案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇
案例分析常见首优护理诊断及护理措施
————总结篇
目录
一、有窒息的危险
1. 肺结核咯血
2. 肺癌咯血
3. 风心病咯血
二、气体交换受损
1.慢性心衰急性发作（基本同“活动无耐力” ）
2. 急性心衰
3.C0PD乎吸困难
4.支气管哮喘呼吸困难
三、体温过高
1. 风心病发热
2. 肺炎发热
3. 肺心病发热
四、组织灌注量无效
1.肺炎感染性休克
2.肝硬化大出血休克
3.消化性溃疡大出血休克
五、疼痛：胸痛
1. 心梗
2. 心绞痛
六、疼痛：腹痛
1. 胰腺炎
2.消化性溃疡、急性胃炎
3. 胃肠穿孔
七、体液过多
1. 肝硬化腹水
2.肺心病下肢水肿
3.肾炎、肾综水肿
八、清理乎吸道无效
一、窒息的危险
1.肺结核咯血--- 有窒息的危险
①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。遵医嘱使用利福平、异烟肼等抗结核药物，观察有无肝损害、周围神经炎等不良反应产生，并遵医嘱取痰进行痰涂片以观察疗效。若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
⑤心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。
⑥健康指导：向病人强调坚持规律、全程、合理化疗的重要性，保证DOTS
顺利完成。
2. 肺癌咯血--- 有窒息的危险
①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。配合医生针对肺癌进行积极处理。若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
⑤心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。
⑥健康指导：向病人及家属强调坚持正规治疗肺癌的重要性，并避免劳累、受凉等不良因素，尽量戒烟。
3.风心病咯血--- 有窒息的危险
①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药物减轻心脏负荷，并监测血压；伴房颤者，遵医嘱使用西地兰、阿司匹林等药物，观察有无西地兰中毒等；遵医嘱使用抗生素积极控制感染。若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
⑤心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血。
⑥健康指导：向病人及家属强调积极控制风湿活动的重要性，坚持使用苄星青霉素以预防风湿复发，并避免劳累、受凉等不良因素。
二、气体交换受损
1. 慢性心衰急性发作--- 气体交换受损（同“活动无耐力” ）
①一般护理：根据心功能选择活动类型，呼吸困难时应卧床休息，以半卧位为宜，被迫端坐时可使用床上小桌，必要时双腿下垂。饮食限盐限水，少产气食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、易消化为宜，避免便秘。
②对症护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，采用鼻导管或鼻塞给氧，流量
为2?4L/min。卧床久时要按摩或活动下肢，勤翻身。
③病情观察：密切观察呼吸困难有无改善，紫绀是否减轻，肺部啰音是否减少，监测SaO2血气分析、电解质等。
④治疗配合：遵医嘱使用强心剂、利尿剂及血管扩张剂，观察疗效及有无洋地黄中毒、低血钾等情况。防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度20?30滴/分钟。
⑤心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动加重病情。
⑥健康指导：指导病人适当活动，避免劳累、感染等心衰诱发因素。
2. 急性心衰--- 气体交换受损
①一般护理：协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷；
可使用床上小桌，减少氧耗。做好日常生活护理，呼吸困难严重时暂时禁食以防反吸，缓解后饮食限盐限水，少产气食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、易消化为宜，避免便秘。
②对症护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，采用鼻导管或鼻塞给氧，流量
为6?8L/min，并予以20?30%酒精湿化，以消除气道内泡沫。卧床久时要按摩或活动下肢，勤翻身。
③病情观察：严密监测生命体征、血氧饱和度、心电图，检查血电解质、血气分析等，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色和温度、肺部啰音变化等，若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：迅速建立两条静脉通道，遵医嘱使用吗啡镇静，使用速尿、硝
普钠等减轻心脏负荷，使用洋地黄增强心肌收缩力，观察疗效与不良反应，尤其是血压、有无洋地黄中毒和低钾血症等。但急性心梗者24h内避免使用洋地黄类药物。防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度20?30滴/分钟。
⑤心理疏导：恐惧或焦虑会导致交感神经兴奋性增高，加重心脏负荷，应积极向病人及家属解释病情，使病人产生信任和安全感，并提供情感支持。
⑥健康指导：指导病人及家属针对心力衰竭的病因和诱因继续进行积极治疗，在输液时应主动向医护人员说明病情，便于控制输液量和速度。
3.COPD呼吸困难-气体交换受损
①一般护理：半卧或端坐休息，可用床上小桌支撑，减少机体耗氧量；保持病室内空气流通及一定的温湿度，避免刺激性气体；予以高热量、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维流质或半流质饮食，避免牛奶等产气食物，减少碳水化合物摄入。
②对症护理：保持呼吸道通常，灵活运用雾化吸入、拍背、指导咳嗽、机械吸痰等
方法清理呼吸道，必要时遵医嘱使用祛痰剂，排痰后注意口腔护理；予以1-2L/min 持续低流量低浓度吸氧，观察效果；遵医嘱使用氨茶碱等舒张支气管药物，注意浓度和滴速，严密观察有无茶碱中毒表现；遵医嘱使用尼可刹米等呼吸中枢兴奋剂，严密观察有无过量表现。
③病情观察：定期观察患者生命体征，监测患者动脉血气分析和酸碱、电解质的变化；监测神智、呼吸频率和节律、呼吸音、啰音变化；若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：遵医嘱使用抗生素控制感染，观察疗效及有无不良反应；必要时配合医生使用无创呼吸机改善通气，做好气管插管或切开准备工作。
⑤心理护理：向病人及家属解释病情，积极给予支持和鼓励。
