尿毒症(肾)性脑病
肾性脑病
概述：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。
一、病因病理病机
（1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。
（2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关。
二、临床表现
（1）精神障碍：①神经衰弱综合症，早期多见。②抑制状态。③意识障碍：嗜睡、谵妄甚至昏迷。④幻觉或妄想状态。⑤智力障碍等。
（2）神经症状：癫痫样痉挛发作、神经炎、朴翼样震颤、面瘫、眼球震颤、听力减退、视力障碍、脑膜刺激症等。
诊断
①在已确诊肾功能衰竭的基础上；②如发现疲倦、无力、少动；③血内氮质增高和二氧化碳结合力降低。可作诊断依据。
【肾性脑病的辨病论治】
专病专方
1．济生肾气丸每次6g，每日2～3次。用于阳虚水泛证。
2．玉枢丹每次1．5g，每日2次。用于湿热闭窍证。
3．保元强肾Ⅱ号每40片含生地黄、丹参各15g，枸杞子、何首乌、当归各12g，红参粉、大黄粉各6g，冬虫夏草3g,，(中国中西医结合杂志，1997<11>：649)
单味中药
1．大黄单味大黄口服，大黄粉每日3g或生大黄浸剂4ml，每日3次，20天为一疗程；大黄注射液静脉滴注，50％的大黄注射液100～200ml，加入10％葡萄糖注射液250～300ml静脉滴注，每日1次，7～14天为一疗程；生大黄煎剂保留灌肠。大黄治疗的机制主要是可使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；再则大黄抑制了体蛋白的分解作用，从而使血中的尿素氮和肌酐随尿液排出体外；此外，大黄具有促进骨髓制造血小板的作用，可以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排出。
2．冬虫夏草每日冬虫夏草4．5～5g，煎汤连渣服，或至灵胶囊(人工虫草菌丝)，可以明显提高血浆蛋白含量，改善贫血及营养状态，促进肾小管上皮细胞的修复和再生，改善肾功能，调节细胞免疫，提高机体免疫功能，预防继发感染。
3．川芎川芎嗪160mg加入5％葡萄糖注射液200～300ral中静脉滴注，3～4周为一疗程。其机制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、解痉、增加肾流量、提高肌酐清除率、降低BUN，使肾功能得到恢复。
4．丹参复方丹参注射液16ml加入5％葡萄糖注射液200～300ml中静脉滴注，每日1次，20天后可使衰竭的肾功能改善。丹参既有活血化瘀之功，又有养血之效，能改善肾脏供血，减轻肾脏损伤。
5．黄芪有良好的补气升阳作用，能提高细胞免疫和体液免疫，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬功能，提高蛋白质的合成率，降低肌酐水平，改善肾
功能。
三、鉴别诊断
尿毒症脑病的临床表现呈现多样化，可影响精神运动、思维、记忆、语言、感觉和情感等多方面。最早出现的症状为精神系统改变，表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等中毒性脑病的症状。查体可发现眼球震颤、构音障碍、步态异常、肌力减退、肌肉自发性收缩、肌腱反射不对称等异常。随着病情的进一步恶化，患者可出现扑翼样震颤、反射亢进、踝震挛、癫痫等异常，最后直至昏迷、死亡。而慢性肾功能衰竭患者的认知功能显得更为突出，包括注意力不易集中，符号运算障碍、记忆力减退等
实验室检查：血清尿素氮、肌酐、血钾升高及代谢性酸中毒，但其严重程度与尿毒症脑病的症状不相关。
脑电图：尿毒症脑病脑电图改变常早于临床表现，虽然脑电图的改变是非特异的，但与临床症状相关，具有一定的诊断价值。其中最常见的是脑电图波的低频成分(低于5～7Hz)明显增加，可较正常人增加20倍以上，并可呈现弥漫性慢波，三相波、阵发性棘波或尖波
CT或MRI可见脑沟、池、裂增宽，脑室扩大，髓纹加深等皮质或髓质萎缩性改变及颅内桥脑附近低密度病灶，部分患者可继发腔隙性脑梗死、脑出血、脑梗死。
尿毒症脑病的影像学表现亦无特异性，对于尿毒症脑病的诊断并非必须，但对于鉴别诊断有意义，可以除外其他原因导致的意识障碍，有助于临床治疗方法的选择和预后评估。
四、治疗原则
1、一般治疗
注意休息，低蛋白饮食；加强心理辅导，进行健康教育。
2、药物治疗
本病药物治疗欠佳，对于电解质及酸碱代谢紊乱者应积极纠正水、电解质及酸碱失衡；对抽搐、烦躁不安者酌情给予安定或氟哌啶醇注射治疗。
3、透析治疗
（1）持续非卧床腹膜透析(CAPD)
由于CAPD的透析充分性不及血液透析，故CAPD很少用于脑病的治疗。但研究发现对于早期的尿毒症脑病患者，一经诊断及时采取CAPD，可有效防止病情的进一步恶化。此外，CAPD对血流动力学影响较小，降低了心血管应激及并发症的发生；无需抗凝，无血管通路，减少了血液丢失。每天持续透析，降低了对水、盐及蛋白质等营养物质摄取量的限制。
（2）血液透析(HD)
HD依靠高血流量及高透析液流速，可在短时间内迅速清除大量水分及溶质，但HD对溶质的清除存在明显的高峰与低谷，且对血流动力学影响较大，水分和溶质迅速变化，可导致血浆渗透压急剧下降，诱发或加重急性肺水肿、脑水肿，加速肾脏损害。单独使用对中晚期尿毒症脑病患者的治疗效果欠佳。
