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体格检查台词版病例问诊及书写

“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。

“谢谢您的配合”

[心脏]

望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。无异常搏动。”

触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“

叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；

右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最

后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。”

[胸廓和肺]

*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。

前：

望：

①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。”

②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。”

③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。

触：

①触气管：三指法“气管居中”

②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”

③压痛，左右交叉，“痛不痛？”

④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。

⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”

⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。。

叩：

①直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。

间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。

②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第

6 肋间”。（左边变音一次，右边变音两次）

听：

①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。

②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。

③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。

后：“请环胸低头”

望：

①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。

无静脉曲张。”脊柱居中

②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。”

③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。触：

①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。

②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。

③“无皮下捻发感”。压痛

叩：

①直接叩诊，自上而下。间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。

②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。

③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活动度约7cm”

听：

①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。

听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐

②语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。

③胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。

问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊

[腹部]

“小便排空了吗？”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。

望：

①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无

皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。脐部正常，无特殊分泌物。”

①蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。

听：

①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。

②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”

③振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”

叩：

①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”

②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。

③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”

④移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。

⑤液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”触：

①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。“全腹软，无肌紧张，未触及包块。”

②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。

③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。

④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。

⑤murphy 征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy 征阴性”。

⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。

⑦麦氏点压痛反跳痛。“麦氏点无压痛、反跳痛”

⑧肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

⑨‘请坐起来’。肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。

2 一般项目5’：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？性别？几岁了？住在哪里？（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）

2 现病史：50’

糖尿病您有什么

不舒服？

何时何地

何种情

况？突然

发生的还

是逐渐发

生的？

（三多一

少，并发

症：眼病，

肾病，酮

症酸中

毒）

一天能喝

多少水，吃

几顿饭，饭

量怎么样，

能吃多大

碗的饭，几

碗？一天

去几次厕

所，每次尿

的多吗，大

概能有多

少，若用大

饮料瓶装

能有几瓶，

小便什么

颜色，大便

正常吗，最

近瘦了多

少斤

之前体重

多少？

有没有高

糖饮食？

有没有经

常运动或

者体力活

动？

多尿多

食多饮

消瘦的

症状有

无加

重？

眼睛看东西

怎么样？

有没有皮肤

瘙痒？

呼气中有没

有烂苹果

味？

全身代谢紊

乱（有无体

力减退，心

悸气促，食

欲减退，恶

心呕吐腹

胀，尿频尿

急尿痛）

有无咳嗽

咳痰，呼吸

困难？有

无腹痛腹

泻恶心呕

吐？有无

头晕心

悸？

有没有胰

腺，肝脏方

面的疾

病？

有没有服

用过皮质

激素类的

药物？

有没有情

绪紧张？

应激？

有没有月

经紊乱？

您有去医

院看过

吗？去了

的话做了

什么检

查？诊断

结果是什

么？吃了

什么药？

自发病以

来，您食欲

怎么样？

大小便还

正常吗？

睡眠好不

好？体重

有没有改

变?

心绞痛您有什么

不舒服？

何时何地

何种情

况？突然

发生的还

是逐渐发

生的？

（发作性

胸痛，有

缓解）

发作性胸

痛在什么

部位？是

什么样的

痛？持续

多长时

间？

胸痛之前

有没有什

么特殊的

事?（体力

劳动，情

绪波动）

胸痛的

发展是

怎么样

的，有缓

解吗？

怎么缓

解？发

作的频

率？

除了胸痛之

外有没有其

它症状？

（心悸，焦

虑，皮肤冷，

出汗？）

有没有头

晕，腹痛，

呕吐，咳

嗽，咳痰，

呼吸困

难？

您有去医

院看过

吗？去了

的话做了

什么检

查？诊断

结果是什

么？吃了

什么药？

自发病以

来，您食欲

怎么样？

大小便还

正常吗？

睡眠好不

好？体重

有没有改

变?

