医疗技术分级审批与管理制度(有创诊疗操作技术)

医疗技术分级审批与管理制度

（有创诊疗操作技术）

为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量、降低医疗风险、保障病人安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规和规定，根据医院实际情况，制定医疗技术分级审批与管理制度。

一、根据《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分为三类

第一类医疗技术是安全性，有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性，有效性的技术；

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；

第三类医疗技术是指具有涉及重大伦理问题，高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证，需要使用稀缺资源等情形之一的。需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。

第二类、第三类医疗技术临床准入管理参照卫生部，青海省卫生厅相关文件执行，包括医疗技术项目和人员，如批文没有具体人员规定，医院原则上按高风险诊疗技术分级审批与管理。

二、第一类医疗技术临床应用管理

（一）手术（介入）分级审批与管理，按医院《手术（介入）资格准入、分级授权管理制度》、《手术分级管理制度》执行。

（二）新技术新项目，遵照医院《新技术新项目准入制度》实施。

（三）除手术（介入）外的有创诊疗操作技术分级审批与管理。

分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术二类。

⒈普通有创诊疗操作技术资质审批

指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。

⒉高风险诊疗操作技术分级审批。

⑴各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院学术委员会专业组审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录

进行定期更新。

⑵各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院学术委员会专家组二级评审，分管院长审批后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。

⑶危重患者进行高风险诊疗操作管理

危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。

通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。

三、有创操作人员资格管理

各级医师的有创操作授权必须遵循《中华人民共和国执业医师法》特殊技术应用相关规定和要求，根据医师的技术资质（职称）和实际工作能力（技术考核认定），确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创诊疗操作的权限。

⒈达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

⒉对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

⒊在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

医疗技术准入管理制度汇编

蒲城县中医医院 医疗技术准入管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规，结合我院实际情况特制定本制度。 医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。严格按照国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 (一)组织管理 1、医疗技术准入管理领导小组 组长：赵养田 副组长：种应征周亚娣 成员：张东平赵文革郭新奎唐振江王全平关华芳周红菊韩亚玲孙国锋师雅益雷髙民

王智民刘雪云刘德明刘红 2、医疗技术准入管理专家组 组长：种应征 副组长：周亚娣 成员：张东平赵文革郭新奎唐振江王全平关华芳周红菊韩亚玲孙国锋师雅益雷髙民王智民 刘雪云刘德明刘红 3、承办机构 由质控科负责实施。 (二)技术准入 1、新技术、新项目的准入 为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。 ⑴定义：我院未开展过的，属国际、国内、省内前沿的医疗技术项目。 ⑵审批部门：医疗技术准入管理专家组、医疗技术准入管理领导小组。 ⑶审批程序： ①申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风

分级诊疗制度汇编

分级诊疗制度 为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工作细则。 一、门诊首诊负责制 首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。 主体的责任和作用： （一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及县（市、区）级医疗机构。 （二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗机构报销比例不同。 （三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。 二、住院首诊负责制 （一）实施住院首诊告知制。患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。经治医生应先了解患者

的参合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒名顶替，进行分类管理。告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。患者住院期间不出具参合证明的，首诊医生有义务告知其就医费用不予以报销，并由患者签字。 （二）实施分类标识制。对不同的参合患者需分类标识，新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印章样式由新农合定点医疗机构自行设计）。加盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。为防止患者事后以“票据丢失”、“伪造假票据”等方式诈骗新农合资金，首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志等材料以备核查。首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。 三、就诊患者转诊制 为方便急、危、重和疑难患者转诊,减少转诊程序，实施被授权新农合定点医疗机构科主任负责制。凡本级新农合定点医疗机构无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的，须遵循以下程序。

有创诊疗操作管理制度

精选文档 手术准入及有创操作管理标准和措施根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本标准。 组织管理 第一条成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下： 1、负责审查、界定手术类别与学科归属 2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准 3、按准人制度及评价标准监督检查 第二条医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。其职责如下： 1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核 2、负责外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定 3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定 4、负责外科手术评价 5 、负责介人手术的审定 手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级术者 一级手术住院医师（高年资住院医师可申报二级） 二级手术主治医师（高年资主治医师可申报三级） 三级手术副主任医师 四级手术主任医师或医院认可的副主任医师

精选文档 能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。 手术申请对象 第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人由各科（临床科主任）主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力（包括技术水平、服务态度等），本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人专家组”认定后，报医务科备案。 第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条执行。 手术准入程序 第六条手术（包括介人手术）及麻醉人员每1 年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准人专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。 手术范围的监督管理 第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责（急诊手术参照第八条）。三次违反本规定的相关人员暂停1?3 月获准人资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若 麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员负