（3）血液透析+灌流(HD+HP)
HD可清除小分子溶质并调节水、电解质及酸碱平衡。而HP对其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通过灌流器中的中性大孔树脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、β2－MG、iPTH、TNF、微炎症因子等)，特别是与
蛋白结合紧密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他脏器无严重功能障碍时，两者优势互补、联合应用可有效改善尿毒症脑病症状。
（4）血液透析滤过(HDF)
HDF是HD+HF的一种联合治疗方式，HF增大了HD透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超滤率。两者相互联合，运用弥散、对流两种方式可清除各种分子量溶质，HDF对中大分子毒素的清除效果明显优于HD，是一种安全有效的治疗手段。HDF的不足之处主要在于治疗过程中大量白蛋白的流失。
（5）高通量血液透析(HFHD)
HFHD是一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的清除，其清除方式为弥散、对流及吸附，极大地提高了对中、大分子溶质的清除(清除分子量在1000～15000D的毒素)。与常规透析相比，HFHD对肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效的清除中大分子毒素，从而迅速缓解脑病症状，提高患者生活质量。
（6）连续性肾脏替代治疗(CRRT)
CRRT的治疗模式主要包括：连续性动脉－静脉血液透析(CAVH)、连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)、动静脉连续缓慢滤过(SCUF)、连续性静脉－静脉血液透析滤过(CVVHDF)、高通量血液透析滤过(HVHF)。连续性静脉－静脉血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)：CVVH为CRRT的主要方式之一，最大限度的模拟了肾脏对水及毒素的清除模式，在治疗过程中对血流动力学影响较小且生物相容性好，可持续、稳定、安全、有效的清除水及溶质，大大减少了透析失衡现象的发生
4、肾移植
肾移植术的成功可使患者肾脏功能恢复正常，从而进行正常生活与工作。
尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病，也称为肾性脑病。尿毒症性脑病是神经系统最常见的危害。尿毒症性脑病主要危害之一就是神经系统的危害。患者出现尿毒症性脑病时，早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉的人等，严重者还会出现嗜睡、昏迷。脑电波常有异常。 一、基本信息 尿毒症脑病 uremic encephalopathy，简称UE 尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病（uremic encephalopathy，UE），也称为肾性脑病。是尿毒症患者最常见的并发症之一，严重影响患者的存活和生活质量。肾功能衰竭，特别是急性起病或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显的不自主运动表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦。局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。尿毒症性脑病又称肾性脑病，是尿毒症时最常见的一组神经系统症状，属于代谢性的范畴，不仅见于慢性肾功能衰竭，也见于急性肾功能衰竭。 尿毒症性脑病是神经系统最常见的危害。尿毒症性脑病主要危害之一就是神经系统的危害。患者出现尿毒症性脑病时，早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉的人等，严重者还会出现嗜睡、昏迷。脑电波常有异常。病理形态变化为脑实质充血、水肿或点状出血，神经细胞变形、角质细胞增生，以大脑皮质及网状结构处较严重。 尿毒症性脑病是由尿毒症所致的多种因素损伤中枢神经系统引起的一系列神经、精神症状。尿毒症性脑病症状表现：精神症状（易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或