阑尾炎您有什么

不舒服？

何时何地

何种情

况？突然

发生的还

是逐渐发

右下腹痛

开始在哪

里，有转移

吗？转移

过程大概

有多久？

腹痛是持

续性的还

有没有饭

后运动？

有没有过

肠道蛔虫

感染？

有没有粪

石还是结

腹痛是

持续性

的还是

间断性

的？有

缓解

吗？怎

么缓

有没有恶心

呕吐，腹胀，

厌食？有

没有发热？

体温最高到

多少？有感

觉心跳的快

以前有没

有消化道

溃疡史？

有没有停

经史？有

无血尿？

绞痛？结

您有去医

院看过

吗？去了

的话做了

什么检

查？诊断

结果是什

么？吃了

自发病以

来，您食欲

怎么样？

大小便还

正常吗？

睡眠好不

好？体重

有没有改

生的？

（转移性右下腹痛）是间断性

的？是什

么样的

痛？有多

痛？

石？解？吗？石史？什么药？变?

胆囊炎您有什么

不舒服？

何时何地

何种情

况？突然

发生的还

是逐渐发

生的？

（右上腹

痛）

腹痛的部

位在哪?有

没有放射

到右肩

背？是什

么样的

痛？绞痛

还是胀

痛？有多

痛？

腹痛发作

前在干什

么？有没

有进食油

腻脂肪？

还是在睡

觉？有没

有胆囊结

石？

腹痛持

续时间

多久

了？中

间有缓

解吗？

怎么缓

解？

有无恶心呕

吐？有无发

热？体温最

高多少？有

无皮肤瘙

痒？有没有

人说你眼球

发黄

有无右下

腹等其他

部位疼

痛？有无

腹胀，肛门

停止排便

排气？有

无消化道

溃疡史？

有无停经

史？有无

血尿？

您有去医

院看过

吗？去了

的话做了

什么检

查？诊断

结果是什

么？吃了

什么药？

自发病以

来，您食欲

怎么样？

大小便还

正常吗？

睡眠好不

好？体重

有没有改

变?

疾病名称起病5’主要症状

特点10’

病因与诱

因10’

病情发

展演变

10’

伴随症状5’排除、鉴别诊治经过

5’

一般情况

5’

肠梗阻您有什么

不舒服？

何时何地

何种情

况？突然

发生的还

是逐渐发

生的？

（痛吐胀

闭）

腹痛是什

么样的？

有多痛，是

持续的还

是阵发

的？持续

多久了？

在什么部

位？呕出

来的东西

是什么样

的？从什

么时间开

始呕吐的，

呕吐的频

率？腹胀

是什么时

候开始

的？一直

持续吗？

什么时候

开始没有

近几年有

没有做过

手术？

有没有感

染过蛔

虫？

有没有肠

道肿瘤？

有没有

疝？

有没有长

期便秘？

有没有胆

道结石？

病历及日常病记录的书写要求

一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成（一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。（二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如

病史采集、问诊8个病例did

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：肺结核总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

问诊与查体模板

问诊与查体主诉主要症状体征发生时间性质程度部位现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。（1）起病时间缓急，可能的病因诱因（必要时包括起病前的一些情况）（2）主要症状（或体征）出现的时间部位性质程度演变过程（3）伴随症状特点及变化对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神食欲食量睡眠大小便体力体重既往史（1）既往一般健康状况。 (2)传染病地方病职业病预防接种史 (3)手术外伤中毒输血史 (4)过敏史系统回顾 a) 呼吸系统咳嗽咳血胸痛发热盗汗史 b) 循环系统心慌气短紫绀心前区疼下肢水肿及高血压史 c) 消化系统食欲不振反酸嗳气吞咽困难呕吐腹痛腹胀腹泻黑便史 d) 泌尿生殖系统尿急尿频尿痛血尿夜尿增多及颜面浮肿 e) 血液系统苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血 f) 内分泌及代谢发育畸形性功能改变第二性征改变及性格改变 ; 闭经泌乳肥胖; 营养障碍多饮多食视野障碍; 皮肤色素沉着毛皮分布异常 g) 运动骨骼系统红肿热痛活动障碍史 h) 神经系统头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛瘫痪史个人史（1）出生地成长及居留地点和时间（2）烟酒嗜好及其摄入量（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。月经史初潮年龄行经期天 (末次月经 ) 婚姻生育史结婚年龄爱人健康情况妊娠次数分娩次数流产早产手术产死胎。现有子女数子女健康若死亡,原因时间目前计生措施家族史父母兄弟姐妹。遗传病传染病查体 1．生命体征（T）（P）（次/min）（R）（次/min）（BP）（mmHg）2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 3. 皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 4．淋巴结

