住院病历示例
住院病历示例
入院记录
姓名：XXX 职业：XXX
性别：男住址：XXXXXXXXXX
年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日
婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX
民族：汉邮政编码：XXXXXX
入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时
主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。
体格检查
体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg
一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。
听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。
触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下
右（cm）肋间左（cm）
2.5 Ⅱ 2.5
3.5 Ⅲ
4.0
4.5 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0
注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。
听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。
腹部：
视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。
触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。
专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。
辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX医院）胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。（2007年5月10日XX医院）
病历小结
XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
临床确定诊断：临床初步诊断：
左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿
冠心病冠心病
主治医师：范XX 住院医师：吴XX
2007年5月19日2007年5月17日修正诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期
主治医师：王XX
2007年5月22日
2007年5月17日14：00 首次病程记录
XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿冠心病
诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。
2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。
2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。
3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。
诊疗计划：
1、血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。
2、可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。
3、应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。
4、待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。
吴XX 2007年5月18日
化验回报：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%. 血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心
电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。痰培养尚未出结果。
吴XX 2007年5月19日8：30 XXX主治医查房记录
汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。鉴于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。
范XX/吴XX 2007年5月20日XXX主任医师查房记录
汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康无认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：痰培养与药敏回报对克林霉素敏感，可加大剂量1.8g/天。痰量减少，体温基本正常，说明药物反应尚好，鉴于偏心空洞，可行纤维支气管镜检查，以防肺癌可能。必要时请胸外科会诊。
刘XX/吴XX
2007年5月21日
纤维支气管镜检查：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。请胸外科会诊是否为手术适应征。
吴XX
2007年5月21日会诊记录
患者姓名XXX 性别男年龄50岁床号X-X
诊断左肺下叶肺癌邀请科室胸外科
病情摘要：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体左下胸部语颤增强，左肺下野呼吸音
减弱，可闻及痰鸣音有水泡音。胸部CT：左肺下叶背段见一高密度阴影，内有空洞。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查：左肺
下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
病情分析：入院后经消炎，化痰治疗后鉴于胸部CT的空洞为偏心性。纤维支气管镜检查为
鳞状上皮癌。考虑病变应为3X3cm2，纵隔淋巴结不大，诊断明确。
会诊目的及要求：请胸外科会诊，是否为手术适应证。
申请医师：XXX 2007年5月21日
会诊意见：胸外科会诊
复习病史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未
触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。
纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
印像诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
意见：转入胸外科，可考虑手术治疗。
会诊医师：XXX 2007年5月21日
2007年5月21日15：00
今日胸外科XXX主治医师会诊，诊断为左肺下叶肺癌Ⅱ期。建议转胸外科手术治疗。征求患者意见，患者同意明日转胸外科进一步治疗。
XXX
2007年5月22日8：00 转出记录
姓名:XXX 年龄：50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院。
入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病
诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
目前诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期，冠心病
转科目的及注意事项：转入胸外科，手术治疗。病人已同意转科治疗。
吴XX 2007年5月22日8：30 转入记录
姓名：XXX 年龄：50岁因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
入院情况：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%。血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。
入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
目前诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
转入诊疗计划：1、完善术前检查，肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部CT、肝脏及肾上腺彩超、骨ECT等。
2、术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。
3、备同型红细胞2单位，血浆200ml。
4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签定手术同意书。
赵X 2007年5月22日王XX主治医师查房记录
病史及体征：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左下后胸部语颤增强，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
临床确定诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
诊断依据：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。
2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
诊疗计划：1、完善各项术前检查，术前准备，头部CT，全身骨ECT、腹部彩超明确是否有远处转移，判断手术可能性。
3、限期手术：如无明显手术禁忌证，应早期手术，拟行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。
王XX/赵X 2007年5月23日张XX主任医师查房记录