⑥健康指导：病情缓解后指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能；指导病人坚持长期家庭氧疗；注意保暖，避免感染和劳累等加重病情，并戒烟。
4.支气管哮喘呼吸困难-气体交换受损
①一般护理：尽快脱离过敏原，半卧或端坐休息，可用床上小桌支撑，减少机体耗氧量；保持病室内空气流通及一定的温湿度，避免刺激性气体，病室内不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒等用物。予以高热量、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维流质或半流质饮食，避免易诱发哮喘的虾、蟹等过敏性食物，呼吸困难严重时避免牛奶等产气食物，减少碳水化合物摄入。
②对症护理：保持呼吸道通常，灵活运用雾化吸入、拍背、指导咳嗽、机械吸痰等方法清理呼吸道，必要时遵医嘱使用祛痰剂，排痰后注意口腔护理；遵医嘱予以鼻导管或面罩吸氧，流量1?3L/min，吸入氧浓度一般不超过40%,吸入氧气时应尽量温暖湿润，以避免干燥和寒冷气流刺激气管痉挛。氧疗中监测血气分析，若无改善或出现神志变化，应做好机械通气的准备。针对病人发作时大量出汗，应每天温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁干燥和舒适。
③病情观察：观察有无鼻痒、喷嚏等前驱过敏症状，加强在夜间和凌晨易发作时间的巡视，观察病人生命体征、意识、呼吸节律和深度、辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和疗效；若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：遵医嘱使用抗生素控制感染，观察疗效及有无不良反应；遵医嘱使用B 2受体激动剂如沙丁胺醇等，应注意观察有无心悸、骨骼肌震颤等不良反应；遵医嘱指导病人吸入糖皮质激素，强调喷药后立即漱口以避免口腔真菌感染、声嘶等。遵医嘱使用茶碱类缓解平滑肌痉挛，静注速度不宜过快，宜10min 以上，以防恶心、呕吐、心律失常、血压下降，甚至抽搐等不良反应。
⑤心理护理：多巡视病人，耐心解释病情和治疗目的，给予心理疏导和安慰，消除过度的紧张情绪，避免加重病情。
⑥健康指导：指导病人避免过敏性食物、刺激性气体等诱发发作，适当体育锻炼以增强体质，保持有规律生活和乐观情绪。指导病人识别发作的先兆表现和病情加重的征象，学会简单的紧急自我处理方法。指导病人和家属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用B 2受体激动剂和糖皮质激素吸入剂。
三、体温过高
1.风心病发热- 体温过高
①一般护理：舒适体位卧床休息，保持室内清洁舒适，提供适应的温湿度，协助生活护理。予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，不少于1500ml。并注意口腔护理。
②对症护理：给予25-35 %酒精擦浴等措施进行物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果，出汗后注意及时更换衣物。必要时遵医嘱给予药物降温。
③病情观察：监测生命体征，每4h测体温一次并记录，观察热型。观察风湿活动表现有无改善等。监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：遵医嘱使用苄星青霉素等药物控制链球菌感染，以缓解风湿活动，如需使用解热镇痛药应饭后服药并观察有无上消化道出血。
⑤心理护理：鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制病情进展的思想准备。
⑥健康指导：告知病人及家属本病的病因的进展特点，保持室内空气流通、温暖，阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高抵抗力，避免感染、劳累等诱因。指导病人在有创操作前应将病情告知医生，便于预防性使用抗生素。
2. 肺炎发热- 体温过高
①一般护理：舒适体位卧床休息，保持室内安静、清洁，室温保持18?20C,
湿度保持50%?60%做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，并协助生活护理。予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，不少于1500ml，老
年或心脏病应注意补液速度，避免引起急性肺水肿。
②对症护理：给予25-35 %酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施进行物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果，出汗后注意及时擦汗、更换衣物。必要时遵医嘱给予药物降温。
③病情观察：监测生命体征，每4h测体温一次并记录，观察热型。观察呼吸音、肺部啰音改变，监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：遵医嘱使用抗生素控制感染，使用祛痰剂以清理呼吸道，观察疗效及有无不良反应。
⑤心理护理：向病人及家属解释病情，争取其配合和支持。
⑥健康指导：向病人及家属介绍肺炎的病因和诱因，告知应注意休息，劳逸结合，防止过劳、受凉、淋雨、酗酒等因素。
3. 肺心病发热- 体温过高
①一般护理：舒适体位卧床休息，下肢水肿者抬高下肢，保持室内安静、清洁和适宜的温湿度，做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，并协助生活护理。予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，适当饮水，以量出为入为原则，应注意补液速度，避免引起急性肺水肿。
②对症护理：给予25-35 %酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施进行物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果，出汗后注意及时擦汗、更换衣物。必要时遵医嘱给予药物降温。
③病情观察：监测生命体征，每4h测体温一次并记录，观察热型。观察呼吸音、肺部啰音改变，监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：遵医嘱使用抗生素控制感染，使用祛痰剂以清理呼吸道，观察疗效及有无不良反应。
⑤心理护理：向病人及家属解释病情，争取其配合和支持。
⑥健康指导：向病人及家属介绍肺心病的病因和诱因，并积极治疗原发病，告知应注意休息，劳逸结合，防止过劳、受凉、淋雨、酗酒等因素。
四、组织灌注量无效
1.肺炎感染性休克--- 组织灌注量无效
①一般护理：病人去仰卧中凹位，头胸抬高20°,下肢抬高30°,有利于呼吸和静脉回流，并注意保温。
②对症护理：中高流量氧疗，吸氧4-6L/min，维持PaO2>60mmH，以改善缺氧状况。
③病情观察：监测生命体征，观察血压、体温、意识、皮肤颜色和温度、尿量等，监测血气分析等指标的改变，若有异常应及时通知医生。