内科问诊

临床技能学习速查手册之一（问诊及病历书写）临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册一问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。目录问诊内容 ........................................................................ 主要症状问诊要点 ............................................................... 发热........................................................................ 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）................................................ 水肿........................................................................ 呼吸困难 .................................................................... 咳嗽与咳痰 .................................................................. 咯血........................................................................ 恶心与呕吐 .................................................................. 呕血........................................................................ 便血........................................................................ 腹泻........................................................................ 黄疸........................................................................ 惊厥........................................................................ 意识障碍 .................................................................... 少尿、多尿、血尿 ........................................................... 休克........................................................................ 内科实习常见疾病问诊要点 ....................................................... 心力衰竭 .................................................................... 心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）............................................ 心包炎...................................................................... 心肌病...................................................................... 高血压病 .................................................................... 冠心病...................................................................... 常见心律失常 ................................................................ 胃炎........................................................................

问诊、病例书写教案

河南大学教案2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室) 内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月教案（首页）课程问诊与病例书写总计： 1 学时名称课程专业必修课学分讲课：1 学时类别实验： 0 学时任课上机： 0 学时职称主任医师教师授课专业班级： 2011级七年制班共 1 个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学 1. 了解问诊的概念。目的 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求 3. 掌握病例书写方法。教学难点问诊的方法和问诊的内容及重

点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课问诊与病例书写课程教案 1 课次授课方式课时 2 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ （请打√）安排授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。多媒体讲解二、问诊的医德要求举例讲解严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导。三、问诊内容多媒体讲解 1、一般项目（general data）举例讲解姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址 2、主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就

问诊及体格检查考题及答案-单选+简答

1.以下说法不正确的是： A.正常体温一般36.0-37.0℃ B.低热37.2-38.0℃ C.中度发热38.1-39.0℃ D.高度发热39.1-41.0℃ E.超高热 41℃以上 2.四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，多见于： A.单纯性紫癜 B.特发性血小板减少性紫癜 C.弥散性血管内凝血 D.过敏性紫癜 E.药物免疫性血小板减少性紫癜 3.在问诊中注意的道德要求，哪项不准确？ A.严肃认真 B.尊重隐私 C.对患者一视同仁 D.对同道不随意评价 E.保护隐私 4.（）是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 A.采集病史 B.问诊 C.体格检查 D.病情简介 E.目前治疗 5.下列哪项主诉不正确： A．咽痛、高热3天 B.心悸、气短2年 C. 患糖尿病3年 D.患白血病3年，经检验复发10天 E. 2周前超声检查发现胆囊结石 6.下列哪项描述是诱问或逼问 A. 您哪里疼痛 B. 您感觉哪儿不舒服 C. 您什么时候开始病的 D. 多在什么情况下发病的 E. 您上腹痛时向右肩放射吗 7.下列哪项属于既往史的内容 A. 发病时间 B. 预防注射 C. 血吸虫疫水接触史 D. 病因与诱因 E. 工业毒物接触史 8.下列哪种疾疾不是遗传性疾病 A. 血友病 B. 白化病 C. 糖尿病 D. 精神病 E. 慢性支气管炎 9.非凹陷性水肿主要见于哪种疾病 A.甲状腺功能减退症 B.肝硬化 C.肾病综合征 D.右心衰 E.左心衰 10.支气管扩张症患者痰液性质常为 A.呈铁锈色 B.呈棕红色 C.呈白色粘液 D.呈粉红色 E.呈分层现象 11.每日咯血量多少为大咳血 A.1000ml B.300ml C.600ml D.500ml E.200ml 12.突发胸部剧烈绞痛或刺痛，常伴呼吸困难、咳血与发绀，考虑为 A.急性胸膜炎 B.肺梗死 C.肺癌 D.心绞痛 E.主动脉夹层 13.突发胸背部撕裂样剧痛，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢，应考虑 A.肺梗死 B.急性胸膜炎 C.自发性气胸 D.主动脉夹层 E.心肌梗死 14.当血液中高铁血红蛋白超过多少即可出现发绀 A.10g/L B. 15g/L C.20g/L