肾性脑病患者护理 肾性脑病（renalencephalopathy）为肾衰竭的严重并发症，是指急、慢性肾脏疾病所致肾衰竭引起的严重精神障碍的一组疾病。主要表现为精神症状、意识障碍、抽搐和不自主运动。临床症状具有显著的波动性，且个体差异甚大。 一、病因及发病机制 1.——肾性脑病的发病机制至今尚未完全明确，可能与多种因素有关，包括各种代谢产物的积聚，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，渗透压改变以及高血压和贫血，这些因素均可导致神经系统病变。各种因素在致病作用上存在明显差异，目前认为肾衰竭时神经系统并发症是由多种因素综合作用的结果。 2.——中分子物质的积聚，实验表明，将透析后的透析液注入动物体内可引起中毒，而去除其中的中分子物质后（相对分子质量300～5000）则不引起毒性反应；腹膜透析时神经系统并发症的发病率较血液透析时为低，而前者更易使中分子物质通过，证实中分子物质可导致肾衰竭时的神经系统并发症，但其作用机制尚未明了。 3.——尿素，可引起肌阵挛发作，同时伴有脑干某些神经元的异常电位发放。但Lascelle发现只有在尿素浓度高达500mg/ml时才会抑制脑细胞的摄氧能力，说明尿素不是引起神经系统并发症的主要因素。 4. ——甲状旁腺素，肾衰竭时甲状旁腺机能亢进，甲状旁腺素水平升高，促进钙离子内流，使细胞内钙超载导致神经元损伤；甲状旁腺素还可通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程来影响组织的能量代谢，是引起肾性脑病的一个重要因素。 5, ——能量代谢异常，肾衰竭患者的血-脑屏障通透性增高，核苷酸代谢异常，ATP 酶受抑制氧的摄取和利用障碍，这一系列的能量代谢异常均可导致神经系统的损害。 除以上因素外，肾衰竭患者常出现持续性高血压，可能发生高血压脑病，其原因可能与高血压、铝中毒和甲状旁腺机能亢进引起的血管钙化有关。尿毒症患者血清及脑脊液胍基化合物增加，推测此类物质可导致癫痫及认知障碍。兴奋性NMDA受体激活及抑制性GABA受体受抑为潜在的机制。 二、临床表现 1、精神症状：系由肾功衰竭导致的弥散性大脑功能障碍。多隐袭起病，早期常出现心理活动和认知过程的轻度障碍，表现为淡漠、困倦、易疲劳、易激惹、对环境的注意力和感知力降低以及记忆力减退等。随肾功能逐渐恶化，精神症状进一步加重，欣快、抑郁和焦虑可交替出现，并有定向力障碍或出现谵妄、幻觉和强迫状态，有时出现人格分离或梦样状态。精神症状随肾功能恶化而加重，可发展至意识障碍，病程中常有周期性短暂的精神活动正常期，但此时仍可出现病态行为。精神症状的特点是症状多变、内容丰富、情
尿毒症性脑病和肝性脑病表现 2012-07-12 10:22 【大中小】【我要纠错】 【提问】请老师讲一下尿毒症性脑病和肝性脑病它们的表现是一样的吗？ 【回答】学员hongli820306，您好！您的问题答复如下： 1、尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病。临床表现：精神症状（易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或容易激动，易怒、记忆力减退、反应迟钝，严重时可出现精神错乱、幻听、幻视、妄想等）；意识障碍（嗜睡、昏迷）；抽搐；癫痫；肢体的不自主运动；偏瘫、失语、共济失调等。一个慢性肾衰患者既往没有神经精神病史，在肾功能不全期间出现上述症状时，基本可以诊断为尿毒症性脑病。 2、肝性脑病，又称肝昏迷，以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现。根据意识障碍程度、神经系统体征、脑 电图表现分为四期。 一期：又称前驱期。患者表现为焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼震颤。脑电图多数正常，此期临床表现不明显，易被忽略。 二期：又称昏迷前期。患者表现为嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍，定向力和理解力减低。有腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性，常 出现扑翼震颤。脑电图有特征性异常。 三期：又称昏睡期。患者大部分时间处在昏睡中，但可唤醒，如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经体征持续或加重，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。脑电图有异 常波形。 四期：又称昏迷期。患者昏迷，不能唤醒。由于患者查体不合作，不能引出扑翼震颤。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。脑电图明显异 常。 其中扑翼震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标，但是没有特异性，肝性脑病患者也可以见到。粗的或细的震颤，尤其是手和舌的意向性震颤，在尿毒症脑病中常见，是诊断本病的敏感指标之一，常先于扑翼震颤出现。尿毒症性脑病和肝性脑病的临床表现有相同之处，要 结合病史进行鉴别。