主诉：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。
查体：生命征平稳，双侧锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
临床确定诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
病情分析：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。但有消瘦。
2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺。纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。可明确诊断。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。
诊疗计划：1、术前准备，限期手术。
2、向家属交待病情，根据患者临床表现及辅助检查结果，考虑为“左肺下叶中心型肺癌”，应早期手术。根据个体化施治原则，拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”。术后根据病理结果行进一步综合治疗。
张XX/赵X 2007年5月24日术前小结
姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。
手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。
拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。
拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。
术前术者看病人：患者一般状态良好，诊断确切，符合手术指征，手术方式和麻醉方式适合。
术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
?2、术区备皮：左腋下与前胸。
?3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。
?4、头孢霉素试敏阴性。
?5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：
1、麻醉意外由麻醉科医师交待。
2、肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。
3、支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。
4、肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。
5、出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。
王XX 2007年5月24日术前讨论记录
时间：2007年5月24日14:00
地点：胸外科医生办公室
参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。
XXX医师汇报：患者XXX男性50岁2007年5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
XXX主治医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。手术指征：肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常。术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗。
XXX副主任医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好。患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。
XXX主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。拟行双腔气管插管内全麻下左肺
下叶切除淋巴结清扫术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用。患者术前心电示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。说明患者心肌供血情况欠佳。必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。
记录：赵X 2007年5月24日医患沟通记录
姓名：XXX 性别：男年龄：50岁
时间：2007年5月24日
地点：胸外科医生办公室。
参加人员：王XX主治医师，赵X住院医师，患者家属。
内容：XXX男，50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，应限期手术。术前各项检查结果均在正常范围内，拟于明日行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。术中术后可能发生的情况已向患者及家属交待，患者家属表示同意并愿意承担手术风险，已签字。
王XX 2007年5月25日麻醉师术前看病人
患者XXX 男50岁，体重74公斤
术前诊断：左肺下叶肺癌
拟施手术：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。
术前访视病人：复习病史。检查患者：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，ASA分级Ⅱ级。无义齿，颈软，张口度5cm,头后仰不受限，气管居中，Mallaiiapati气管分级Ⅱ级，屏气试验＞30秒，心功能Ⅱ级，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
麻醉师：李XX
2007年5月25日手术记录
XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX
术前诊断：左肺下叶肺癌术中诊断：左肺下叶肺癌
手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。
术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X
麻醉方式：气管内双腔插管全麻。
麻醉师：李XX
手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。
记录人：张XX
2007年5月25日15：30 术后首次病程记录
XXX 男性50岁术前诊断：左肺下叶肺癌。
患者于今日9:00在全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，术中诊断为左肺下叶肺癌。术中完整切除包括肿物在内的左肺下叶，并逐一清扫纵隔、肺门、叶间淋巴结同送病理。支气管残端无漏气，确切止血后留置胶管引流一枚，逐层关胸。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。
处置：1、术后心电、血压、血氧监测12小时，吸氧12小时。2、胸腔闭式引流管、尿管护理，保持通畅。3、化痰、平喘、雾化吸入。4、抗炎、对症治疗。5、急查血常规。
赵X 2007年5月26日术后第一日王XX主治医师查房
术后第1日，患者略感切口疼痛，无呼吸困难，咯少量暗红色血性痰，进少量半流食。查体：一般状态良好，体温、心率、血压正常范围，左肺呼吸音良好，未闻及啰音。胸腔闭式引流通畅，引出淡血性液约400ml（12h），水柱波动在3~5cm,无气体溢出。尿管12h引出尿液约800ml。血常规回报：HGB65g/L。处置：1、输红细胞悬液2单位，血浆200ml。2、抗炎对症治疗。3、保持胸腔闭式引流通畅。4、床头胸片。5、拨除尿管。6、鼓励患者咳嗽咳痰。
王XX/赵X 2007年5月26日13：30分为纠正贫血，患者输注红细胞悬液2单位，血浆200ml，输注10分钟后，患者出现恶心、呕吐，速度减慢后缓解，输血后无不良反应。
2007年5月27日张XX主任医师查房记录
术后第2天，患者切口疼痛减轻，无发热，稍有咳嗽咳痰，饮食睡眠尚可。一般状态良好，生命体征平稳，心脏未见异常，左肺可闻及散在痰鸣音。胸腔闭式引流通畅，引出淡血性液约200ml。切口敷料完整，无异常渗出。术后床头胸片示左肺上叶复张良好，双肺无斑片影，左侧胸腔无积气积液。
病情分析：患者手术中顺利完成左肺下叶切除，淋巴结清扫比较彻底。术后引流量不多，肺膨胀尚好，但病人为吸烟者，排痰为重要问题，术前心电图有一定的变化，应注意观察。
处置：1、复查血常规，抗炎对症治疗。2、雾化吸入。3、鼓励下床活动，体位排痰。
张XX/赵X 2007年5月28日术后第3天患者咳嗽，痰不能咳出，无发热，无胸闷气短等不适主诉。血液分析回报血红蛋白115g/L。饮食睡眠良好。一般状
态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，淡黄澄清引流液100ml。切口无红肿及异常渗出。
处置：1、继续化痰治疗。2、切口检创，更换敷料。3、观察引流性质及量的变化。
赵X 2007年5月28日麻醉师术后随访病人
术后连续三天访视，意识清，生命体征平稳，无声音嘶哑，无咽喉肿痛，无牙齿脱落，无恶心呕吐，无躁动谵妄。术后镇痛良好。
李XX 2007年5月30日王XX主治医师查房记录
术后第5天，患者无胸闷、气短等不适主诉。饮食睡眠良好。生命征平稳，一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，波动良好，淡黄澄清引流液30ml/天。切口无红肿及异常渗出，愈合良好。复查术后胸片回报，双肺野清晰，左膈抬高，双肋膈角锐利，无积气与积液。处置：1、继续目前治疗方案。2、拔除胸腔引流管。
王XX/赵X
2007年6月1日14:00 （补记）抢救记录