病历书写规范及体格检查

2.1 病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题(每题1分，共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳 D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cm C．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平 E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行 D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查 D．腹部X线平片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹

问诊及病例数

问诊及病历书写试题一、单项选择题（在每小题的四个备选答案中选出一个正确的答案，并将正确答案的号码写在题干后的括号内。） 1．下列哪个主诉写得最完全：A A.左下胸剌痛三天，吸气时加重 B.右胸针剌样疼痛 C.寒战、发热、咯血 D.腹痛三天 2．关于问诊，错误的是：D A.问诊要全面，态度要和蔼 B.尽量让病人自述，避免暗示提问 C.要采用通俗语言 D.有检查或转诊资料即可避免问诊 3．关于主诉的含义下列哪项正确:C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及其起病的时间 C.指病人的主要症状或体征及其连续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率二、多项选择题（在每小题的五个备选答案中选出所有正确的答案，并将正确答案的号码填写在题干后的括号内，错选、多选、漏选均扣分。） 1．既往史包括哪几项：A、B、D、E A.传染病史及接触史 B.手术及外伤史 C.家族史 D.预防接种史 E.过敏史 2．以下各项哪项是病史的主要内容:A、B、C、D A.起病情况 B.主要症状特点

C.发展与演变 D.伴随症状 E.个人习惯与嗜好三、判断说明题（认为对的，在题后的括号内打“√”，错的打“×”，并说明理由。每小题1分，判断、说明各1分，判断错误全题无分）。 1．主诉是患者所感觉最痛苦的症状或体征及其部位、性质、程度和持续时间，答案：（√） 2．现病史应围绕主诉记录，记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。答案：（√） 3．了解病情的主要方法是问诊。答案：（√）四、概念题 1．主诉答案：为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 2．症状答案：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变，称为症状，如头痛，乏力、多梦、呼吸困难等。 3．体征答案：医师或他其他人能客观检查到的病人身体上的异常改变称为体征，如心脏杂音、肺部罗音、皮疹、肝脾肿大等。 4．体格检查答案：体格检查是指医生用自己的感官或传统的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行观察和系统的检查，找出机体的正常或异常征象的临床检查方法。五、试述诊断的基本步骤。答案：临床诊断一般从问诊开始，然后进行详细的体格检查，对具有典型的症状和体征者，可作出直接诊断（初步诊断），对一些症状和体征不典型的病例，需

