创伤病人的院前急救

创伤病人的院前急救

授课人郑剑琴

人体受到外力打击造成某些组织损伤和功能障碍称为创伤。随着工业的发展,机动交通的普及,创伤的发生率在青年升高。院前急救是急诊医疗体系中的主要组成部分,能有效的使患者在未到达医院前就达到及时救治,对挽救病人的生命,降低死亡率,延长人类寿命起到极其重要的作用。

创伤的临床特点:

??1、受伤原因多样化,其中以交通事故多见。

??2、应激反应重,伤情变化快。

??3、病情发展快,死亡率高。

??4、易发生漏诊和误诊,对于致伤暴力严重、闭合性损伤容易忽视。??5、院前时间短,损伤仅限于解剖损伤而生理紊乱尚无表现。??6、处理重点易发生矛盾,如较大伤口与闭合性内脏伤。

??7、伤后并发症和感染发生率高。

院前急救原则:

??遵循抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则。采取边诊断、边救治、再诊断、再救治的思路,快捷全面地发现对生命威胁最大的创伤并进行快速外科处理,避免漏诊和误诊,减少伤残。注意防治并发症,为病人的成功救治争取宝贵时间。现场抢救原则是先

救命后治伤,先重伤后轻伤,尽可能使重病人在伤后5~10min得到救治,尽快脱离事故现场,减少病人在事故现场停留时间,同时还应减少病人的精神紧张。

院前急救护理:

??伤情评估与护理:通过一看二问三检查,判断创伤严重程度。判断和检查受伤部位是开放性,还是闭合性,是单一伤或多处伤,是否危急生命,对呼吸停止者,伤者应平卧,头颈后仰(颈部垫衣物)、使用呼吸机、心脏骤停者行胸外按压术、电除颤;颅脑受伤者应平卧、安静、保暖、吸氧;胸外伤、开放性气胸要用消毒纱布或干净毛巾堵塞伤口;肋骨骨折应固定;腹部伤、內脏脱出应消毒纱布或干净布、棉毛巾覆盖,出血时用手压、止血带止血;骨折时用夹板固定,较重软组织损伤要用清水或生理盐水清理创伤,无菌包扎防止感染。

院前急救护理:

??伤员转运途中的护理:

?? (1)体位:在转运过程中注意搬运体位要观察病人病情变化,发现问题及时解决。对于创伤失去意识的病人,原则上让其平躺,无颈椎损伤者可让其头偏向一侧,以防止呕吐物进入气管而发生窒息;对于神志清醒者,根据病情不同尽量给予伤员最舒适的体位,让伤员保持安静,以减少因疼痛扩张而造成的心肌耗氧量增加,减轻心脏负担。对于失血性休克病人,如果表现为脸色发青、手足发凉、脉搏增快等症状,可采用头低足高位,让病人平卧,抬高病员的双下肢并将其垫高20度,以增加脉搏回心血量,改善大脑心脏等重要器官的缺血缺

氧状态。对于短时间内大量出血的伤员,可在其躺下后将其双下肢垂直举起使血液迅速流入心脏,瞬间增加700~800ml,举起的下肢应放在椅子上架起,以免血液再回流到下肢。对于创伤引起疼痛休克、某些挤压严重的手外伤患者,虽然出血不多,但也会出现面色苍白、心慌气短、眼前发黑的休克症状,这类病人只要坐下或蹲下休息片刻,即可逐渐好转。

院前急救护理

??(2)掌握沟通技巧:途中加强与患者沟通以满足其心理需要。有的创伤患者因病情危重需要救护,家属或朋友陷入混乱状态,出现忧郁不安、害怕、情绪激动、焦虑紧张等情绪,护士要用和蔼、理解的语言介绍出诊负责医生和护士,嘱其冷静下来,以最好的心态积极配合治疗,让患者得到安全的需求,并指导家属多体贴病人,做好精神安慰,引导患者树立信心,提高心理适应承受能力。在车上家属如有晕车、病人不适等,护士应主动关心,嘱其做深呼吸,闭眼休息,稍开窗通风,递塑料袋以接纳呕吐物。注意与创伤严重的病人交谈时不要超过10~15min,避免不必要的交谈。对无意识的病人,可持续同一句话、同样的语调与之交谈,另外,触摸也是一种有效的沟通途径,注意尽可能的保持安静的环境。