④治疗配合：快速建立两条静脉通道，遵医嘱予以低分子右旋糖酐或平衡液
以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止DIC;有明显酸中毒可单独输入5%
糖酸氢钠；随时监测病人一般情况、血压、尿量、血细胞比容等，监测CVP乍为
调整补液速度的指标。遵医嘱使用多巴胺、阿拉明等血管活动药物，以维持SBP 在90?100mmH为宜，并根据血压调整滴速。遵医嘱使用抗生素控制感染，观察疗效及有无不良反应。
⑤心理护理：向家属解释病情，取得家属的积极配合以抢救病人。
⑥健康指导：避免淋雨、酗酒等诱因，加强锻炼和营养，对病人和家属介绍肺炎有关知识，出院后定期随访。
2.肝硬化大出血休克-组织灌注量无效
①一般护理：取平卧位或中凹卧位，头偏向一侧，下肢稍抬高以保证脑供血；嘱暂禁食以防反吸，待出血停止，病情好转，可进食适量温凉流质；及时清除口腔和气道内分泌物和呕吐物，保持气道通畅，予一般流量吸氧。
②对症护理：迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通道，并
查血型、做血交叉、备血作好输血准备。输液开始宜快，必要时监测CVP乍为调
整输液量和速度的依据。避免输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。宜输新鲜血，以免诱发肝性脑病。准备好急救用品和药物。
③病情观察：密切观察生命体征、意识、尿量、电解质、皮肤颜色和温度、肠鸣音、呕吐物及大便颜色和性状的变化，记录呕血量和便血量。
④治疗配合：遵医嘱静脉使用垂体后叶素并根据血压调整滴速，积极正确配合三腔二囊管压迫术的护理，并定期放气、抽吸胃内容物根据性状观察疗效。
⑤心理护理：向病人解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。加强巡视，大出血时应陪伴病人，使其有安全感；及时清除血迹和污物，以减少不良刺激；耐心听取并解释病人和家属的提问，以取得配合和支持。
⑥健康指导：向病人强调积极治疗原发病的重要性，告诫病人避免粗糙、坚硬、刺激性食物。定期随访，尽量早发现、早治疗肝性脑病等并发症。
3.消化性溃疡大出血休克- 组织灌注量无效
①一般护理：取平卧位或中凹卧位，头偏向一侧，下肢稍抬高以保证脑供血；嘱暂禁食以防反吸，待出血停止，病情好转，可进食适量温凉流质；及时清除口腔和气道内分泌物和呕吐物，保持气道通畅，予一般流量吸氧。
②对症护理：迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通道，并查血型、做血交叉、备血作好输血准备。输液开始宜快，必要时监测CVP乍为调整输液量和速度的依据。避免输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。准备好急救用品和药物。
③病情观察：密切观察生命体征、意识、尿量、电解质、皮肤颜色和温度、肠鸣音、呕吐物及大便颜色和性状的变化，记录呕血量和便血量。
④治疗配合：遵医嘱局部使用冰盐水或稀释的去甲肾进行止血，遵医嘱静脉使用西咪替丁或奥美拉唑等抑酸剂减轻出血，观察疗效及有无不良反应。
⑤心理护理：向病人解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。加强巡视，大出血时应陪伴病人，使其有安全感；及时清除血迹和污物，以减少不良刺激；耐心听取并解释病人和家属的提问，以取得配合和支持。
⑥健康指导：向病人强调积极治疗原发病的重要性，告诫病人避免过饥、过饱、刺激性食物，应规律饮食，少量多餐，并定期随访。
五、急性疼痛：胸痛
1. 心梗-疼痛：胸痛
①一般护理：12h 内绝对卧床休息，保持病室安静并限制探视；4h 内暂禁食，
病情稳定者4?12h内给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡流质饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。
②病情监测：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测3?5天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，有异常情况发生及时向医生报告。
③对症护理：间断或持续氧流量2 ?5L/min 吸氧2?3 天，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果；必要时遵医嘱使用利多卡因等药物纠正心律失常，并监测心电图观察疗效。
④配合治疗：配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。
⑤心理护理：陪伴病人，向病人及家属解释病情，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病信心。强调不良情绪不利于病情控制，必要时烦躁不安者可予以安定镇静。
⑥健康指导：病情稳定后鼓励循序渐进早期运动以促进康复，指导病人积极服用阿司匹林和B受体阻滞剂、控制血压和血脂、适当饮食和锻炼等二级预防措施，预防再次梗死。
2.心绞痛-疼痛：胸痛
①一般护理：发作时应立即停止正在进行的活动，舒适体位休息；饮食宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，注意少量多餐，避免暴饮暴食。严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。
②病情监测：观察生命体征，监测疼痛部位、性质、程度、持续时间，必要时予以心电监护，严密监测心率、心律、血压和心电变化。若有异常应及时通知医生。
③对症护理：一般流量吸氧。
④配合治疗：遵医嘱予以舌下含服硝酸甘油，观察疼痛变化，3?5min后不缓解可重复使用。必要时遵医嘱静滴硝酸甘油，但应控制滴速，以防低血压发生，并告知可能有颜面潮红、头痛、心悸等不适，以解除顾虑。
⑤心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
⑥健康指导：指导病人适当运动以控制体重，戒烟，保持平和心态，避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷等诱因。坚持遵医嘱腹药，不可擅自增减药量，外出随身携带硝酸甘油以备急需，应注意避免用棕色瓶存放。教会病人及家属发作时的缓解方法，如立即停止活动或含服硝酸甘油，若疼痛不缓解，应及时就诊。
六、急性疼痛：腹痛
1.胰腺炎-急性疼痛：腹痛
①一般护理：病室安静，绝对卧床休息，协助病人取弯腰屈膝侧卧位以减轻疼痛；剧痛而辗转不安者应防坠床。禁饮、禁食1-3 天，腹胀明显者行胃肠减压术；口渴时含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。
②病情观察：监测生命体征及意识、24h出入量情况，注意腹部体征变化，监测血淀粉酶及电解质；观察有无局部及全身并发症的征象。若有异常及时通知医生。
