病史采集万能公式病例分析指导模板

病史采集万能公式

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状

（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：

（1）是否到医院就诊？做过何种检查？

（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？

二、既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症

（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板:

本例初步诊断：（要写全）

1. xxx

2. xxx

诊断依据：

1、病史

2、体检

3、辅助检查

鉴别诊断

1、xxx

2、xxx

3、xxx

进一步检查

1、进一步确诊该病所应完善的检查

2、排除该病所做的检查

3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）

治疗原则

1、一般治疗

2、病因治疗

3、对症治疗

4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：

呼吸系统诊断公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2、肺炎

（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰

（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞

（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）

（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影

3、结核病

（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）

（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）

（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）

（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）

4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血

5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病

9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标

I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发

II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发

11、胸部闭合性损伤

（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

呼吸系统检查项目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌

4、肺功能

5、肝肾功能

6、血气分析

7、纤维支气管镜

8、痰液脱落细胞检测

9、淋巴结活检

10、血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则：

1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧

2、对症治疗/药物治疗

（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药

（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）

（3）抗休克：扩容

（4）控制咯血：垂体后叶素

（5）解热、止咳、平喘、祛痰

（6）纠正酸碱平衡失调

3、肿瘤

（1）手术治疗

（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

心血管系统诊断公式：

1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁

II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁

心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能

I级：无明显心衰，无肺部罗音

II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野

III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野

IV级：心源性休克

2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90

分级：1级140-159/90-99

2级160-179/100-109

3级180/110以上

单纯收缩期高血压>140 <90

3、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

心功能分级：I级日常活动不受限

II级活动后轻度受限

III级活动后明显受限

IV级休息时出现症状

4、心律失常

（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波

（4）其他。。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）

6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷

（1）失血性休克=休克体征+出血

（2）心源性休克=休克体征+左心衰

心血管系统检查：

1、心电图、动态心电图

2、超生心动图

3、胸部X线

4、眼底检查（高血压）、放射性核素

5、心肌酶谱

6、血气分析

7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功

8、心导管

9、冠脉造影

10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）

心血管系统治疗

1、一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理

2、高血压：

（1）药物治疗：利尿剂、?受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂

（2）控制合并症。

3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗

血小板药物治理

4、房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。

5、心衰：利尿、ACEI、?受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器

6、瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。

泌尿系统疾病诊断公式：

1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压

2、尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症

3、结石

（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片

（2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线

4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿

5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿

毒症期）

6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难

泌尿系统疾病检查

1、腹部B超、X线

2、血尿常规、血沉、肾功、血气

3、肾盂造影

4、穿刺活检

5、妇科检查

6、血肌酐、肾小球滤过率

7、放射性核素肾图

8、膀胱镜

泌尿系统治疗：

1、一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食

2、对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调

3、外科治疗

4、肿瘤治疗

5、血液透析治疗

水肿鉴别：

1、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全

2、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症

3、肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现

4、营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍

5、内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现

6、药物性水肿、特发性水肿鉴别

肾炎病理：

1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

大白肾是? 膜性肾小球肾炎

2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎

原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化

3.成人肾病综合征最常见的原因? 膜性肾小球肾炎

多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎

4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎

虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎

双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎

驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

钉状突起是？.膜性肾小球肾炎

内分泌代谢营养疾病：

1、甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大查T3、T4、T131、甲状腺核素

2、甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

3、糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1

（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味

（2）2型糖尿病=中老年+发病慢

糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界

检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症

药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂

出血系统疾病：

1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少

2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少

3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤

5、特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（<100*10 9）红白细胞计数正常

6、DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性

血液系统检查：

1、骨髓穿刺

2、细胞形态学检查

3、肝肾功能、腹部B超

4、血常规

出血性疾病治疗：

一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素

白血病：化疗+骨髓移植

化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）

急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）

早幼粒维甲酸

慢粒羟基脲

自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除

ITP：糖皮质激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植

贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞

结缔组织病：共同症状---骨关节肿痛

1、系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性

2、风湿性关节炎=单发+大关节

3、类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF（+）

4、化脓性关节炎=青少年+高热

5、骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解

6、强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄

8、骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现

中毒诊断

1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COH B↑

2、有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低颅脑损伤;