小结

??现场急救,途中运送是院前急救一个有机整体。创伤外科认为:事故发生后的第一个死亡高峰时期多发生在伤后1小时内。因此,护理人员必须强化急救意识,快速反应。急救人员必须掌握“救命第一”

的原则,按病情采取“直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络”的方法。规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证,规范化、程序化的抢救合理分工制度,可确保抢救工作急而有序,行之有效,从而使严重创伤患者得到迅速、准确、有效的急救,为患者争取急诊手术赢得宝贵时间,并为后期治疗及预后打下良好基础。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。熟练的抢救技能是抢救成功的关键。

徒手心肺复苏

急诊科樊爽梅

什么是心肺复苏

??心肺复苏(CPR)术,亦称基本生命支持(basic life

support,BLS),是针对由于各种原因导致的心搏骤停,在4-6

分钟内所必须采取的急救措施之一。用人工的方法,使病人迅

速建立有效的循环和呼吸,恢复全身血氧供应,防止加重脑缺

氧,促进脑功能的恢复,挽救患者生命。

心肺复苏的适应证

各种心脏病,电击、溺水、药物中毒、过敏、电解质紊乱、麻醉

意外、手术、心导管检查、造影、创伤等引起的心脏突然停止跳动,大动脉搏动消失,重要器官特别是脑的严重缺血、缺氧。意识丧失、呼吸停止等临床死亡期的病人。

心肺复苏的操作流程(成人)

??1 .评估周围环境安全

??2.判断意识:拍肩,呼叫,证实病人意识丧失。

??3.摆放体位:病人去仰卧位,至于地板或硬板床上,靠近病

人站或者跪地,双膝与肩同宽。

??4.开放气道,仰头抬颌法。观察口鼻腔有无异物,有异物立

即取出。

??5.人工呼吸:用视、听、感觉判断病人有无呼吸,5-10秒,

如无呼吸,口对口吹气2口在10-12秒内完成,每次吹气时间大于1秒,并看到胸壁有起伏。吹气的同时用拇指食指捏紧鼻腔。

??6.建立人工循环:检查颈动脉搏动,5-10秒,如无搏动,立

即进行胸外心脏按压,频率100次/分以上。

胸外按压方法

??(1)扣手,俩肩关节伸直(肩肘腕关节成一直线)

??(2)以身体重量垂直下压。压力均匀,不可使用瞬间力量。

??(3)按压部位,胸骨中下三分子一处。

??(4)按压频率100次/分以上。

??(5)按压深度5厘米,每次按压后胸骨完全弹回,保证松开

与压下的时间相等。

??(6)胸外按压与人工呼吸比率不论单人还是双人都是30:2.

首轮做5个30:2,历时2分钟,复查呼吸颈动脉搏动,如没

有呼吸脉搏继续心肺复苏。

徒手心肺复苏操作流程(儿童)

??1.判断、开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按

压频率、呼吸与按压比、同成人

??2.方法:用一手掌或扣手,肘关节伸直以身体重量垂直下压

??3.深度胸廓前后径的1/3~1/2 (或3厘米)

徒手心肺复苏操作流程(婴儿)

??1.判断意识:拍足底、呼叫,证实病人意识丧失

??2.开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按压频率、

呼吸与按压比、同成人30:2

??3.按压方法二指按压:中指无名指或中指食指;双人用双

手拇指环抱按压,压力均匀,按压深度2厘米或胸廓前后径的

1/3~1/2

心肺复苏注意要点

??1.一旦确诊心跳呼吸骤停,立即开始复苏,禁止过度搬动病

??2.保证气道通畅是必须的否则复苏无效

??3.胸外按压力量适中。力量太小,按压无效,力量过大,容

易造成骨折

??4.胸外按压禁忌症:心包填塞、张力性气胸、新鲜肋骨骨折心脏骤停的临床表现

1.意识丧失、面色死灰

2.皮肤紫绀或苍白

3.呼吸停止

4. 大动脉搏动消失

5.心音及心尖搏动消失

6.瞳孔散大(循环完全停止后超过1分钟才会出现)