患者于13:00咳嗽，痰不能咳出，憋闷。给予吸氧，雾化吸入。患者呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢20~30次/分，血压测不清，脉搏微弱。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因100mg.iv、肾上腺素1mg.iv、阿托品1mg.iv，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。心电示波无心律恢复，应用洛贝林3mg.iv间羟胺0.375g.iv，后行利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品1mg心内注射，持续心脏按压，心电示波显示仍为直线，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡，停止抢救。
参加抢救人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、李XX护士长、何XX主管护师、关XX护师。
记录：赵X 2007年6月1日死亡记录
姓名：XXX 入院日期：2007年5月17日
性别：男死亡时间：2007年6月1日13:30
年龄：50岁住院天数：14天
入院情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
入院诊断：左肺下叶肺脓肿冠心病
诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌。完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。参加抢救医护人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、李XX护士长、何XX主管护师、关XX护师。
死亡原因：1、肺感染
2、呼吸、循环衰竭
死亡诊断：1、左肺下叶肺癌
2、肺感染
3、呼吸、循环衰竭
赵X 死亡病例讨论记录
讨论日期：2007年6月2日14:00
讨论地点：胸外科医生办公室
主持人：张XX主任医师
参加人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、何XX住院医师、关XX住院医师及进修医师、实习医师多名。
讨论意见：
赵X住院医师（报告病例）：患者XXX 男性50岁。因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。
王XX主治医师：本例患者为50岁男性，因咳嗽，咳脓痰，咯血入院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌。完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利。但患者有长期吸烟史，术后痰液多且咳嗽无力。于2007年6月1日13:00出现痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，经积极抢救无效，临床死亡。病程中给予积极、正确治疗。
刘XX副主任医师：有长期吸烟史的肺癌患者术后呼吸道需严格管理，术前进行体位排痰，呼吸功能锻炼，术后鼓励咳痰。特别是该患者术前有咳脓痰及肺感染病史，已经过系统抗炎治疗，并根据痰菌培养结果调整抗生素应用，术前已将肺部炎症控制理想。术后给予积极有效的抗炎、平喘、化痰治疗，患者术后仍有咳痰无力，拟行支气管镜及气管切开吸痰，但患者及患者家属拒绝上述治疗方案。患者术前心电显示心肌缺血。患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，诱发原有心脏疾病发作，导致心跳呼吸停止。肺癌术后患者不但要进行呼吸道管理，如合并心脏疾病需进行心脏保护与心功调整。
张XX主任医师：同意以上各位的发言意见。本病例的特点是有长期吸烟史的老年男性，且合并有呼吸道感染与心肌缺血。肺癌的疗原则是以手术为
主的综合治疗。肺癌手术适应证为诊断明确的ⅢA期及其之前的肺癌患者，且无重要脏器功能不良。根据个体化治疗方案施行癌肿所在的肺叶切除，并行同侧胸腔内各组淋巴结清扫。本病例患者术前心电显示有心肌供血不良，但无心绞痛症状。手术经过顺利，围术期无心肌缺血症状发作。术后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭诱发心脏疾病发作，造成心肺功能衰竭。患者因术后病情变化，加重原有基础疾病发作。对于重大手术患者应注意对患者并发疾病的治疗与管理。本病例术前诊断明确，术前各项检查与准备工作充分，手术经过顺利，围术期患者对病情分析与处理及时，无处理不当，治疗过程中已多次就病情变化向患者家属告之治疗方法与预后，其亲属对治疗无异议。死亡诊断：左肺下叶肺癌ⅡB期。死亡原因：呼吸循环功能衰竭。
王XX/赵X
住院病历范本5篇
双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉
住院病历书写范文
住院病历书写范文 导读：范文住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先
锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、
中医完整病历中风2
新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：℃P ：85次/分R：21次/分BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻
中医内科大病历
中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
中医内科住院病历范文97460
住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等
中医院住院病历规范与范例完全版
XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历
要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号
肺炎 中医内科(中西医)住院病历
姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国 出生地:北京职业:工人 家庭住址:××区××街 2 号 入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分 病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时 病史陈述者:患者本人 发病节气:春分后 1 天 可靠程度:可靠病案号:29321 主诉:发热,恶寒,咳嗽2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 急诊收入我病区. 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史. 个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒. 婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史 家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世. 望,闻,切诊: 切诊神色形态: 神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及. 声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰. 体格检查: T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa
完整病历书写范文住院病历书写的范文
完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
中医内科住院病历范文.doc
中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农 出生地：武汉民族：汉国籍：我国 家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力 不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。 婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。 望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-）， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动 度正常，无变形，双下肢无水肿。 舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
完整住院病历范文
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.
中医儿科大病历
中医儿科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无 职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史 个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无） 母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。 生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。 过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。
家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。 以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择） 指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出
住院病历书写范例
住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障
中医内科住院病历
中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa
“2020最新大病历住院病历模板范文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在