③对症护理：剧痛者可遵医嘱予以哌替啶止痛，但反复使用可致成瘾，禁用吗啡，防Oddi 括约肌痉挛。指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。
④治疗配合：遵医嘱使用抑酸剂、抗胆碱能药、生长抑素、抗菌药等，并注意观察疗效与有无不良反应。
⑤心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好的心态配合治疗与护理操作。
⑥健康指导：向病人讲解本病的诱因，教育病人积极治疗原发病，避免复发。指导病人病情缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食。
2.消化性溃疡、急性胃炎- 急性疼痛：腹痛
①一般护理：病室安静，舒适体位卧床休息；少量多餐、规律、清淡易消化饮食；呕吐者做好口腔护理。
②病情观察：监测生命体征、精神状态、24h出入量及大便等情况，注意腹部体征变化，观察有无局部及全身并发症的征象。若有异常及时通知医生。
③对症护理：DU病人疼痛前或疼痛时可进食碱性食物（如苏打饼），指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。
④治疗配合：遵医嘱使用抑酸剂、黏膜保护剂等，并注意观察疗效与有无不良反应。H2RA应餐中或餐后立即服用，静脉给药时要控制速度，避免过快引起低血压和心律失常；PPI 如奥美拉唑用药初期可有头晕，用药期间应避免开车等危险工作；硫糖铝宜在进餐前1h 嚼服，可有便秘等不良反应。
⑤心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好的心态配合治疗与护理操作。
⑥健康指导：指导病人及家属认识和去除病因，避免暴饮暴食和刺激性食物，戒烟限酒，避免NSAID类药物。指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效和不良反应，不随意停药或减量，防复发。若出现上腹疼痛加剧或呕血、黑便等，应立即就诊。
3.胃肠穿孔-急性疼痛：腹痛
①一般护理：病室安静，半卧位卧床休息，剧痛而辗转不安者应防坠床；立即禁饮、禁食，进行持续有效的胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔；呕吐者做好口腔护理。
②病情观察：监测生命体征、精神状态、腹痛部位和性质、腹膜刺激征和肠鸣音变化，观察吸引物性质，若有异常及时通知医生。
③对症护理：胃肠减压管在12h内，每半小时吸引1次，当全身情况好转后，改为每小时吸引1 次。做好急症手术前准备及相应的心理护理。指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。
④治疗配合：遵医嘱使用抗生素控制腹腔感染，使用抑酸剂抑制盐酸分泌，予以补液提供营养支持；当病情加重、全身情况恶化时，积极配合医生做好术前、术中、术后
护理。
⑤心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好的心态配合治疗与护理操作。
⑥健康指导：指导病人及家属积极治疗原发病，避免暴饮暴食和刺激性食物，戒烟限酒，避免NSAID类药物。生活有规律，劳逸结合，避免过度紧张和忧愁等不良情绪。
七、体液过多
1.肝硬化腹水- 体液过多
①一般护理：卧床休息，可半卧位缓解呼吸困难，抬高下肢减轻下肢水肿，阴囊水肿者可用托带托起；限制水、钠的摄入，氯化钠2g以内，进水量1000ml/d 左右，予以高热量、优质高蛋白、高维生素及易消化饮食；定时翻身，防皮肤破溃感染，忌搔抓，慎冷热敷。
②病情观察：监测生命体征，观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围与体重。监测电解质和酸碱变化，观察有无性格改变、行为异常等，以防止肝性脑病、功能性肾衰等发生。
③对症护理：指导病人避免剧咳、打喷嚏、用力排便等以防脐疝；配合医生腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护理，术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤，术中及术后监测生命体征，观察有无不适，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，并缚紧腹带，以免腹内压骤降。记录抽取的腹水量、性质和颜色等，标本及时送检。
④治疗配合：遵医嘱合理使用利尿剂，正确输注白蛋白与血浆，注意观察其疗效；利尿不宜过快，每天体重减轻不宜超过0.5kg 。
⑤心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥健康指导：帮助病人及家属掌握本病有关知识和自我护理方法，积极预防肝性脑病等并发症。
2.肺心病下肢水肿-体液过多
①一般护理：舒适体位卧床休息，下肢稍抬高；予以高纤维、易消化饮食，限制钠水摄入，钠盐3g/d 以内，水分1500ml/d 以内，少量多餐，进餐前后漱口，必要时遵医嘱静脉补充营养；定时翻身，防皮肤破溃感染，忌搔抓，慎冷热敷。
②病情观察：观察病人生命体征及意识状态，监测紫绀和呼吸困难的程度，观察尿量、血气分析、有无神志改变等。若发现异常及时通知医生。
③对症护理：穿宽松、柔软的衣服，定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。遵医嘱使用利尿剂减轻水肿，尽量白天给药，以免频繁排尿影响病人夜间睡眠，严密观察有无低钾血症。
④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用抗生素积极控制呼吸道感染，必要时遵医嘱小量使用洋地黄类药物增强心肌收缩力，但应严密观察有无因缺氧而易发生的洋地黄中毒，并观察疗效。
⑤心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥健康指导：积极防治原发病，避免各种可能导致病情急性加重的诱因；加强营养支持，适当锻炼，坚持长期家庭氧疗，并定期随访。
3.肾炎、肾综水肿-体液过多
①一般护理：舒适体位卧床休息，伴下肢水肿者抬高下肢，伴胸腹水者半卧位休息，待水肿消退、血尿消失、血压正常后可逐步增加活动量；足够热量和维生素饮食，根据肾功能调整蛋白质摄入量，严格限制钠盐摄入，3g/d 以内，注意控制水和钾的摄入，尤尿量明显减少者；定时翻身，防皮肤破溃感染，忌搔抓，慎冷热敷。
②病情观察：监测生命体征，尤血压，记录24h出入量，监测尿量变化；定期测体重，观察水肿消长情况，密切监测尿常规、肾功能、电解质等。若发现异常及时通知医生。
③对症护理：阴囊水肿者可用托带托起，穿宽松、柔软的衣服，定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。遵医嘱使用利尿剂减轻水肿，尽量白天给药，以免频繁排尿影响病人夜间睡眠，严密观察有无低钾血症。
④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用抗生素积极控制呼吸道感染，观察疗效及有无不良反应。