7.伤口不出血

心肺复苏成功指征

??1.能扪到颈、股动脉搏动

??2.收缩压在60mmHg以上

??3.患者的面色、口唇、甲床、皮肤色泽转红

??4.扩大的瞳孔缩小

??5.呼吸改善或出现自主呼吸

??6.昏迷变浅或者出现挣扎

??7.心电图出现波形

心肺复苏的并发症

1.胸骨骨折

2.肋骨骨折

3.肋骨从胸骨分离

4.胃胀气

5.内脏破裂

6.血气胸

2010年心肺复苏指南

??参考文献:

??2010心肺复苏原文翻译---陆一鸣

??2010心肺复苏(简体版)

??2010年1月31日—2月6日国际复苏联合会(ILCOR)和AHA

共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会既要----李春盛

新生存链的五个环节

新生产链五个环节解释

1、立即识别心脏骤停,激活急救系统——

施救者发现患者突然倒地,快速检查患者是否无反应、无呼吸或无正常呼吸(叹息样呼吸),首先立即拨打急救电话,大声求救,启动急救医疗服务系统(EMS),要求取带除颤器(AED)。

2 .早期CPR

只有一名现场施救者时,先拨打急救电话,后立即CPR,2名以上,1人打电话求救,1人立即开始CPR,首先做30次单纯CPR(无口对口人工呼吸),而后周而复始CPR(按压/通气比,30:2,5组/2min),直至ROSC或复苏无效。

3.早期电除颤

取来除颤器,立即分析心律,如需要电除颤,即给电击一次(双

向波200J,单项波360J),随后做CPR 2min,再评价除颤后心律,判断是否再进行除颤。

4.早期救治

??尽快建立人工气道,液体通道,使用复苏及抗心律失常药物

等高级生命支持方法。

5.心脏骤停后救治

患者ROSC后只是心脏骤停后救治的开始,若能提高患者出院存活率和争取神经功能预后完好,需要多专科领域的综合救治,包括亚低温治疗和针对导致心脏骤停病因的治疗,这个环节相对需要较长的时间。

几个数字的变化

(1)胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”(2)按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”

(3)人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变

(4)强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR,弱化人工呼吸的作用,对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸(5)除颤能量不变,但更强调CPR

(6)肾上腺素用法用量不变,不推荐对心脏停搏或无脉电活动(PEA)者常规使用阿托品

??(7)维持自主循环恢复(ROSC)的血氧饱和度在94%-98%

??(8)血糖超过10mmol/L即应控制,但强调应避免低血糖

??(9)强化按压的重要性,按压间断时间不超过5s

简化的成人基本生命支持(BLS)流程

??其核心是简明、实用、实施快捷,更适用于未经过CPR培训

的公众了解掌握。

2010心肺复苏指南变化

2010年指南最新变化是将成人和儿童患者(不包括新生儿)基本生命支持(BLS)中“A-B-C”(气道、呼吸、胸外按压)流程更改为“C-A-B”(胸外按压、气道、呼吸),并将2005年指南中判定有无呼吸采用的“看、听、感觉”方法从流程中删除。

??强调发现无呼吸或不正常呼吸(叹息样呼吸)的心脏骤停成

人患者,应立即启动EMS系统,马上做单纯CPR,而不再需要

先行开放气道,给2次人工通气等较耗费时间的系列动作。

??对普通公众或未经培训的施救者,只要求简单判断患者有无

呼吸,进行求救,随后只做周而复始的单纯CPR,如果是经过

培训的施救者应该按30:2的按压/通气比完成CPR。

见下图。

医务人员BLS流程

??对专业人员的要求是完成高质量的CPR。

??新指南将按压频率约100次/min更改为不少于100次/min,

推荐成人按压幅度由4~5cm改为至少5cm,强调每次按压后使

胸廓回弹恢复原状,尽量避免按压的中断,避免过多过快通气。

??强调协作:通常复苏开始时可能只有1位医务人员,应立即

请求其他成员到达,当多个急救人员到场时,要尽快委派每个

成员任务角色,按复苏任务由团队共同完成。

??新流程要求急救人员迅速判断患者是否有呼吸或不正常呼

吸,立即启动EMS,要求取带除颤器,请求其他急救人员参加。不再先行人工通气2次,立即检查有无颈动脉搏动,时间不超过10s,如无脉搏或检查不清者均开始30:2循环式CPR,直至可以除颤。

??如有脉搏者,随即按每隔5~6s通气1次,每隔2min复查脉

搏。取来除颤器,即行心律分析,需除颤者即予1次电击,除

颤后立即做30:2 CPR 2 min,再检查除颤后心律,需除颤可再

行电击。

??对心电分析不需除颤者,再行CPR 2 min,每隔2 min复查脉

搏,直至高级生命支持开始,或患者转移。

气道开放手法

托颌手法

推额抬颈法(适合颈椎骨折者)

如何进行人工呼吸?

