申请表一填表说明【模板】

申请表一填表说明（申请表及相关资料上报后不予退回）

第一页：请患者家属仔细阅读《爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书》并在监护人签字(必填监护人姓名)的地方签名并填写实际日期。

第二页：患者日常生活照片、全家合影（最好在自家住房前的合影）照片各一张，要求照片清楚不能合成。

第三页：1、基础资料的填写要如实手写，本页面表格内容每一项均要填写，没有请写“无”。2、患者1寸照片粘贴，联系电话（必需填写两个当地的电话）必需填写清楚；3、家庭年总收入由家属如实填写（必填，填写患者家庭每年的总收人），当地人均年收入由本地乡镇政府填写并加盖公章。注意：本面资料必须保证正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任，签字为证。

第四、五、六页：家庭情况简介：基本情况与家庭经济收人来源按实际情况详细的填写，如没有内容请写‘‘无”如填写内容不实. 责仟自负。另外第六页的证明人必须为三个以上证明人。

第七页：衣村患者在村委会、乡（镇）政府审核意见处加盖村委会和乡政府两级公章并填写村委会和乡镇政府电话；非农业户口患者请在居委会、街道办事处审核意见处加盖居委会和街道办事处两级公章，并填写居委会和街道办事处电话。属低保家庭方需提供低保证及低保存折复印件。若提供贫困证明，贫困证明中需有开具此证明的办公电话。

如申请表的填写未按要求填写完整，基金会将视为申请材料不合格，直接拒绝。申请表填写完整后，需要提供以下3 种复印件资料，如资料不完整申请不予审批！！（复印件资料可附在申请表的最后面，所有复印件均要A4纸大小并且清楚。）：

1、三个月内西京医院心脏B超报告的复印件(可以允许三个月内当地县级（含）以上医院心脏B 超报告的复印件，如果符合条件，请按照通知时间在西京医院做入院心脏B超复查）

2、患者家庭所有成员每一个成员户口本复印件（包括户口本第一页在内的家庭所有成员户口本复印件）；

3、患者家庭所有成员每一个成员身份证复印件（身份证正反面都复印）若患者为未上户口的新生儿，需提供出生证明；

注意事项：

1、请将填写完整的申请书及相关复印件送至团省委希望办或邮寄团省委希望办、或邮寄到西京医院心外科扶贫办公室，留下详细联系方式并保持联系方式畅通，做好人院准备，等待入院通知。（如提前人院视为放弃救助）

2、西京医院心外科扶贫办收到患者的申请书后，会及时将患儿的〈〈申请书》上报项目管理组审批。

3、审批通过后，省希望办和西京医院心外科扶贫办会通知患儿监护人带患儿入院。

4、到医院最后确认资助资格，医院统一安排手术。

团省委希望办邮寄地址及联系方式：

地址：XX市红缨路158号团省委希望办（青基会秘书处）

联系人：XXX 联系电话：********

传真：******** QQ:*********

邮箱：*********@https://www.wendangku.net/doc/e814533334.html, 邮编：710068

西京医院邮寄地址及联系方式（用邮政快递EMS邮寄)：

地址：XX市长乐西路127号西京医院心外科扶贫办

收件人：XXX 邮编：******

电话：********、******** (传真)

另外：申请递交之后，如有北京爱佑基金会的电话********打入联系人的手机，请及时接听并如实回答问题。