⑤心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥健康指导：解释水肿的原因，及与水、钠的关系，指导病人避免腌制品等含盐丰富的食物，教会病人通过测量每天出入量、体重等评估水肿的变化；多休息，防止劳累、受凉等加重病情。
八、清理呼吸道无效
1.肺炎、COP D排痰不畅-清理呼吸道无效
①一般护理：安静病房舒适体位卧床休息，保持空气新鲜洁净，注意通风，
维持室温18?20 C和湿度50%?60%;予以高蛋白、高维生素、足够热量饮食，每天饮水1500ml以上，以利于痰液稀释和排出。
②病情观察：监测生命体征，观察咳嗽、排痰情况，详细记录痰液的色、量和性质，正确收集痰液标本，及时送检。观察肺部痰鸣音变化，若发现异常及时通知医生。
③对症护理：清理呼吸道，若有明显痰鸣，指导病人有效排痰技巧，协助病人咳嗽排痰;排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内;遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化给氧，以预防痰液粘稠; 若咳嗽无效者，必要时使用吸引器吸痰。必要时遵医嘱使用祛痰剂，原则上不宜用强镇咳剂。排痰后注意口腔护理。
④治疗配合：遵医嘱使用抗生素积极控制呼吸道感染，观察疗效及有无不良反应。
⑤心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥健康指导：解释排痰不畅的原因，指导病人正确排痰的方法; 强度积极治疗原发病，避免受凉、淋雨等诱因加重病情。
九、高血压- 知识缺乏
①评估病人：通过交谈，了解病人对高血压病相关知识的认知程度及生活、工作背景。
②制定计划：与病人及家属一起针对病人情况制定综合治疗护理计划和目标。如改善生活行为，限制钠盐，减轻体重，适当运动，戒烟限酒，补充钾、钙，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。保持心态平和，缓解压力; 如坚持合理用药;如自我监测
血压。
③监控实施：教会病人及家属正确的家庭血压监测方法，并记录血压测量结果;家属督促病人规律运动及坚持用药，并学会观察和识别药物不良反应。
④心理护理：解释病情及进展过程，强调血压监测、改善生活行为、坚持用药的重要性，争取病人和家属的积极配合和支持。
⑤用药指导：强调长期坚持用药的重要性，即使血压降至理想水平仍需维持用药，以保持血压稳定; 强调必须按医嘱按时按量服药，不可擅自停药或更改剂量。
⑥健康指导：定期复诊，调整治疗护理计划和目标。
十、糖尿病肥胖- 高于机体需要量
①一般护理：严格限制饮食以控制体重和血糖水平，热量按20-25kcal/kg.d 摄入，其中蛋白质占10-15%，脂肪占20-30%，碳水化合物50-60%;鼓励病人适当方式运动，运动时心率以170-年龄左右为宜，但需严防低血糖情况发生。
②病情观察：常规监测病人的生命体征，定期测量体重和血糖，观察病人的皮肤及外阴情况，密切观察有无DKA感染等并发症发生。
③对症护理：教育病人限制饮食，明确每日热量分配及膳食食物类型；根据病人的职业特点和兴趣，采取慢走、太极拳等缓和方式坚持运动；教会病人及家属简易血糖仪使用方法，督促病人出院后在家监测血糖。
④治疗配合：做好皮肤与会阴部清洁护理，遵医嘱予以口服降糖药，观察有无相关不良反应发生，如磺脲类致低血糖、双胍类致乳酸酸中毒、拜糖平致腹胀等，并向强调降糖药不可以随减量或停药。
⑤心理护理：积极与病人及家属沟通交流，解释病情，说明疾病发展过程，鼓励病人积极配合，做好长期与疾病做斗争的准备。
⑥健康指导：强调合理饮食、适当运动、坚持用药的重要性；嘱定期随访，监测血糖、糖化血红蛋白、果糖胺等，以明确疗效。
十一、急性意识障碍
1.肝性脑病昏迷-急性意识障碍
①一般护理：昏迷者仰卧，头偏一侧，尿潴留者予以留置导尿，并记录尿量、颜色和气味，协助病人做肢体被动运动，以防静脉血栓形成和肌肉萎缩；昏迷者禁食蛋白质，可鼻饲25％葡萄糖供给热量，当病人神志清楚后，逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为宜。
②病情观察：监测生命体征并记录，定期查血氨、肝肾功能、电解质等，密切观察神志及瞳孔变化，若有异常及时通知医生。
③对症护理：协助家属提供生活护理，积极协助医生去除本次发病的诱因，并避免其他诱因，如避免镇静麻醉剂、避免快速利尿和大量防腹水、防止感染、防止大量输液、保持大便通畅、清除肠腔积血等。
④治疗配合：遵医嘱使用新霉素等药物抑制肠腔细菌生长，但不宜超过1月，防听力或肾损害；遵医嘱使用谷氨酸钠或谷氨酸钾，但不宜用于碱血症者，水肿者慎用钠剂、尿少者慎用钾剂；遵医嘱使用精氨酸，滴速不宜过快，以防流涎、呕吐和颜面潮红等不良反应，且不宜与碱性药物配伍；遵医嘱小剂量开始使用乳果糖，以免腹胀等。
⑤心理护理：对照顾者表示关心和信任，给予情感支持，让照顾者共同参与护理
计划的制定、实施。
⑥健康指导：向病人和家属介绍肝性脑病相关知识，指导其认知各种诱因，要求病人自觉避免诱因，不滥用对肝损害药物等。
2.脑出血昏迷-急性意识障碍
①一般护理：急性期绝对卧床2?4周，抬高床头15°?30 °,躁动者加床栏保护病人，必要时予以约束带适当约束；病室保持安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，护理操作应集中进行。发病2?3 天遵医嘱鼻饲高蛋白、高维生素饮食。
②病情观察：定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，监测尿量与水、电解质变化，若有异常应及时通知医生。
③对症护理：保持呼吸道通畅，做好口腔、皮肤护理和二便护理，每天床上擦浴1?2次，每2?3h协助变换体位1次，有条件者使用气垫床或自动减压床。发病24?48h内在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，以防关节僵硬和肢体挛缩。
④治疗配合：遵医嘱使用20%甘露醇脱水降颅压，在15-30min内滴完；SBP 超过
200mmH或DBP超过110mmH时，遵医嘱硫酸镁、硝普钠等药物降压，但降压幅度不宜过大，48h内血压不低于160/100mmHg遵医嘱局部使用冰枕、冰帽等减轻出血，但要严密观察皮肤颜色改变等。
⑤心理护理：向病人或家属解释病情，并提供心理支持，争取其支持和配合。
⑥健康指导：指导病人避免血压骤升的各种因素，保持情绪稳定和心态平和，建立良好健康生活方式，避免过劳或用力过猛，养成定时排便习惯，戒烟酒。并遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定。
3.肺性脑病昏迷-急性意识障碍
①一般护理：半卧位卧床休息，头偏一侧，躁动者加床栏保护病人，保持病室内空气流通及一定的温湿度，避免刺激性气体；去除房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤；昏迷者可鼻饲富含蛋白质、维生素流质饮食。