医疗质量管理措施

医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，

实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量

分级诊疗规章制度

第六部分分级诊疗制度 为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工作细则。 一、门诊首诊负责制 首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。 主体的责任和作用： （一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及县（市、区）级医疗机构。 （二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗机构报销比例不同。 （三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。 二、住院首诊负责制 （一）实施住院首诊告知制。患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。经治医生应先了解患者

的参合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒名顶替，进行分类管理。告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。患者住院期间不出具参合证明的，首诊医生有义务告知其就医费用不予以报销，并由患者签字。 （二）实施分类标识制。对不同的参合患者需分类标识，新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印章样式由新农合定点医疗机构自行设计）。加盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。为防止患者事后以“票据丢失”、“伪造假票据”等方式诈骗新农合资金，首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志等材料以备核查。首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。 三、就诊患者转诊制 为方便急、危、重和疑难患者转诊,减少转诊程序，实施被授权新农合定点医疗机构科主任负责制。凡本级新农合定点医疗机构无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的，须遵循以下程序。

有创诊疗操作管理制度 版

有创诊疗操作管理制度 一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。 二、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。 三、在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。 四、做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查。 五、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术病人姓名、手术部位。 六、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程，以防意外情况发生。 七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论

与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。操作期间不得接听任何电话。 八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。 九、操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。认真详细记录操作过程及病情变化，作好交接班工作，预防各种并发症的发生。

医疗服务质量管理制度

医疗服务质量管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗服务质量管理制度 医疗服务质量是医院工作的核心与灵魂，我们要从基础质量、环节质量和终末质量三个方面切实提升医疗服务质量。 一、基础医疗服务质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 二、环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

医疗技术分级目录管理制度

XXX医院医疗技术临床应用分级目录管理 制度 为加强医疗技术临床应用管理，促进我院医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据新的《医疗技术临床应用管理办法》，特制定我院医疗技术临床应用分级目录管理制度。 一、本制度所称医疗技术，是指我院医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。 二、我院医疗技术临床应用分级目录按国家相关法律法规及我院实际情况分为限制性医疗技术目录和非限制性医 疗技术目录。 三、限制性医疗技术目录分为国家级限制性医疗技术目录和省级限制性医疗技术目录；国家级限制性医疗技术目录由国家卫健委制定颁布，省级限制性医疗技术目录由省卫健委制定颁布；我院限制性医疗技术目录按上级主管部门要求程序进行备案公示，通过后列入目录。 四、非限制性医疗技术目录分为一般性医疗技术目录，手术分级目录、高风险技术目录。

五、一般性医疗技术目录制定：依据我国ICD10疾病编码名称标准，结合医院实践开展的项目，由各科室普查后上报医务科审核，提交我院技术管理委员会审定。 六、手术分级目录制定：手术分级目录分为外科手术目录、介入手术目录、重大手术目录。依据我国ICD10疾病编码名称标准，按照卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》、省卫生厅颁布的《XX省医疗机构手术分级管理指南》结合医院实践开展的项目，由各科室普查后上报医务科审核，提交我院手术资质管理委员会审定。 七、高风险技术目录制定：高风险技术是指安全性、有效性确切，但技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。其制定，依据我国ICD10疾病编码名称标准，结合医院实践开展的项目，由各科室根据实际情况和能力确定上报医务科审核，提交我院技术管理委员会审定。 八、我院医疗技术临床应用分级目录管理实行动态管理。依据国家相关法律法规的变动进行实时修证，如无特殊情况实行两年一次的修订。 XXX人民医院

科室分级诊疗管理制度之欧阳光明创编

科室分级诊疗管理制度 科室在科主任负责制的管理体制下,实行临床医生分级管理制度。医师为一级医生,主治医师为二级医生,科主任、主任医师或副主任医师为三级医生。分成两个诊疗小组(见诊疗小组名单),两名主治医师为诊疗小组组长,在科主任的领导下负责住院病人的管理工作为了明确各自的职责和义务,避免推卸责任,导致诊疗过程出现缺陷,甚至发生医疗纠纷(或事故),特制定如下规定： 一、分级管理是在科主任安排下完成的,科内的一切诊疗活动,科主任均有权参加,并提出意见,同时负责科室医疗质量和安全的管理责任。 二、一级医生和二级医生负责床位管理,一级医在制定诊疗计划时须向二级医生汇报、请示，特别是危重病人和疑难病人时必须及时汇报,让上级医生做心中有数,得到及时指导,这时所发生诊治程序、计划、错误而导致医疗纠纷(或事故)的,上级医生为第一责任人，下级医生仅承担个人行为的责任。否则下级医生要承担全部责任。 三、主治医师为二级医师,根据主治医师的职责,仍是收治病人诊治的主导者,负床位主管医师责任,在制定诊疗计划时须向三级医