2问诊、体格检查

一、问诊的内容 1既往史的内容：预防注射 2病人嗜好烟酒茶等习惯属于: 个人史 3关于主诉的叙述，下列哪项不恰当医生对患者的诊断用语患者感受最主要的痛苦/最明显的症状或体征/本次就诊最主要的原因/症状、体征加其持续时间 4问诊方法不正确的是：尽量使用医学术语避免重复提问/避免诱导或暗示病人/首先有礼节的自我介绍/从一般性问题开始提问 5病史中最重要的是现病史 6病史的主体部分是:现病史 7诊断疾病最基本最重要的手段是: 问诊 8下列哪项属于现病史内容诊疗经过 9以下不属于个人史的是预防接种史 10下列不符合主诉要求的是：反复发作的右侧头痛（这已经是医生的对患者主诉的总结）反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年/活动后心慌气短2年,下肢水肿半月/上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml/尿急、尿频、尿痛2天 11婚姻史的内容不包括：有无淋病、梅毒等性病接触史（属于个人史的习惯与嗜好）夫妻关系/性生活/配偶健康状况/病人婚否 12诊断疾病最基本最重要的手段是: 详细的问诊 13下列选项中，与既往史不符的是职业史 14不属于现病史内容的是: 手术史二、问诊方法与技巧 1问诊方法不正确的是：尽量使用医学术语避免重复提问/避免诱导或暗示病人/首先有礼节的自我介绍/从一般性问题开始提问 3下列哪项是属于暗示性提问? 你有午后低热吗？您哪儿不舒服？/你什么时间开始发病的？/你有过类似的情况吗？ 4问诊时不恰当的提问是：您的尿液是红色的吗? 什么情况疼痛加重?/发病后用过那些药物?/多在什么情况下发病?/您哪儿不舒服? 5下列哪项是属于暗示性提问或逼问? 您的大便是黑色的吗？您哪儿不舒服？/您腹痛有多久？/您什么时间开始起病的？/您曾经有过类似的腹痛吗？ 6有关问诊不正确的是：要给病人一定的暗示危重病人扼要询问后先抢救/要使用通俗的语言/小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者/要全面了解、重点突出 7在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这属于暗示性提问。问诊内容有：一般项目，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，生育史，家族史一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯、、、主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（和）体征。（本次就诊最主要的原因及持续时间，尽可能用病人自己描述的症状，症状较多需要综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉）

问诊与体格检查的基本方法

问诊与体格检查的基本方法一、单项选择题 1、关于问诊，下列哪项是错误的： A、问诊是采集健康史的重要手段 B、问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 C、问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D、问诊中应注意与病人的非语言沟通 E、问诊时应避免使用医学术语 2、为了保证问诊结果的有效性，问诊过程中，不应该采取的方式的是： A、澄清相关内容 B、复述患者的内容 C、对患者相关问题进行解析 D、对患者的内容马上提出表示怀疑 E、可以恰当的方式打断患者的叙述 3、最准确、最可靠的健康资料来源： A、患者 B、医生 C、护士 D、陪人 E、病友 4．检查胆囊压痛点的方法为 A、滑动触诊法 B、双手触诊法 C、深压触诊法 D、冲击触诊法 E、浅部触诊法 5、正常肺部叩诊音是: A.清音 B.浊音 C.实音 D.鼓音 E.过清音 6、有机磷农药中毒时呼出气味可呈: A.尿臭味 B. 恶臭味 C.腥味 D. 酒味 E.蒜味 7、叩诊呈过清音的是: A.肺结核 B.肺炎 C.肺气肿 D.胸腔积液 E.心包积液 8、叩击左下胸的胃泡区及腹部时产生的叩诊音为 A、鼓音 B、清音 C、实音 D、浊音 E、过清音 9、生理情况下不出现的叩诊音是： A、鼓音 B、清音 C、实音 D、浊音 E、过清音关于听诊方法的叙述，正确的是： A、听诊器模型体件适用于听取低调声音 B、听诊器钟型体件适用于听取高调声音 C、直接听诊法因不需要听诊器可广泛使用 D、听诊器的使用是诊断腹部病变的重要手段 E、间接听诊法可对器官司运动的声音起到放大作用

二、名词解释 1、问诊 2、视诊 3、触诊 4、叩诊三、填空题 1、身体评估的基本方法有、、、、。 2、深部触诊法包括、、、。 3、正常成人常见的正常叩诊音有、、、。 4、视诊最好在光线下进行，来的光线对观察或的轮廓很有帮助。 5、呼气味有烂苹果味见于，氨味见于，肝腥味见于。四、问答题 1、简述问诊的重要性。 2、简述触诊的注意事项。 3、简述听诊的注意事项。 4、简述叩诊的注意事项。参考答案一、单项选择题 1.C 2.D 3.A 4.C 5.A 6.E 7.C 8.A 9.E 10.E 二、名词解释问诊：是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发民情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。视诊：是以视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。触诊：是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。叩诊：是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被评估部位的脏器状态有无异常三、填空题视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 2、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法 3、清音、浊音、实音、鼓音

标准化病人问诊.

