乳腺癌病例登记表格

湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表

姓名性别年龄手术者住院号联系人手机手术日期固定电话身份证号码

住址邮编

肿块：大小cm

边界[ 清，不清]

质地[ 硬，实，软]

活动度[ 活动,活动差，固定]

疼痛[ 有，无]

橘皮征[ 有，无]

乳头：[ 凹陷，牵拉，糜烂，溢液] 淋巴结：/ 枚

月经情况：[ 未绝经，已绝经]

初潮年龄岁

月经周期

绝经年龄岁

婚否：[ 是，否]

生育情况：

（足月产-早产-流产-现存子女）

首胎生育年龄岁

末胎生育年龄岁

哺乳情况：[ 母乳，人工，混合]

家族史：[ 有，无]

辅助检查：

[ ] B超

[ ]钼靶

[ ]穿刺活检

[ ]切除活检1997UICC分期：

原发肿瘤（T）

[ ] TX 无法评价原发肿瘤

[ ] T0 无原发肿瘤证据

[ ] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶

癌或无肿块的乳头Paget病[ ] T1 肿瘤最大径≤2cm

[ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm

[ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm [ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [ ] T3 肿瘤最大径>5cm

[ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散

至胸壁或皮肤

[ ] T4a 扩散至胸壁

[ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房

皮肤溃破或卫星结节，以上

均限于同侧乳房

[ ] T4c 两者兼有

[ ] T4d 炎性癌

淋巴结（N）

[ ] NX 无法评价局部淋巴结

[ ] N0 无局部淋巴结转移

[ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋

巴结可活动

[ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋

巴结相互粘连或固定于其它

组织

[ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结

远处转移（M）

[ ] MX 无法评价远处转移

[ ] M0 无远处转移

[ ] M1 远处转移（包括转移至同侧

锁骨上淋巴结）

远处转移部位

肺PUL 骨髓MAR

骨OSS 胸膜PLE

肝HEP 腹膜PER

1

脑BAR 皮肤SKI 淋巴结L YM 其它OTH 分期

[ ] 0期Tis N0 M0 [ ]Ⅰ期 T1 N0 M0

[ ] ⅡA期 T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

[ ] Ⅱb期 T2 N1 M0

T3 N0 M0

[ ] Ⅲa期 T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0 [ ] Ⅲb期 T4 AnyN M0

AnyT N3 M0

[ ] Ⅳ期 AnyT AnyN M1

组织病理学分级（G）

[ ] GX 无法分级

[ ] G1 分化好

[ ] G2 中度分化

[ ] G3 分化差

[ ] G4 未分化

组织病理学类型

病理号

ER:

PR:

CerbB2:

根治分级

RX 残留癌无法估计

R0 无残留

R1 镜下残留

R2 肉眼残留

治疗方案

手术方式

[ ] 扩大乳房癌根治术

[ ] 乳房癌根治术(Halsted)

[ ] 乳房癌改良根治术

[ ] Patty

[ ] Auchincloss

[ ] 乳房单纯切除

[ ] 乳房区段切除(保乳)

[ ] 腋淋巴结清扫

[ ] 前哨淋巴结活检

并发症：[ 皮肤坏死，皮下积液，患

侧上肢水肿]

化疗方案

[ ] 术前，次

[ ] 术后，次

方案

药物：剂量天数

周期：

内分泌治疗

药物：[ ] 三苯氧胺, 年

[ ] 芳香化酶抑制剂, 年

[ ] 其它

放射治疗

[ ] 是方案

[ ] 否

生物靶向治疗

[ ] 是赫赛汀

[ ] 否

死亡原因

2