1、脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘

2、急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿

3、硬膜下血肿：持续性昏迷

4、脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停

四肢骨折和大关节脱位：

1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒

5、桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

6、髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

7、肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）

8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角

软组织急性化脓性感染=红肿热痛

1、痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口

2、皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓

3、丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

4、急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重

3、乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯

病史采集万能公式

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断 1、xxx 2、xxx 3、xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 （1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

临床医师病史采集万能模板

临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)、做过哪些治疗，治疗效果如何? 二、既往史(相关病史) 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主诉来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。 总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 实践技能考试病例分析答题技巧 1.诊断 一定要写全，要主次有序。 诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2.诊断依据和鉴别诊断 一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 3.近一步检查： 举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移) 4.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。

2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案

1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史

病史采集例题(试题与答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

病史采集万能模板

病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分 （一）现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧： 发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染； 循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、 消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素； 症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙； 部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状； 头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况： 发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况； （二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病： 详解： 一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病； 二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；

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执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的

2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站 辅助检查结果判读病史采集及病例分析(十八)

2016年医师资格口腔实践技能考试 第三考站辅助检查结果判读病史采集及病例分析（十八） 第二部分病史采集 病史采集是口腔疾病诊治的基础和首要环节,任何医师接诊患者首先要做的一项工作就是进行病史采集,详细了解患者的各种相关病史,并给其做相应的初步体检或专科检查,然后根据对疾病的判断,选择一些必要的辅助检查项目来进一步深入了解病因和病患的发生基础,最后医师将所获得的所有资料综合起来进行分析,寻找出患者遇到的主要问题,得出正确的诊断,并有的放矢地制定治疗计划,这便形成了现代临床诊治学的基本工作程序. 因此,对医师来说,掌握好病史采集的方法,学会病例分析的思路,写出完整准确的病史对开展后续医疗活动具有十分重大的意义. 诊断的项目与内容 病史采集的基本手段是问诊. 问诊就是通过语言与患者交流,收集与疾病相关的信息. 它几乎贯穿整个口腔患者就诊的全过程. 通过问诊医师可以全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过和过去的健康状态等情况. 通常医师要完成问诊这一任务,一定要有针对性地、深入细致地进行一系列相关询问.问诊主要包括主诉、现病史、既往史和家族史四项内容,询问中医师要紧紧围绕这些项目展开,询问顺序可根据情况自行安排. 考试方式:考试给你一个主诉,让你围绕主诉进行询问. 询问过程中,老师不发问也不回答问题，询问过后再回答出主诉可能的诊断. 问诊的技巧 (一般病史采集包括两种,一种笔试,一种口述,本内容主要针对口述) 思考的问题:任何一个主诉出现后,我们是先有了诊断,之后才有了询问,询问是为了区分鉴别你的可能的诊断,所以病史采集的重中之重是记忆主诉可能的诊断. １．注意问诊的重点问诊必须重点突出、准确. ２．注意问诊的内容一般应该按医学病历的基本要求有顺序、有目的、有层次地逐步展开询问. 建议问诊顺序: ( １)时间、部位、性质、程度、伴发症状以及你关心的一些特点有没有. ( ２)围绕你想到的可能的诊断,询问有没有可能诊断的特点. ３．注意问诊的态度记住“态度决定一切”.