严重尿毒症的九大并发症是哪些 肾脏功能受损致使人体内含氮代谢物和其它毒素不能排出而积蓄在体内，除造成水、电解质和酸碱平衡紊乱外，可见尿毒症的危害是非常之大的。如果忽视其治疗的重要性，随着病情的发展，有写患者可能最终就不得不采取透析手段，但还可以进行肾替代治疗，包括人工肾和肾移植。 严重尿毒症的九大并发症 1、皮肤病变：肾功能受到尿毒症的侵害出现失常，致使机体内的大部 分毒素无法通过尿液排出体外，这就形成了机体内部的毒素淤积而导致皮肤病变。主要表现为中毒性瘙痒感。 2、血液系统：尿毒症会引起贫血、皮肤病等疾病。贫血易误诊为缺铁 性贫血、再生障碍性贫血;鼻衄易误诊为流行性出血热;皮肤紫癜易误诊为血小板减少性紫癜、过敏性紫瘢。这些都是属于常见的患有尿毒症的并发症的表现。 3、消化系统病变：在尿毒症早期，患者会表现出食欲不振、厌食等 消化系统病变方面的症状，并且还会随着病情的进一步加重表现出消化道异常、恶心呕吐等。病情严重时，甚至会表现出胃肠道出血等症状。 4、神经系统病变：尿毒症常见并发症表现中最为常见的即是神经系 统病变的症状表现。具体包括尿毒症早期，患者会出现浑身乏力、记忆力衰退、肌肉抽搐、烦躁不安，最终甚至出现表情冷淡漠、精神萎靡。 5、尿毒症性神经病：一般在肾小球滤过率<12mL/min后才发生，临 床表现包括：周围神经症状，开始为不安腿综合征，腿部不适，下肢深部发痒，蚁走或刺痛感，傍晚加重，活动或行走时可以缓解。也可表现为烧灼足综合征，足部肿胀或紧缩感、压痛，继而发生肢端感觉异常和灼痛，运动传导速度减慢; 6、心血管系统病变：当尿毒症发生恶化时，还会累及患者的心血管 系统病变。临床上，该系统的病变主要的症状表现有心力衰竭、心律失常等，这也是疾病较为严重的中晚期才会出现的症状，要提高警惕。
急性脑病综合症 一、概述 急性脑病综合症即谵妄综合征（delirium syndrome）是一组表现为广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起。因为它往往发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染、脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征（acute brain syndrome）或急性错乱状态（acuteconfusional state）。谵妄综合征是在综合性医院中最为常见的一种精神障碍，约占内、外科病人的5%～15%，多数可以恢复。以下六类病人比较容易产生谵妄：①老年，②儿童，③心脏手术后，④烧伤，⑤脑部有损害，⑥药物依赖者。最近国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上的老年人中出现谵妄迹象者，分别为30%及50%。但因多数老年躯体疾患病人伴发轻度精神模糊时，常留在家中治疗，所以老年人谵妄的发生率看来要比一般估计的高得多。 二、症状 谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断。当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因。对急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别。 三、病因 谵妄是许多器质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒； ④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖。 老年病人尤易发生谵妄看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少（尤以乙酰胆碱为最著），与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激（如亲人丧亡或迁移新的环境等）。由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄。老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某
尿毒症脑病的急救护理措施 发表时间：2015-05-13T16:15:56.690Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：江琴 [导读] 探讨对尿毒症脑病患者有效的急救与护理措施，提高护理质量。 江琴 （四川省自贡市富顺县中医院643200） 【摘要】目的:探讨对尿毒症脑病患者有效的急救与护理措施，提高护理质量。方法: 对2011年2月～2013年3月在我院透析中心治疗的23例尿毒症脑病患者采取急救护理、血液净化护理、日常护理措施。结果:18患者病情均得到有效控制。结论:对尿毒症脑病患者有效的急救与护理可提高患者的生存质量，同时提高患者的自理能力。 【关键词】尿毒症脑病；急救护理 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0196-01 尿毒症脑病（UE）是指急、慢性肾衰竭患者存在中枢神经精神症状的一系列表现，是临床肾内科常见的急危症之一，是尿毒症患者死亡的主要原因之一。尿毒症患者l 3%～86%可有神经系统改变，患者主要表现为注意力不集中、表情淡漠、反应迟钝、幻觉，谵妄，躁动、定向力障碍，严重者甚至会出现癫痫，昏睡、昏迷甚至死亡。 1.1概述 1.1 一般资料 我院自2011 年2月～2013 年3 月救治尿毒症脑病（UE）患者23例，所有患者均符合慢性肾功能衰竭UE 的诊断标准[1]，并已排除其他原因造成的脑血管意外及精神疾病。男性9例，女性14例，其中15例好转出院，8 例抢救无效死亡，现将我院对本病的急救与护理总结如下。 1.2 方法 1.2.1 急救护理 立即让患者平卧，解开衣领，给予氧气吸入，同时备好压舌板、吸痰器、约束带等急救物品。患者一旦出现抽搐，立即将压舌板放入患者口内上下磨牙之间，防止患者舌咬伤。对于躁动患者，应使用约束带束缚患者的手腕、腰部、双膝及脚踝，同时安放防护栏以防坠床，必要时遵医嘱应用安定等药物。