病例简介病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时生命体征：体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住检查者任务 1进行重点问诊 2向患者索取妇科检查资料。 3与病人讨论初步诊断。 4离开检查室后完成相应答案。（考站门上张贴）医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？患者：好。医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：XXX 医生：多大岁数？患者：XX岁。医生：您哪里不舒服？患者：我小肚子痛，疼的很厉害。（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）医生：哪边疼？患者：右边医生：什么时候开始的？患者：早上6点左右医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？患者：是的医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？患者：是剧烈痛医生：疼痛前，您做什么事情了吗？患者：排便了。医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？患者：没有医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有患者；恶心。在医院吐了一次。医生：是否昏倒过？患者：没有医生：是否摸到过下腹部有包块？患者：自己从未摸过肚子里有无包块。医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）患者：没有医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/ 患者：可以医生：您月经好吗患者：正常医生：本次月经是什么时候？患者：已干净20多天了医生：每次来月经肚子痛吗？患者：没有医生：您白带多吗患者：还可以医生：有什么特殊的气味吗患者：没有（加重症状时的情况）医生：腹痛时，自己发热\怕冷吗/ 患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况）医生：您用什么方法避孕？患者：上节育环已经4年了医生：以前您看过妇科病吗/ 患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。（过去史个人史）医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。医生：有多大，清楚吗患者：好像说是鸡蛋大小医生：您摸到过这个包块吗/ 患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史）医生：三年来，你又检查过没有？

问诊与查体(直接打印版,床旁接诊最佳模板)

问诊与查体姓名出生地性别职业年龄入院日期婚姻记录日期民族病史陈述者主诉主要症状体征发生时间性质程度部位现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。（1）起病时间缓急，可能的病因诱因（必要时包括起病前的一些情况）（2）主要症状（或体征）出现的时间部位性质程度演变过程（3）伴随症状特点及变化对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神食欲食量睡眠大小便体力体重既往史（1）既往一般健康状况。 (2)传染病地方病职业病预防接种史 (3)手术外伤中毒输血史 (4)过敏史系统回顾 a)呼吸系统咳嗽咳血胸痛发热盗汗史 b)循环系统心慌气短紫绀心前区疼下肢水肿及高血压史 c)消化系统食欲不振反酸嗳气吞咽困难呕吐腹痛腹胀腹泻黑便史 d)泌尿生殖系统尿急尿频尿痛血尿夜尿增多及颜面浮肿 e)血液系统苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血 f)内分泌及代谢发育畸形性功能改变第二性征改变及性格改变; 闭经泌乳肥胖; 营养障碍多饮多食视野障碍; 皮肤色素沉着毛皮分布异常g)运动骨骼系统红肿热痛活动障碍史 h)神经系统头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛瘫痪史个人史（1）出生地成长及居留地点和时间（2）烟酒嗜好及其摄入量（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。月经史初潮年龄绝经年龄(末次月经) 婚姻生育史结婚年龄爱人健康情况妊娠次数分娩次数流产早产手术产死胎。现有子女数子女健康若死亡,原因时间目前计生措施家族史父母兄弟姐妹。遗传病传染病查体 1．生命体征（T）（P）（次/min）（R）（次/min）（BP）（mmHg）2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 3. 皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 4．淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。 5．头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），行经期天间隔期天

SP问诊训练病例材料汇编

问诊病例1 （内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言 1.自我介绍 2.讲明身份和作用 3.问清病人姓名 4.问清年龄（47岁）、住址主诉 5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史 6.发病时间：5天前 7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽 8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多 9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力 10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉 11．加重因素：咳嗽时胸痛加重 12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。 13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治 14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。过去史 15．一般健康情况：良好 16．16岁患过疟疾，已治愈 17．外伤史：无 18．过敏史：无 19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾 20．无慢性咳嗽、咯血史 21．无长期发热和黄疸 22．牙痛，尤其喝冷水时明显 23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史 24．出生于本市郊 25．与妻子、儿子、母亲一起居住 26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南 27．文化程度：初中 28．职业：务农 29．不嗜烟酒 30．结婚20年，夫妻和睦 31．居住条件：尚好家族史 32．父亲：前年因患食管癌病逝 33．母亲：67岁，健在 34．妻子：42岁，时有感冒，余正常