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病史采集万能模板病史采集巧记忆+公式 -------------------------------------------------------------------------------- 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

病史采集公式

病史采集公式 一1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过、病史：包括以下5部分 二、既往史 1、相关病史 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 病历分析公式 一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： （1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 （一）体格检查应注意的问题

体格检查与病史采集

病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************

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病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：

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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：

普外住培病史采集及病例分析试题及答案

一、 试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： 请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么 2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查 3、治疗原则是什么 答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻 诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2）腹胀，呕吐；停止排气 3）有腹部手术史

2、为进一步明确诊断，还需作的检查： 1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平 2）血常规：了解有无感染征象 3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况 3、治疗原则 1）禁食，胃肠减压，抗生素 2）输液，纠正脱水及酸中毒 3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。 二、 试题：患者，男性，35?岁。主因转移行右下腹痛2天入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： （1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）鉴别诊断（4）请你提出治疗计划答案要点：

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病史采集万能答题公式 PS：所谓万能公式其实并非万能，只在头脑空白时，题目生僻时， 帮助大家理清接诊思路，考试时一定要具体问题具体分析，不能生 搬硬套，切记！！！ 1．现病史——10分 1．根据主诉及相关鉴别询问——8分 （1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）—— 2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3）伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2．诊疗经过——2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 2．既往史——3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1．答题时间紧张，合理分配时间： 2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排

3．字迹工整 4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统 疾病），否则考官会扣印象分. 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3．消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（S A SP） 7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题

的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。

病史采集模板

雅梵健康档案 病史记录 挂号科别：记录时间：年月日 姓名：性别：年龄：岁婚否 电话号码： 当时病情： 门诊（急诊）诊断： 过敏药物： 采集病史时间：年月日供史者：本人/家属 主诉： 系统病史： 呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史 循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热 消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘 泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史 内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变 神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍 肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。 既往史:既往， 高血压病（年，治疗：）； 糖尿病（年，治疗：）。 肝炎（年，治疗：）；

结核病（年，治疗：）。 手术外伤史：，输血史: 。 个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。喂养史：母乳/人工。生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月； 翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳 破伤风麻疹乙脑流脑肝炎 过敏史：药物：，反应； 食物：，反应。 月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周） 家族史:遗传疾病史：。 体格检查 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg 一般情况： 发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差 体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷 面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无 淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结； 上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大 头部：头颅大小及外型：正常/畸形。头部运动异常：有： /无 眼——眼球：活动灵敏/迟钝结膜：有/无充血巩膜黄染：有/无 角膜：正常/红肿瞳孔：正常/异常（散大/缩小：左 mm，右 mm） 对光反射及调节反应：存在/消失 耳——听力：正常/异常外耳道：是/否通畅乳突压痛：有/无

执业医师实践技能病史采集万能答题公式

执业医师实践技能病史采集万能答题公式 一. 现病史—－1０分 １. 根据主诉级相关鉴别询问—－８分 （１）病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)--2分 （2) 主要症状得特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)—－3分 (３) 伴随症状(其她２３种症状)-—2分 （４）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分 2. 诊疗经过——2分 （1）就是否到其她医院就诊过,做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况,疗效如何?——１分 二。既往史-—3分 (１) 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2) 相关病史（本系统相关疾病与并发症)——２分 另:考官印象分—-2分 病史采集答题注意事项: 1. 答题时间紧张,合理分配时间: 2。严格按照格式答题：标题、序号、竖排 ３. 字迹工整 4。诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),就是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 １.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2. 胃食管反流病＝反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食) 3．消化性溃疡病 (1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)＋呕血黑便 （2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

(3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 ４。食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5。细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 ６。溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP) ７。急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 (1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8。幽门梗阻＝呕吐宿食+振水音 9. 肝硬化＝肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 1０、胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性＋Ｂ超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石＝夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸) 急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症 (1)阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(胀痛、闷痛）+WBＣ↑ (2）肠梗阻=腹痛+吐+胀＋闭+X线(香蕉/液平) 病因:机械性（器质性)与动力性(肠麻痹、痉挛)?血运:单纯性与绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色) 程度:完全性与不完全性?部位:高位(空肠以上，吐胆汁）;低位(回肠末端与结肠,吐物有粪臭) （3）消化道穿孔＝溃疡病史+突发上腹剧痛＋腹膜刺激征+膈下游离气体 (4)异位妊娠=阴道出血+停经史＋下腹剧痛(宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素(+) （5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （６)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛＋下腹剧痛（宫颈剧痛)+脓性分泌物 １４.消化系统肿瘤 (1)胃癌=老年人＋黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 (２）食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期）+进食哽咽敢（早期）