患者精神症状方面缓解后，遵医嘱合理进行血液净化疗法，及时、合理的血液净化是治疗尿毒症脑病的有效措施，是抢救成功的关键。 1.2.2 血液净化护理 我们将23例患者分别行血液灌流串联血液透析和CRRT治疗。血液灌流能清除尿毒症脑病患者体内中、大分子毒素。而血液透析能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素。因此联合应用2种血液净化技术可使患者的临床症状迅速得到改善[2]。但仍有部分癫痫大发作患者血液灌流串联血液透析仍不能改善病情，需性CRRT治疗，CRRT机型为BM25，滤器选择AV600（Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4m），血液流量150～200mL，置换速度为2000mL/h，持续48h，应用低分子肝素钙抗凝。碳酸氢盐置换液采用前稀释方法输入。进置换液8000mL、进5%碳酸氢钠6050mL、超滤1400mL，严格执行无菌操作，做好透析管道的护理，保持管道通路通畅。血透前首先要改善患者一般情况，控制高血压、心力衰竭及感染等合并症，纠正贫血，建立血管通路，以利接受血透治疗，血透前测血压、脉搏、心率、呼吸，待血压，心率平稳时方能进行血透，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少患者的疼痛。注意透析器及血路管道有无漏血及滑脱，观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度等各项指标，尿毒症患者血透结束时要测量生命体征，注意有无低血压、心力衰竭等表现，并留血样作生化检查；穿刺透析后要注意穿刺部位有无出血，止血要彻底；禁止在动、静脉内瘘侧肢体进行抽血、注射、测血压，穿衣服要宽松，透析后8h 内尽量避免各种注射、穿刺等；定期测量体重，告知患者下次血透时间。 1.2.3 日常护理 ①病情观察：尿毒症患者出现中枢神经系统改变如肌肉颤动、抽搐及癫痫样发作，以及精神方面的异常时，医护人员应提高警惕。密切观察患者及生命体征变化，必要时给予心电、血压、血氧饱和度监护。②饮食护理：给予优质蛋白、低盐、高热量、高维生素、清淡、易消化饮食，根据患者习惯合理搭配饮食，食欲不振者易少量多餐。③保证充足的休息及睡眠：让患者卧床休息，给患者创造良好的休息环境，保持室内空气清新。④记录24h出入量：记录患者24h出入量，定期检查患者血电解质，根据结果适当补液，以及时纠正电解质紊乱情况。 2 结果 通过对23 例尿毒症脑病的急救与护理，其中15 例好转出院，8例抢救无效死亡，康复效果比较满意。 3 讨论 护理过程中严密监测病情变化，做好患者及家属心理护理，解除患者紧张恐惧心理，对于昏迷患者必须及时与家属取得联系，征得家属同意，并签字认可，以取得良好的配合。CRRT 过程中应严密观察患者的意识状态，持续心电监护，动态观察患者的生命体征，15～30rain记录1次，发现病情变化立即报告医生并积极处理。密切监护容量平衡该患者在此次发病初期，血压高、心率快、律不齐，而在CRRT过程中却出现低血压，要用多巴胺维持血压。这主要是因脱水速度过快、滤出液过多，血容量在短时间内减少所致，通过减慢血泵转速，加快置换液输入速度，降低超滤等，及时纠正低血容量状态。 尿毒症脑病起病隐蔽，是尿毒症患者死亡的主要原因之一。在日常护理中，对尿毒症脑病患者进行心理、安全、日常、饮食等方面的护理，时刻观察患者病情变化，对肌酐较高、脑电图及颅脑CT检查异常的尿毒症患者应提高警惕，密切观察病情变化，做好抢救准备，同时加强基础护理及心理护理，以延缓患者生命，提高患者生存率。护理工作在尿毒症脑病中显得尤为重要，在常规护理的基础上，着重抓好病情观察、强化透析以及急救时的护理等工作，大大降低了尿毒症脑病患者的死亡率，延缓了患者的生命，提高了患者的生存率，取得了显著的效果。 参考文献 [1] 赵安菊，黄颂敏，欧三桃，等.连续性静脉一静脉血液滤过对尿毒症脑病的疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（1）：
肾性脑病 概述：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。 一、病因病理病机 （1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。 （2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电解质代谢障碍等有关。 二、临床表现 （1）精神障碍：①神经衰弱综合症，早期多见。②抑制状态。③意识障碍：嗜睡、谵妄甚至昏迷。④幻觉或妄想状态。⑤智力障碍等。 （2）神经症状：癫痫样痉挛发作、神经炎、朴翼样震颤、面瘫、眼球震颤、听力减退、视力障碍、脑膜刺激症等。 诊断 ①在已确诊肾功能衰竭的基础上；②如发现疲倦、无力、少动；③血内氮质增高和二氧化碳结合力降低。可作诊断依据。 【肾性脑病的辨病论治】 专病专方 1．济生肾气丸每次6g，每日2～3次。用于阳虚水泛证。 2．玉枢丹每次1．5g，每日2次。用于湿热闭窍证。 3．保元强肾Ⅱ号每40片含生地黄、丹参各15g，枸杞子、何首乌、当归各12g，红参粉、大黄粉各6g，冬虫夏草3g,，(中国中西医结合杂志，1997<11>：649) 单味中药 1．