护理三级质控管理方案第一次修订

2014年护理部护理质量控制管理方案（第一次修订）根据《医院评审细则》2011版要求，对我院护理质量控制标准进行修订，将护理制度执行、患者查对专项进行合并为患者查对专项质量标准，基础护理、分级护理质量检查标准合并，临床路径质控标准由一级质控组检查，三级质控组暂不督查。建立科室、追踪检查、护理部三级护理质控体系,强调护理质量领导小组是质控体系的核心,质量监控小组是质控体系的重心,各病区的质控小组是质控体系的基础。通过护理三级质控体系的建立、运行、全体护理人员的参与,从而不断提高医院的护理质量。

一级质控（护理人员人人参与质控）通过一年的运行，运行效果不佳，因此，经护理质量管理委员会讨论决定，对我院科室一级质控模式进行调整，调整后的科室一级质控模式如下：科室一级质控组成员为3-4名，组长为护士长，组员为科室组长或科室骨干力量，每个组员负责3-4项质控项目，组长负责全部质控项目。每月护士长组织质控成员根据每项质控标准进行不定期检查，做到每月有质控检查重点、总结，每季度覆盖。针对每月检查的质控实际合格率低于护理部制定的标准合格率，将本质控项目继续纳入下月的质控重点。一级质控问题（护士长已追踪检查确认整改）追踪检查由科护士长二周后完成，追踪检查的合格率为80%。

科室一级质控结构图：

组员：林佳、严昭仪、谭娟

第四组：护理文书、实习带教

组长：汪兰

组员：李华、李艳芳、朱先花、邹萌丽

第五组：综合ICU，门诊，急诊，手术室，供应室、消毒隔离质量检查

组长：夏慧华

组员：徐琴、王晶（小）、殷艳

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理；

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准；

3、制定并完成年、季质控计划及年总结、季总结；

4、定期检查、考核。对各项质控标准落实情况进行追踪并进

行评价，体现质量持续改进；

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果；

6、进行质控原因分析，与临床科室共同提出改进措施；

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课；

【工作安排】

1、每月有重点检查内容，每季度全面覆盖。

2、检查内容：质控标准检查、质控追踪检查、重点科室检查。

综合考核、

3、质控检查内容：患者查对专项、重点环节（中/夜）、基础、

分级护理、健康教育、围手术期护理、科室急救药品、物品检查，科室药品、护理安全、病区管理质量检查

质控标准检查：按各项质控标准进行检查

质控追踪检查：针对上一轮检查中存在的问题及科护士长检查发现的问题，护理部下发整改通知，并

在二周后由科护士长带一名本病区护士长进行追踪

检查，合格率为80%

重点科室：手术室、ICU、急诊科等重点检查。

满意度调查：全院每月进行一次在院病人满意度调查，满意率为95%，出院病人由病区完成

夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，护理部值班人员每周一次随当日值班护士长查房检查夜

间护理质量。

护理文书质量：出院病历与科室运行病历抽查相结合。

不良事件上报：鼓励科室进行非惩罚性上报，如有瞒报给予相应的处罚

3、将检查结果纳入护士长绩效，在护士长例会

即时反馈检查结果，制定改进措施并进行落实。

4、每季度召开一次全院护士质控反馈大会，将检查结果向全院反馈

5、每季度召开一次护理质量管理与安全管理委员会

【目标】

病区护理过程质量月考核评分表

患者满

95%意度