口对口人工呼吸

??吹气1-2秒以上

??并见胸廓有抬高

人工呼吸要领

??1.每次人工呼吸时间超过1,秒

??2.每次人工呼吸潮气量要足够,观察到胸廓起伏

??3.避免迅速有力的人工呼吸

??4.二人CPR每分通气8-10次,在人工呼吸时,胸外按压不应

停止。

口对鼻呼吸

触摸颈动脉的手法

触摸颈动脉手法

??中指食指置于甲状软骨突出处下滑至血管沟后下压

按压部位定位

??简单方法:

??胸部正中,胸骨下半部,两乳头之间(强调是成年男性)

按压的部位手法

??胸部正中,双乳连线的中点(成年男性)双手掌重叠手指上翘,

双臂伸直,依靠肩背的力量垂直下压。

小儿按压手法

??双手环抱按压是2拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处,双手

围绕患儿胸部,适合2位施救者同时操作

??双指按压适合于一位施救者操作,一手行胸外按压的同时,

另一只手可用于固定头部,或放在胸后轻轻抬起胸廓,使头部处于自然位置。这样在按压后能及时给予人工呼吸,而不需要重新安置头部位置。

除颤

??AED 智能化的可靠的计算机装置,它能通过声音和图象提示

来指导非专业急救人员和医务人员对VF型SCA进行安全除颤,

??根据除颤波形分为单向和双向型

??单向除颤仪:

??双向除颤仪

??目前主张只除一次,选择最高能量!双向波者150—200J,单

向者360J。

??除颤后要立即做5个周期的CPR(约2分钟),然后再检查有

无心电活动,禁止除颤完毕后立即检查心电或等待观察!

除颤的适应症

??VF VT

??对于心脏骤停3-5分钟内的患者要先除颤!

??因为有40%的SCA由VF所致,但是很快会恶化为心跳停止。

??故强调早期除颤。CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增

加49%--75%。

除颤后要立即按压

??除颤非“重新启动”心脏,它只是“打击”心脏,使VF或其他心

脏电活动运动停止。如果心脏仍旧具有活力,那么它的正常起

搏点或许能重新启动。

??在除颤成功初期的几分钟,可能会有停搏或心动过缓,心脏

还不能进行有效的搏动!

电极放置位置

??右侧电极放在病人右锁骨下方,左电极放在与乳头齐平的左

胸下外侧部。

??还可以是左右外侧旁线处的下胸壁,或者左电极放在标准位

置,其它电极放在左右背部上方。

高级生命支持

??血管活性药

??肾上腺素:作为CPR期间最常用的血管升压药,肾上腺素有

强的α肾上腺素能效应,可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压,导致冠脉和脑灌注压显著升高,还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示,心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每3~5分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路,气管内或骨内给肾上腺素也有效。

??加压素:被建议作为CPR期间的替代血管升压药,也有很强

的血管收缩作用。尚无研究证明,加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示,联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率,但无法改善长期生存,且神经系统预后有较强的恶化趋势(初始心律是心搏停止者除外)。根据这些结果,可

用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。

阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物,对于心搏停止患者无已知的不良作用,可用于治疗严重心动过缓和心搏停止,但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟1mg,总剂量为3mg。

抗心律失常药

??当前考虑胺碘酮为首选,序贯应用CPR→电击→CPR→血管收

缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者,可静脉注射150~300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出,其结果表明,胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率,但出院率无明确升高。

??虽然缺乏明确数据,但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因

(初始剂量为1~1.5mg/kg)。

总结

治疗心脏骤停患者时,应强调尽早除颤,保证胸外按压的质量和持续性,以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实施,所有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率(30:2)。一旦能迅速备齐支持患者所需要的全部基础设施,昏迷的室颤心脏骤停患者应接受轻度治疗性低温。

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