大黄单味大黄口服，大黄粉每日3g或生大黄浸剂4ml，每日3次，20天为一疗程；大黄注射液静脉滴注，50％的大黄注射液100～200ml，加入10％葡萄糖注射液250～300ml静脉滴注，每日1次，7～14天为一疗程；生大黄煎剂保留灌肠。大黄治疗的机制主要是可使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；再则大黄抑制了体蛋白的分解作用，从而使血中的尿素氮和肌酐随尿液排出体外；此外，大黄具有促进骨髓制造血小板的作用，可以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排出。 2．冬虫夏草每日冬虫夏草4．5～5g，煎汤连渣服，或至灵胶囊(人工虫草菌丝)，可以明显提高血浆蛋白含量，改善贫血及营养状态，促进肾小管上皮细胞的修复和再生，改善肾功能，调节细胞免疫，提高机体免疫功能，预防继发感染。 3．川芎川芎嗪160mg加入5％葡萄糖注射液200～300ral中静脉滴注，3～4周为一疗程。其机制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、解痉、增加肾流量、提高肌酐清除率、降低BUN，使肾功能得到恢复。 4．丹参复方丹参注射液16ml加入5％葡萄糖注射液200～300ml中静脉滴注，每日1次，20天后可使衰竭的肾功能改善。丹参既有活血化瘀之功，又有养血之效，能改善肾脏供血，减轻肾脏损伤。 5．黄芪有良好的补气升阳作用，能提高细胞免疫和体液免疫，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬功能，提高蛋白质的合成率，降低肌酐水平，改善肾
. 4458 .吉林医学2011年7月第32卷第21期 肾性骨病亦称肾性骨营养不良（Renal osteodys-trophy），是一种慢性肾脏疾病所引起的电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和内分泌腺的功能失常所造成的骨骼损害[1-3]。由于本病临床不多见，影像诊断较困难。笔者收集7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例，分析其X线表现，并与相关的疾病相鉴别，以期提高对本病的影像诊断水平，现将研究结果报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：选取2002年1月～2009年12月的7年时间中，在我院就诊的临床或病理证实的肾性骨病19例，其中男11例，女8例，年龄10～78岁，中位年龄46岁，其中25岁以下者8例，占4 2.11%。发病时间短者半年，长者5年。所有的病例均作骨骼的X线检查。 1.2 研究方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。 1.3 统计学方法：采用Microsoft Excel建立数据库进行统计分析。 2 结果 2.1 病因分类：病因有两种：肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。本次研究中，肾小球患者性骨营养性肾性骨病不良14例，分别为慢性肾盂肾炎7例，下尿路梗阻伴肾盂积水2例，慢性肾炎5例。肾小管性骨营养不良性肾性骨病5例，分别为肾小管性酸中毒2例，抗Vit D佝偻病2例和Fanconi氏综合征1例。 2.2 临床表现：全身症状为多数有水肿、少尿、腹水、酸中毒、血压增高等；骨骼症状为腕踝肿大、鸡胸、膝内（外）翻、串珠肋、驼背等。 2.3 X线影像学表现：①骨骼变形。共计10例，以两髋、两膝、两踝呈内翻或外翻畸形多见。脊柱变形2例，骨盆变形5例，下肢骨关节变形3例；②骨质疏松。共计14例，其中轻度5例，重度9例。轻度主要反映在负重骨骼，重度者常蔓延到身体其他骨骼，但颅骨受累少；③骨质硬化。共计6例，其中椎体1例，长骨2例，骨盆3例。影像学观察的表现为：骨皮质和骨小梁增厚变粗，互相融合，呈局部的骨质增白区；④病理性骨折。共计3例，其中肋骨、股骨和腓骨远段各1例；⑤软组织钙化。共计3例，观察可见于肾实质内近肾盏旁，呈散小点状钙化和骨关节周围软组织钙化；⑥骨囊状透光区。共计4例，其中3例见于髂骨，1例见于胫骨近端。可看到囊状透光区边缘锐利，透光区多为单发；⑦假骨折线。共计8例，常为多发性，几乎两侧对称，出现部位：耻骨支4例，胫骨、股骨颈和肋骨各2例；⑧长骨干骺端的改变。先期钙化带密度减低9例，消失6例。干骺端与骨骺距离增加3例。干骺端扩大成杯口状，呈毛刷状改变2例。 3 讨论 肾性骨病可分为肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。肾小球性骨营养不良性肾性骨病多发于持久存在的尿毒症肾病患者，包括多囊肾、高血压肾病、下尿路梗阻引起的肾盂积水或肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征等，其X线的表现为“以骨质软化症或佝偻病为主，常伴纤维性骨炎、软组织钙化和骨质硬化”。肾小管性骨营养不良性肾性骨病则多由先天性肾小管功能缺陷引起，包括近曲及远曲肾小管病变，其X线的表现为“以骨软化、佝偻病为主，很少发生纤维囊性骨炎和骨硬化”[4-6]。 