溶解血栓疗法: 适应症:持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联SＴ抬高在肢体导联>0、1mv,胸导>２.０mv、发病<=６小时者。若患者来院时已经就是发病后６～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。禁忌症:１、两周内有活动性出血,作过内脏手术组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。２、高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍>=21、3／１3、3(１60／１0０ｍｍHg)者。3、高度怀疑哟夹层动脉瘤者。４、有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时或半年内有缺血性脑卒中(包括ＴＩＡ)５、有出血性视网膜病史。6、各种血液病,出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤:溶栓前检查血常规,血小板记数,出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0、3ｇ,连三天,后改服50-１00mg,出院后长期服用 1．尿激酶(ＵK):１5０万IU(２、2IU/Ｋg)用１0ml生理盐水溶解,再加入1００ｍl5%-１0％葡萄糖液体中,3０分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后1２小时,根据试管法凝血时间或AＣＴ值皮下注射肝素５0mg,每１2小时一次,持续３-5天。 2．链激酶(SK):1５0 万U用10mｌ生理盐水溶解,在加入100ml５%－10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。注意:有链激酶过敏史,1年内用过SＫ或rＳＫ者禁用,用前可静注５ｍg地塞米松,以防过敏。 3．重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒt－PA):用rtPＡ前先给予肝素4０mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA: 近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注1－３分钟,４2mg于90分钟

中风病(脑梗死)急性期诊疗方案总结分析优化

中风病（脑梗死）急性期诊疗方案临床疗效评价中医治疗难点及其解决思路与措施（2012）一、临床资料中风又名卒中。是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致血脉痹阻或血溢脉外为基本病机，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻朩为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。中风病临床表现与西医的脑血管病相似，脑血管病主要包括缺血性与出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考中风辨证诊治。中经络可分为风痰阻络、肝阳暴亢、阴虚风动、气虚血瘀四型，分别应用脑脉通1－4号治疗。我科在2012年1月一2012年12月共收治中风病人405人，其中中风急性期386人，中风恢复期19人，中风住院人数占内科总住院人数39%。其中男198例，女207例；年龄最小者51岁，最大86岁，平均年龄(67.5士5.3)岁。二、结果在所有患者中，其中风痰上扰型共128人，占31.6%；肝阳暴亢型共56人，占13.8%；阴虚风动型占105人，占25.9%；气虚血瘀型占116人。占28.6%。。在总疗效判定方面，四种证型总有效率均在89%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在85%以上。三、分析、总结及评价在中风的治疗中，在按照西医（脑梗死）诊疗指南处理时，加用中医辩证施治。中医认为中风由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脉痹阻或血溢脉外为基本病机，治疗以袪风化痰、平肝潜阳、滋阴熄风、活血化瘀等为主要方法。但以活血通络贯通始终。风痰阻络型选用半夏白术天麻汤化裁加用丹参，当归，川芎，鸡血藤，地龙等活血化瘀通络。方药如下：陈皮12g 、半夏15g、茯苓15g、天麻20、丹参30g 、当归20g、胆

脑梗塞诊治指南

脑梗塞得诊治指南脑梗塞(Infarｃtion oｆ tｈe brain )脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍得一种脑血管病。脑梗塞得主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于４5~７0岁中老年人。少见于儿童少年。脑梗塞易患人群 1、有脑梗塞家族史得人；2、高血压及某些低血压病人;3、糖尿病病人;4、脑功脉硬化病病人;5、肥胖病人;６、多血质人(指红细胞增高、红细胞比积增高得人)；7、高凝状态及血脂增高得病人;8、低纤溶状态（指自身溶解血栓得功能下降);9、高粘血症(指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成得血液粘滞度增高得病人）；10、大量吸烟得人(每天10支以上,超过10年);11、血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等);１２、高龄。流行病学:近30年来我国得发病率与患病率呈上升趋势，年发病率185-２1９/1０万,每年脑卒中发病200万人,存活得70０万人,死亡120万,2/3致残或致死就是发达国家得死亡数得总与。据预测到2０２0年世界疾病负担脑血管病得发病率达到４9%。脑梗塞易发时段:人们常会遇到这样得事,一些老年人清晨一觉醒来,却发现一侧肢体麻木无力,活动不灵活,甚至完全偏瘫，或伴有不会说话等症状。送到医院检查,医生确诊为脑梗塞。目前认为与机体得动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有关。 1、血压波动人由于受生物钟得影响, 血压具有明显得昼夜波动性。总体上说,人到夜间入睡后,血压会自然下降一定幅度,血流速度也随之减慢,于就是便成了清晨发生脑梗塞得生理病理基础。 2、血液凝固性改变有人通过连续抽血化验24小时血液粘度,发现人体在早晨2时至6时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强,红细胞压积以及粘度均相对增高,从而使血液凝固性增强。加之人经过夜间长时间得睡眠，不吃不喝,没有补充水分,仍继续有肾小球滤过,导致血浆丢失,血液变得更加浓缩,粘度更大,因此易发生脑梗塞。 3、睡眠姿势还有学者指出,可能睡眠时姿势得固定侧卧,使颈部扭曲，压迫颈动脉,造成供血减少或静脉回流不畅,与发生脑梗塞有一定关系。鉴于以上原因,有人提出，凡具有脑血管病危险因素存在得老年人,在睡眠前适当地喝些白开水，对预防脑梗塞有一定好处,尤其就是对睡前喝酒较多得人更为重要。另外,夜间睡眠姿势也应注意,防止因固定侧卧而引起颈内动脉受压。

急性脑梗死诊疗常规

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中风病(脑梗死)中医诊疗方案

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