②对症护理：做好生活护理，加强晨晚间护理，卧床患者每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，女患者每日会阴冲洗，防止褥疮发生。做好口腔护理。保持口腔清洁，避免发生口腔感染，同时可以刺激患者产生食欲。昏迷患者在做口腔护理时，应遵循操作规程，防止误咽误吸。
③病情观察：定期观察患者生命体征，记录24h 出入量，监测患者动脉血气分析和酸碱、电解质的变化；监测神智、呼吸频率和节律、呼吸音、啰音、尿量变化；若发现异常及时通知医生。
④治疗配合：积极配合医生合理有效使用抗生素控制感染，注意无菌操作；遵医嘱予以1?2L/min 低流量低浓度持续吸氧，并加强湿化，避免痰液粘稠；保持气道通畅基础上，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，并观察有无不良反应。病人躁动时慎用镇静剂，以免加重中枢抑制。
⑤心理护理：对照顾者表示关心和信任，给予情感支持，让照顾者共同参与护理计划的制定、实施。
⑥健康指导：告知病人及家属肺性脑病的病因和诱因，强调积极治疗原发病、防止感染的重要性。指导病人进行呼吸训练术，并坚持长期家庭氧疗。
常用护理诊断及护理措施53370
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无 效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、 深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便； 3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪 块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加 食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐 环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕 或出血。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
护理安全案例分享
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。
护理案例分析题及答案
临床常用病例分析题汇编 一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?如何护理？ 答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可能与腹泻有关 如何护理：1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休息，减少肠蠕动，注意保暖；3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进舒适； 8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。 二、段某，女，29岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？ 答：该患者是一氧化碳中毒。 院前急救：1.迅速脱离中毒环境，将病人放臵在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷者，要保持气道开放，持续吸氧； 3.中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院，尽早进行高压氧治疗。 氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗。高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧，流量8-10L/min，以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入，清醒后转为间歇给氧。 三、朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查血气为PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？ 答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/M) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。 四、一女性患者，在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg，医生开医嘱使用血管活性药物，请问使用血管活性药物的注意事项有哪些？ 答：1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速；2.严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速；3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；4.采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通路；5.缩血管药与扩血管药应在不同管路输入；6.加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
最新护理安全案例分析
篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
老年护理学案例分析
老年护理学案例分析 李大妈，76岁，腰背部弥漫性疼痛6年，医院曾诊断为“骨质疏松症”，未按照治疗方案正规服药，也未在饮食上加强相应的营养，1天前不慎摔倒导致髋骨骨折。李大妈家住农村，生活拮据，三餐以面食为主，喜高盐饮食。 问题：①试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些 ②目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么 ③针对李大妈的情况，需做哪些健康指导 1、试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些 答：骨质疏松[1]是一种骨组织显微结构受到伤害，骨小梁数量减少，骨的脆性增加导致骨折危险性升高的全身骨代谢性疾病，是老年人的常见病，容易引起骨折，严重影响了老年人的生活质量。随着人口老龄化社会的到来，骨质疏松症呈高发态势。 ①年龄。中老年人性激素分泌不足使骨折形成和骨分解过程的动态平衡关系破坏，血钙向骨骼中沉淀速度减慢；随着年龄的增长，全身调节激素分泌失调，致使骨代谢紊乱，尤其李大妈进入更年期，女性雌激素水平持续下降，对骨骼的保护作用随之减弱，引发快速骨丢失。老年人甲状旁腺素（PTH）增高，骨髓细胞的护骨素（OPG）表达能力下降，导致