由于肾性骨病常伴继发性甲状旁腺功能亢进症，故应与原发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。鉴别要点如下：①原发性甲旁亢与肾性骨病均可出现骨膜下骨吸收。但前者以指骨骨膜下吸收最常见，X诊断片中可以看到花边或毛刺样。后者表现以长骨干骺端显著，伴病理骨折或骨骺滑脱；②原发性甲旁亢几乎不会出现佝偻病及假骨折线，而肾性骨病的基本表现为佝偻病和骨质软化症，而且常伴假骨折线；③原发性甲旁亢的硬化较少见，肾性骨病骨硬化较多见；④原发性甲旁亢常表现为多发囊性纤维骨炎改变，肾性骨病出现时常为单房性、边缘模糊。 临床研究表明，肾性骨病患者出现典型X线表现时，大多已属晚期[7]。因此，对怀疑此病的患者要及早进行CT及MRI检查。在以上基础上，结合临床生化检查，对肾性骨病的进行准确的诊断。 4 参考文献 [1] 陈炽贤.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1003. [2] 徐爱德.骨关节疾病影像学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:433. [3] 王云钊.中华影像医学骨肌系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:416. [4] 白人驹,张云亭,冯敢生,等.内分泌疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:190. [5] 邱维强.肾性骨病诊断与治疗研究进展[J].临床荟萃,2001, 16(1):33. [6] 王立兴,朱吉高,刘娟.肾性骨病的影像诊断分析[J].广西中医学院学报,2010,13(1):34. [7] 李春生,胡元明.慢性肾功能衰竭肾性骨病的影像学表现[J].医用放射技术杂志,2004,1(1):40. [收稿日期：2011-06-21 编校：杨宇] 肾性骨病的影像诊断 王家芳（贵州航天医院放射科，贵州遵义 563003） ［摘 要］ 目的：结合临床实践经验，探讨肾性骨病的影像诊断标准。方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。结果：骨骼变形10例，骨质疏松14例，骨质硬化6例，病理性骨折3例，软组织钙化3例，骨囊状透光区4例，假骨折线8例，长骨干骺端的改变7例。结论：肾性骨病的影像学表现具有显著的特征，认真分析患者X线检查的结果，并且结合临床，与相关的疾病相鉴别，有利于提高该病的诊断水平。 ［关键词］ 肾性骨病；影像诊断；X线诊断
避光输液器在输液泵上进行输注。患儿置入PICC导管(从右侧贵要静脉置入上腔静脉),并做好PICC导管维护，每班准确测量双上臂围，用10mL预冲式导管冲洗器脉冲式冲管,防止堵管。严格执行无菌操作,24h更换输液器。监测肝肾脂组合，根据结果决定肠外营养液的需要量。患儿术后电解质保持平衡，未发生静脉炎。患儿术后第8天口服碘海醇做上消化道造影，显示食管通畅、无吻合口痿，予拔除胃管后予糖水10mLq3h 喂养。术后第9天予配方奶10mL q3h喂养，以后每顿增加5-10mL o喂奶时宜慢，保证患儿有充足的时间吞咽。每天早晨9点擦澡后喂奶前定磅称体重,术后平均体重增长M15g/(kg?d)为体重增长良好;术后平均体重增长＜15g/(kg-d)为体重增长不良。经过合理喂养，术后第13天转出NICU,患儿体重增至2950kg,奶量增至45mL/次,q3h o 2.4并发症的观察及护理①吻合口痿：患儿术后由于食管断端吻合，吻合口牵拉力大，张力高,极易出现吻合口痿，导致手术失败，故术后仍给予半卧位,枕后垫水袋,头部向前屈曲，防止头部后仰造成吻合口的牵拉，并防止枕部压疮。术后注意观察呼吸的变化,若患儿出现呼吸困难及发绍等症状，应注意吻合口痿的可能性。经口喂奶后观察患儿有无呛咳、腹胀、呕吐，胸腔引流管内有无奶液引流出。一旦发生吻合口漏立即采取半坐卧位，保持胸腔引流管的通畅，必要时再次手术。②食管气管痿复发:表现为咳嗽，青紫，肺炎反复，如发生需再次手术。③吻合口狭窄:表现为吞咽困难、呕吐，咳嗽、反复吸入性肺炎、发热，给予禁食、抗感染，应及时行食管扩张治疗。患儿在12月29日转出NICU前，未发生并发症。 3小结 本例患儿是先天性食管闭锁m型患儿，由于患儿术前、术后3天内呼吸道分泌物多、黏稠,导致患儿易发生窒息，故护理过程中维持有效通气是关键。我们严格评估吸痰时机,做好气道湿化，加强雾化叩背，使患儿保持呼吸道通畅，未发生并发症。对患儿术后体位的管理和胃管的保护是重点,保持床头抬高15°,枕后垫水袋,头部向前屈曲，做任何操作时都要防止牵拉食管，尤其在应用新生儿复苏面罩叩背时,一定要力度适中，避免过度振荡食管，牵拉吻合口。对胃管的保护我们利用改良型一次性大巾约束上肢，用剪“H”型鼻胃管胶布采用交叉、双重、高举平台的方法固定胃管，使胃管得到妥善固定，未发生非计划性拔管。由于先天性食管闭锁在我院罕见,护理经验不足,通过护理该患儿我们完善了相关操作流程、应急预案，为以后护理此类患儿积累了宝贵经验。 参考文献 ［1］刘丹,妮王楠.胸腔镜辅助下食管闭锁修补术的围术期护理卩］.上海护理,2015,15(4):46-4& ［2］罗淼，唐应明」1例先天性食管闭锁的诊断与治疗［J］.医学信息，2014,76(3):452-453. ［3］钱葛平.陆春梅.先天性食管闭锁伴食管气管痿患儿胃造屡管1例护理［J］.