35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健 36．家中：无肺结核病史 37．家中：无高血压病史 38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题： 39．我是否患了肺结核 40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2 （内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言 1.自我介绍 2.讲明身份和作用 3.问清病人姓名 4.问清年龄（27岁）、住址主诉 5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史 6.本次发病：一周前及今天 7.最早发病时间：半年前开始 8.诱因：每于上班工作劳累后 9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰 10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml 11.主要阴性症状：无胸痛 12.主要阴性症状：不发热 13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。 14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院 15.病后一般情况：食欲不佳 16.病后一般情况：尿少、腹胀 17.病后一般情况：夜间不能平卧过去史 18.自幼健康 19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作 20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作 21.手术史：无 22.外伤史：无 23.过敏史：无 24.预防接种史：记不清系统回顾 25.眼：佩戴近视眼镜2年 26.牙：有龋齿2个个人史

体格检查考试试题(含答案).

体格检查考试试题(含答案 1. 时间:60分钟 2. 总分:100分 3. 答案写在答题卡上一、选择题(每小题 2分,共20分 1、体格检查的基本方法有:( A 、视诊触诊扣诊听诊嗅诊 B 、视诊触诊扣诊问诊切诊 C 、视诊触诊问诊听诊嗅诊 D 、问诊视诊听诊巡诊嗅诊 2、视诊的概念是:( A 、以视觉来观察患者全身或局部表现的一种诊断方法 B 、通过观察病情变化和检查结果来分析病情的方法 C 、通过查看心电图、胸片、 CT 等检查了解病情的方法 D 、通过查看病历资料了解患者病情的一种方法 3、全身视诊的主要内容是观察( A 、发育营养表情体位姿态等 B 、心尖搏动心界大小心率快慢心影位置等 C 、体温脉搏呼吸血压体位等 D 、病灶的大小活动度质地有无压痛等 4、触诊( A 、可明确视诊所不能明确的体征 B 、仅能触及体表可见的包块,不能触及深部病变

C 、可用于神经系统、呼吸系统、造血系统等系统的检查 D 、将很快被现代化仪器设备所取代 5、浅部触诊法常用的触及深度约为( A 、 1公分左右 B 、 3公分左右 C 、 5公分左右 D 、 7公分左右 6、深部滑行触诊法常用于( A 、胸壁病变的检查 B 、腹壁病变的检查 C 、腹腔深部包块和胃肠病变的检查 D 、肝脾病变的检查 7、冲击触诊法是否属于触诊法( A 、是 B 、不是 C 、不确定 8、触诊的方法有( A 、浅部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法等 B 、双手触诊法深部触诊法深压触诊法局部触诊法等 C 、间接触诊法局部触诊法双手触诊法冲击触诊法等 D 、浅部触诊法直接触诊法间接触诊法深压触诊法等 9、腹部检查压痛、反跳痛时,常用的方法是(

中医问诊能力及病例分析

中医问诊能力 1、患者，男，31岁。发热，流涕，咽痛3天。提示：围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。主诉特点：体温高度及体温波动情况。伴随症状：是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。结合中医十问歌，重点了解当前与中医辨证有关的症状。如：口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕，寒热情况。问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。诊疗经过。做过哪些检查及其结果。经过何种治疗，病情有无变化。相关病史。有无受凉史，或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等。问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。 2、患者，女，28岁。高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天。提示：围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质(灼痛、刺痛)。伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断。中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水,有无大便秘结、小便色赤。诊疗经过。做过哪些检查及其结果? 经过何种治疗?病情有无变化? 相关病史。有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史。个人饮食习惯、有无药物过敏史等。问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。 3、患者，男，30岁。上腹疼痛，伴恶心、呕吐2天。 4、患者，男，32岁。因饱餐后右胁隐痛1个月，近3天明显加重。 5、患者，男，49岁。发作性胸闷半年，近日加重。