骨质丢失加速[2]。 ②饮食。李大妈家住农村，生活拮据，以面食为主，导致营养失衡，喜高盐饮食，高盐饮食是骨质疏松的诱发因素之一。同时，中老年人自身由于消化系统功能减退，也容易导致营养不良，使蛋白质和微量元素等物质摄入量不足，维生素D的缺乏导致骨基质的钙化受损，同时出现钙的缺乏，骨质疏松加快出现。 ③可能缺乏正常适当的户外运动。虽然李大妈家住农村，有一定量的劳作，但存在该种劳作过量的状况，加重钙质流失，导致骨质疏松。缺乏正常的适当的户外运动和日光照射，导致体内维生素D来源及转化异常，体内活性维生素D水平大大降低，直接导致骨密度降低。 ④知识缺乏。李大妈处于农村，医疗相对落后，没有相关健康教育宣传，缺乏关于骨质疏松疾病的相关知识。 ④个体差异。李大妈个人所患疾病，种族，生活地域等因素，都可与骨质疏松的发生和发展有关系[2]。 2、目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么 答：疼痛与髋骨骨折有关 躯体活动障碍与髋骨骨折有关
护理常见护理问题及护理措施
骨科常见护理问题及措施 一、护理问题：疼痛 护理措施： 1、观察、记录并汇报疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。 3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。 （2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。
护理学案例分析题
案例分析题 1. 朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么该类病人如何给氧为什么 答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/min) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。 2.（外科题型）女性，46岁，持续性上腹剧痛伴恶心、呕吐8小时，10小时前曾进食较多油腻食物，有胆结石史14年，体检：体温oC，血压120/75mmHg，腹平软，左上腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音减少，血白细胞12×109/L，血清淀粉酶1240U/L，对于该病人：（1）最可能的诊断是什么（2）主要的处理措施有哪些 答：1、最可能的诊断：急性胰腺炎。 2、主要的处理措施：1.禁食；2.胃肠减压；静脉输液：积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；4.解痉止痛：阿托品或山莨菪碱肌注，每日2-3次，疼痛剧烈还可加用哌替啶；5.抗生素：常选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素等；6.抑酸治疗：静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，减少胃酸分泌进而减少胰腺分泌；7.抑制胰酶活性：常用抑肽酶20万-50万U/d，分2次溶于葡萄糖溶液。
常见护理诊断及措施
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
护理诊断及护理措施
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
护理案例分析
护理案例分析 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
护理案例分析 一、患者病情 床号：15床姓名：于光文性别：男年龄：56 出生地：山东 病史陈述者：患者本人 入院日期：2014-07-01 入院医疗诊断：1.脑梗死；2.肝硬化：(失代偿期) 3糖尿病 4.高血压. 主诉：头痛伴右侧肢体乏力5天。 现病史：。 既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。 个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病 史，否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。 家族史：否认家族性遗传病史。 日常生活规律及治理程度： 1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。 2.休息及睡眠情况：良好。 3.排泄情况：规律。 4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。 5.嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关 系和谐。 二、身体评估 T ℃ P 80次/分 BP 160/80mmHg 身高 160cm 体重 60kg 卧床 患者神志清，精神好，发育良好，营养中等，自主体位，推入病房。全身皮肤粘膜 无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉正常。颈软，气管居中，心肺肝脾正常，余 检查无异常。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规、电解质、输血前八项、肝肾功能等结果暂未出来。 右踝关节+左肱骨+左股骨+腰椎+右胫腓骨正侧位片示：1.右内外踝骨折，对位欠佳；2.左股骨、左肱骨未见明显骨折；3.左尺骨上端骨结构紊乱。 四、目前的主要治疗方案 患肢石膏固定，甘油果糖氯化钠注射液250ml静滴bid，生理盐水250 ml+氢化泼尼松 10mg×2支静滴bid，地奥司明2#口服qd。 五、主要护理问题 a)躯体活动障碍；2.疼痛；3.焦虑；4.知识缺乏。 六、主要护理措施 1.患者卧床休息、抬高患肢，协助完成日常生活护理。 2.教会病人分散注意力，听音乐，看报纸等。必要时遵医嘱给予止疼药。 3.常与患者沟通，开导病人，告诉其与病情有关的知识。
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
常用护理诊断及措施
常用护理诊断／问题、措施及依据 一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识 1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。 2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。 二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5- 2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。 三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。 其他护理诊断／问题 一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关 二、疲乏与结核病毒性症状有关 三、焦虑与不了解疾病的预后有关 四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关