生汇报、请示,特别是在危重病人和疑难病人时必须及时汇报如其上级医师参与制定诊治计划,并参与完成。 四、三级医生是诊疗活动的主导者,全面负责病区所有病人的诊疗活动,确定病人的诊疗计划,决定会诊、转科、出院、转院、为重病人的抢救等。 五、医师在诊疗活动中,无论是几级医生均要为个人行为承担责任。 六、各级医生应完成自己职称岗位职责所须完成的工作和责任,不称职者,将予高职低聘。 七、原则上一、二级医生均要参加科室夜班,三级生和科主任可不参加夜班排班,要把主要精力放在科管理上。

有创诊疗操作规范.

概述 (1) 有创诊疗操作管理制度 (2) 有创操作准入管理制度 (3) 有创操作资格申请表 (5) 有创诊疗操作管理及流程 (6) 手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 (8) 手术安全核查制度 (12) 手术安全核查表 (15) 一、应用静脉套管针注射的告知程序： (16) 二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： (17) 三、应用静脉输液泵注射的告知程序： (18) 四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： (19) 五、应用吸氧的告知程序： (20) 六、应用超声雾化吸入的告知程序： (21) 七、应用鼻饲管的告知程序： (22)

概述 一、定义： 有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。 二、分类： 1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 2、特殊性操作：各类型手术。

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。 3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。 4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

医疗服务质量管理核心制度1.doc

医疗服务质量管理核心制度1 重庆市基层医疗卫生机构 医疗服务质量管理核心制度 （试行） 医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室,首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 （二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 （三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。 （四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。 （五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应

当陪同或安排医务人员陪同。 （六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。 （七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 （八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、查房制度 建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。 （一）经管医生（住院医生）查房制度 1.经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。 2.经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。 3. 经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。

医疗技术分级管理、审批制度及流程

医疗技术分级管理、审批制度及流程 为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量、降低医疗风险、保障病人安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规和规定，根据医院实际情况，制定医疗技术分级审批与管理制度。 一、医疗技术分三级进行管理。第一类医疗技术的临床应用由我院医务科统一管理，第二类由我省卫生厅负责，第三类由卫生部负责。根据《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分为三类。 第一类医疗技术是安全性，有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性，有效性的技术； 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术； 第三类医疗技术是指具有涉及重大伦理问题，高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证，需要使用稀缺资源等情形之一的。需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。 第二类、第三类医疗技术临床准入管理参照卫生部，湖北省卫生厅相关文件执行，包括医疗技术项目和人员，如批文没有具体人员规定，医院原则上按高风险诊疗技术分级审批与管理。 二、医疗技术在临床应用能力审核。 第三类医疗技术首次用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。第三类医疗技术临床应

用前必须向卫生部指定的机构申请第三方医疗技术临床应用能力技术审核；卫生部也可以委托我省卫生厅指定的机构对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。 第二类医疗技术临床应用前向我省卫生厅指定的机构申请第三方医疗技术临床应用能力技术审核。 我院医务科组织院内专家负责对第一类医疗技术临床应用能力技术审核。 三、审批流程： 临床科室申请： 在开展第三类或第二类医疗技术前，必须向医务科递交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： ①开展项目的目的、意义、和实施方案； ②该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； ③该项医疗技术的风险评估及应急预案。 医务科审核： ①申请的医疗技术是否为卫生部废除或者禁止使用的、未列入相应目录的、距上次同一医疗技术未通过审核的时间是否未满12 个月，如果是，予以否决。 ②开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注

分级诊疗制度最新版

驻马店市第一人民医院 分级诊疗制度 为确保我院城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。 一、总体要求 实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。 二、分级诊疗和转诊程序 （一）分级诊疗和转诊基本程序。 参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。 （二）转诊审批程序。 参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，出具《职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》（以下简称《审批表》），医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院

长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构（《审批表》见附件）。 （三）特殊情况住院审批程序。 离退休定居内地，省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在7个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。 （四）实行双向转诊制度。 转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。 三、管理制度 （一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。 各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出病人要逐一登记以备核查。 （二）加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。 二级、三级医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者先出具《审批表》，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。 （三）严格控制转诊率和平均住院日。