6、患者，女，42岁。喘憋1年余，时轻时重，近两日不能平卧。 7、患者，男，16岁。发热、腹痛、脓血便2天。 8、患者，女，44岁。多饮、多尿，体重下降半年。 9、患者，女，19岁。下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。 10、患者，男，65岁。发音不清晰一周余，今自觉右手无力就医。 11、患者，女，51岁。上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。 12、患者，男，26岁。中上腹痛3年余，3天前呕吐，色如咖啡，黑色大便4次。 13、患者，女，29岁，颜面、眼睑水肿1周，伴乏力。 14、患者，女，31岁．本次月经已经三周未净。 15、患者，女，45岁。心悸，头晕多年，今日晕厥一次。 16、患者，男，68岁。反复咳嗽、咳痰多年，发作3天。 17、患者，女，49岁，头痛、头晕、面红4个月。 18、患者，女，51岁．反复胸闷2周，加重3天。 19、患者，男，18岁，咳嗽、咽痛、出汗，发热4天。 20、患者，女，31岁，自觉咽喉不适半年，近日加重。 _____________________________________________________________________ __________ 补充：2009年警惕两类新题型： 1、腰椎间盘脱出：（1）病历采集（中医问诊），（2）答辩——鉴别诊断，（3）技能操作——扳法。 2、颈椎病：（2）病历采集（中医问诊），（2）答辩——鉴别诊断，（3）技能操作——扳法。

问诊及体格检查考题及答案

. 1.以下说法不正确的是： A.正常体温一般36.0-37.0℃ B.低热37.2-38.0℃ C.中度发热38.1-39.0℃ D.高度发热39.1-41.0℃ E.超高热 41℃以上 2.四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，多见于： A.单纯性紫癜 B.特发性血小板减少性紫癜 C.弥散性血管内凝血 D.过敏性紫癜 E.药物免疫性血小板减少性紫癜 3.在问诊中注意的道德要求，哪项不准确？ A.严肃认真 B.尊重隐私 C.对患者一视同仁 D.对同道不随意评价 E.保护隐私 4.（）是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 A.采集病史 B.问诊 C.体格检查 D.病情简介 E.目前治疗 5.下列哪项主诉不正确： A．咽痛、高热3天 B.心悸、气短2年 C. 患糖尿病3年 D.患白血病3年，经检验复发10天 E. 2周前超声检查发现胆囊结石 6.下列哪项描述是诱问或逼问 A. 您哪里疼痛 B. 您感觉哪儿不舒服 C. 您什么时候开始病的 D. 多在什么情况下发病的 E. 您上腹痛时向右肩放射吗 7.下列哪项属于既往史的内容 A. 发病时间 B. 预防注射 C. 血吸虫疫水接触史 D. 病因与诱因 E. 工业毒物接触史 8.下列哪种疾疾不是遗传性疾病 A. 血友病 B. 白化病 C. 糖尿病 D. 精神病 E. 慢性支气管炎 9.非凹陷性水肿主要见于哪种疾病 A.甲状腺功能减退症 B.肝硬化 C.肾病综合征 D.右心衰 E.左心衰 10.支气管扩张症患者痰液性质常为 A.呈铁锈色 B.呈棕红色 C.呈白色粘液 D.呈粉红色 E.呈分层现象 11.每日咯血量多少为大咳血 A.1000ml B.300ml C.600ml D.500ml E.200ml 12.突发胸部剧烈绞痛或刺痛，常伴呼吸困难、咳血与发绀，考虑为 A.急性胸膜炎 B.肺梗死 C.肺癌 D.心绞痛 E.主动脉夹层 13.突发胸背部撕裂样剧痛，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢，应考虑 A.肺梗死 B.急性胸膜炎 C.自发性气胸 D.主动脉夹层 E.心肌梗死 14.当血液中高铁血红蛋白超过多少即可出现发绀 A.10g/L B. 15g/L C.20g/L

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