护理工作中常见护患纠纷案例分析张佩超
?法律法规? 护理工作中常见护患纠纷案例分析 061001沦州市河北省沦州市中心医院护理部张佩超贾汝福黄玉华白洪敏 摘要目的避免或减少护理工作中护患纠纷的发生。方法分析在护理工作中常见护患纠纷的诸多因素。结果护理人员法律意识淡漠、责任心不强、基本功不过硬是引起护患纠纷的主要因素。结论认为强化护理人员的法律意识;进行医德医风教育;掌握过硬的基本功是防范护患纠纷的关键。 关键词护理;临床工作;护患纠纷;防范 随着社会的进步，患者维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈上升趋势A越来越多的人开始意识到在就医过程中维护自身的权益，从而对医护人员的职业道德，技术水平及服务质量提出了更高的要求，护理人员稍不留意或违反操作规程，就会造成病人的不满或投诉[2]。因此，如何适应时代发展的需要，处理好护患关系，达到患者满意的高质量的护理，是目前护理工作者值得探讨的问题。本文就我院护理工作中常见的护患纠纷的原因及防范措施浅谈如下： 1护患纠纷原因 护理人员自我保护意识欠缺，工作态度不严谨，语言不当个别医护人员工作态度不严谨，在抢救病人时，不注意讲话的方式，说一些与治疗无关的话题，当着患者或陪人的面将该患者医疗护理方面的不全或明显的医疗缺陷暴露出来，有意无意的随便发表议论，引发病人及家属对医疗效果的怀疑。正是这种漫不经心，不负责任的工作态度，使病人失去对医护人员的信赖，引发各种纠纷。例1: 一位肾衰的患者在抢救时期，一名护士看了看氧气流量表说：哎呀，氧气什么时候没了”例2: —名护士在给一个病情危重的病人吸痰时，因吸痰器负压小，就说：?破玩意儿，早就该淘汰了！” 就因为这么几句话，便造成了病人的投诉。 带教不严格，护生的法律身份不明确护生是正在学习护理专业的在校生或毕业前进行专业实习的学生，尚不具备独立工作的权利，必须按照卫生部有关规定，在护士的指导下进行,既护生没有独立开展工作的权利。但个别带教老师对一些实习后期的学生，既放手又放眼，单独让学生做一些操作，还有个别实习同学，未经带教老师的批准，擅自做一些操作，护生一旦操作不当，便给病人造成不良影响或给病人造成损害。例：一名实习护士在无带教老师的指导下，给一名神经根炎的患儿静脉加药胰岛素4个单位，众所周知，吸取胰岛素药液必须用至少1毫升的蓝心空针，药量才能够准确，但是这位同学未用1毫升的蓝心空针，而用20 毫升的空针吸取药液，虽然在配药过程中采取了稀释的方法，但是仍然致胰岛素的量不准确，使患儿家属误认为是导致患儿昏迷的原因而形成纠纷。 护理人员责任心不强，观察病情不细人的生命只有一次，因而要求护理人员应具有高尚的职业道德和一丝不苟、严谨负责的工作态度。而有的护理人员工作态度不认真，责任心不强，观察病情不细。例:某天的一个夜班，一个3岁烫伤的患儿正处于休克期间，值班护士没有按分级护理的要求，主动按时巡视病房，待患儿病情有了新的变化时，陪伴人去找护士，护士又去找医生，这样延误了抢救时机。虽然这不是患儿死亡的主要原因，但是引起了护患纠纷。 专业知识和专业技能不过硬，不扎实护理工作是一项责任重大的服务性工作，一名护理人员除应具备高尚的职业道德外，还必须具备适应工作需要的丰富的专业知识和娴熟的操作技能。基本功掌握的不扎实，不仅影响高精技术的发挥，工作也容易出现失误，影响护理效果，形成纠纷。例：一名助产人员助产技术欠熟练，助产要领掌握不好，致使一名女婴在助产过程中造成产伤，导致右侧臂丛神经损伤，此次纠纷时间长达2 年之久。 护理人员与患者及家属沟通不利，服务态度欠佳病人在住院期间，大约有三分之二的时间是和护士打交道，在这频繁的交往中，每一位病人都会以个人的尺度去衡量每一位护士的工作，如对某一项护理工作表示不满或质疑，都易造成矛盾纠纷。尤其在儿科，现在的孩子大都是独生子女，作为父母情愿病的是自己，也不愿看到自己的孩子受一丁点委屈，孩子病了，家长就会焦躁不安，情绪不稳，激惹性增高，容易产生攻击行为向护士发泄，这时，护士的服务态度欠佳，沟通不利，就易造成纠纷。例：一名护士为一名患儿输液时，未能一针见血，不是向患儿家属说：‘对不起，让孩子受委屈了。”而是去责怪患儿不合作，怪罪家
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
常用的护理诊断及措施
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
护理案例分析
护理案例分析 一、患者病情 床号：15床姓名：于光文性别：男年龄：56 出生地：山东 病史陈述者：患者本人 入院日期：2014-07-01 入院医疗诊断：1.脑梗死；2.肝硬化：(失代偿期) 3糖尿病 4.高血压. 主诉：头痛伴右侧肢体乏力5天。 现病史：。 既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。 个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史， 否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。 家族史：否认家族性遗传病史。 日常生活规律及治理程度： 1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。 2.休息及睡眠情况：良好。 3.排泄情况：规律。 4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。 5.嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关 系和谐。 二、身体评估 T 36.4℃P 80次/分BP 160/80mmHg 身高160cm 体重60kg 卧床 患者神志清，精神好，发育良好，营养中等，自主体位，推入病房。全身皮肤粘膜 无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉正常。颈软，气管居中，心肺肝脾正常，余 检查无异常。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规、电解质、输血前八项、肝肾功能等结果暂未出来。 右踝关节+左肱骨+左股骨+腰椎+右胫腓骨正侧位片示：1.右内外踝骨折，对位欠佳；2.左股骨、左肱骨未见明显骨折；3.左尺骨上端骨结构紊乱。 四、目前的主要治疗方案 患肢石膏固定，甘油果糖氯化钠注射液250ml静滴bid，生理盐水250 ml+氢化泼尼松10mg ×2支静滴bid，地奥司明2#口服qd。 五、主要护理问题 a)躯体活动障碍；2.疼痛；3.焦虑；4.知识缺乏。 六、主要护理措施 1.患者卧床休息、抬高患肢，协助完成日常生活护理。 2.教会病人分散注意力，听音乐，看报纸等。必要时遵医嘱给予止疼药。 3.常与患者沟通，开导病人，告诉其与病情有关的知识。