医疗质量管理制度

郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

医疗技术分级管理制度

榆阳区中医医院医疗技术分级管理制度 为了提高医疗质量，保障医疗安全，加强医疗技术临床应用管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定榆阳区中医医院医疗技术分级管理制度。 一、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术： 1、涉及重大伦理问题；

2、高风险； 3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 4、需要使用稀缺资源； 5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 三、我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。 四、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 五、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。 六、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： 1、医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； 3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的

分级诊疗制度

四川省十月份起实行分级诊疗制度 一、何为分级诊疗 即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医疗治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。 二、患者如何选择转诊？ 患者在进行一般诊疗时，应首先到其所在地的基层医疗机构就医。但特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗者、孕产妇、专科疾病患者等，可根据病情需要自主选择省内首次就诊医疗机构。参加新农合的患者就医时，原则上应首先到其所在地的基层医疗机构就医，再根据病情救治需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否转往上级城乡医务人员定点医院救治，未履行转诊转院手续的新农合患者，越级治疗原则上不予报销。 三、哪些基层首诊患者可上转到二级以上医院？ 1.涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的； 2.依据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的； 3.各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等)伤情严重或较重，处理能力受限的病例；

4.各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者； 5.慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例； 6.在基层医疗卫生机构不能明确诊断的疑难复杂病例，需要进一步诊治的； 7.依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的； 8.精神障碍疾病的病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗卫生机构处理无效的患者； 9.市（州）、县（区）卫生行政部门规定的其它情况。 四、哪些在二级以上医院就诊的患者将下转往基层医疗机构治疗或管理？ 1.普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗机构有能力诊治的； 2.诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的； 3.各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的； 4.各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的； 5.急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人； 6.老年护理病例； 7.病情稳定的精神障碍患者； 8.自愿转回基层医疗机构的病人；

一般性有创诊疗操作管理

一般性有创诊疗操作管理 有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。分为： 1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等）、有创性的治疗、淋巴结活检、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开以及口腔科一类技术手术操作等。 2、特殊性操作：各类型手术。（相关制度、流程、安全质量控制等另章阐述） 相关制度 1、一般性有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在我院、至少三年以上工作经验的住院医师。 2、执业医师单独进行一般性有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，经科主任同意并医务科备案后方可单独操作。 3、一般性有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。 4、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查，准备好环境，备齐抢救物品、药品。 5、严格按有创操作常规进行操作，并进行安全核查（见附件）。在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 6、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

操作流程

附件: 一般有创操作安全核查表 科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式： 术者：手术日期：

医疗服务质量管理核心制度流程

精心整理重庆市基层医疗卫生机构 医疗服务质量管理核心制度 （试行） 医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室，首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 （二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 （三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。 （四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。 （五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪同或安排医务人员陪同。 （六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。 （七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 （八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、查房制度 建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。 （一）经管医生（住院医生）查房制度 1?经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。 2?经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。 3?经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。 4?经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。 （二）责任医生（主治医师或从医》10年的较高年资医生或科主任）查房制度 1.责任医生查房每日不少于一次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。

有创诊疗操作管理制度

手术准入及有创操作管理制度根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本规定。 组织管理 第一条成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下： 1、负责审查、界定手术类别与学科归属 2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准 3、按准人制度及评价标准监督检查 第二条医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。其职责如下： 1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核 2、负责外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定 3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定 4、负责外科手术评价 5、负责介人手术的审定 手术等级及对应术者级别 第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下： 手术分级术者 一级手术住院医师(高年资住院医师可申报二级) 二级手术主治医师(高年资主治医师可申报三级)

三级手术副主任医师 四级手术主任医师或医院认可的副主任医师 能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。 手术申请对象 第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人专家组”认定后，报医务科备案。 第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条执行。 手术准入程序 第六条手术(包括介人手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准人专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。 手术范围的监督管理 第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停1～3月获准人资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 １．医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。 2．医院要建立质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼）职人员，负责质量管理工作。 (１)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要,保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2)质量管理以控制预防为主的思想。 （３)系统管理的思想。 （４）标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。 （６)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况,表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 ４. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (３)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (４）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度: （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况,上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析,向科领导汇报。 （3)收集对质量进行分析,向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院(分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技)质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系,建立院科两级质量管理组织,建立医疗护理质量管理委员会,科室建立医疗护理质量小组,对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、