上海护理,2017,17(3):89-91. ［4］张玉侠.实用新生儿护理学［M］.北京：人民卫生出版社,2015:256. (收稿日期:2019-05-05) 尿毒症脑病引发精神异常1例的护理张渊周利民周薇杜爱燕 (无锡市人民医院，江苏无锡214043) DOI:10.19435/j.1672-1721.2019.24.080 慢性肾功能不全患者最常见的临床表现是尿毒症脑病。患者进行长期血液透析治疗,不仅需要大量的金钱支撑,而且还给患者及其家属带来巨大负担叫尿毒症脑病多数为多种毒素于体内堆积导致的中枢神经系统病变。其于1831年由Richard Bright首先提出。此类患者需加强血液净化治疗,若合并精神异常则会增加体外循环的治疗和护理的风险。2016年12月我院收治1例尿毒症脑病引发精神异常的患者，经过医护人员的精心治疗与护理,患者病情稳定出院。现汇报如下。 1临床资料 患者，女,45岁，高血压病史7年，脑梗死病史2年。2年前因肺部感染出现肾功能急剧恶化，开始每周3次血液透析治疗，每次4h。近日来患者反复出现胡言乱语伴幻觉，反应迟钝，伴有四肢不自主抖动，自述头昏、头痛、胸闷，间断恶心,呕吐胃内容物。患者入院立即予以高通量血液透析治疗，选择费森尤斯FX80透析器，膜面积1.8m?,血流量300mL/min,透析液流作者简介：张渊，女，本科，主管护师。 基层医学论坛2019年8月第23卷第24期量600m"min。连续治疗5d,每日4h~5h,患者精神逐渐恢复正常,改为常规血液透析治疗,15d后病情稳定予以出院。 2护理 2.1高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)的护理尿毒症患者体内会存有大量的毒素，其中小分子物质的清除仅通过普通血液透析即可达到,但对于大中分子物质的清除需通过血液灌流或血液滤过①41。HFHD是一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的清除叫与常规血透相比，高通量透析膜的透析能力是低通量透析膜的2.5倍叫，且HFHD对肌酹、尿素氮等尿毒症小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效地清除中大分子毒素,从而迅速缓解脑病症状叫为了促进毒素排出,透析方案改为HFHD,每日1次，患者精神逐渐恢复正常,改为常规血液透析治疗。 2.2透析前予以充分评估高通量透析对水质要求更加严格,治疗前保证透析用水的安全,透析用水相关指标符合国家高通量透析用水标准，内毒素V0.25EU/mL,细菌数V100 3529
尿毒症脑病的急救护理措施 目的探讨对尿毒症脑病患者有效的急救与护理措施，提高护理质量。方法对2011年2月～2013年3月在我院透析中心治疗的23例尿毒症脑病患者采取急救护理、血液净化护理、日常护理措施。结果18患者病情均得到有效控制。结论对尿毒症脑病患者有效的急救与护理可提高患者的生存质量，同时提高患者的自理能力。 标签：尿毒症脑病；急救护理 尿毒症脑病（UE）是指急、慢性肾衰竭患者存在中枢神经精神症状的一系列表现，是临床肾内科常见的急危症之一，是尿毒症患者死亡的主要原因之一。尿毒症患者l 3%～86%可有神经系统改变，患者主要表现为注意力不集中、表情淡漠、反应迟钝、幻觉，谵妄，躁动、定向力障碍，严重者甚至会出现癫痫，昏睡、昏迷甚至死亡。 1资料与方法 1.1一般资料我院自2011年2月～2013年3月救治尿毒症脑病（UE）患者23例，所有患者均符合慢性肾功能衰竭UE的诊断标准[1]，并已排除其他原因造成的脑血管意外及精神疾病。男性9例，女性14例，其中15例好转出院，8例抢救无效死亡，现将我院对本病的急救与护理总结如下。 1.2方法 1.2.1急救护理立即让患者平卧，解开衣领，给予氧气吸入，同时备好压舌板、吸痰器、约束带等急救物品。患者一旦出现抽搐，立即将压舌板放入患者口内上下磨牙之间，防止患者舌咬伤。对于躁动患者，应使用约束带束缚患者的手腕、腰部、双膝及脚踝，同时安放防护栏以防坠床，必要时遵医嘱应用安定等药物。患者精神症状方面缓解后，遵医嘱合理进行血液净化疗法，及时、合理的血液净化是治疗尿毒症脑病的有效措施，是抢救成功的关键。 1.2.2血液净化护理我们将23例患者分别行血液灌流串联血液透析和CRRT 治疗。血液灌流能清除尿毒症脑病患者体内中、大分子毒素。而血液透析能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素。因此联合应用2种血液净化技术可使患者的临床症状迅速得到改善[2]。但仍有部分癫痫大发作患者血液灌流串联血液透析仍不能改善病情，需性CRRT治疗，CRRT机型为BM25，滤器选择A V600（Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4 m），血液流量150～200 mL，置换速度为2000mL/h，持续48h，应用低分子肝素钙抗凝。碳酸氢盐置换液采用前稀释方法输入。进置换液8000mL、进5%碳酸氢钠6050mL、超滤1400 mL，严格执行无菌操作，做好透析管道的护理，保持管道通路通畅。血透前首先要改善患者一般情况，控制高血压、心力衰竭及感染等合并症，纠正贫血，建立血管通路，以利接受血透治疗，血透前测血压、脉搏、心率、呼吸，待血压，心率平稳时方能进行血透，穿刺血