使用自费药品诊疗项目医用耗材告知书14
四平市第四人民医院
自费药品、材料使用知情同意书
华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年月日 患者姓名：性别：□男□女 年龄：岁病历号： 医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需使用材料及药品 由经治医师根据手术麻醉的需求 告知患者自费药品、医用材料的名称、 规格、数量、型号等 （药品项目名称x数量） （医用材料项目名称） 患者本人或被授权委托人意见： 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。 麻醉医师 签字 我同意使用，并同意 个人承担医生所告知的 自费项目的全部费用。 我不同意使用，对所 发生的一切后果我自 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包) 一次性气管插管包(麻醉用) 一次性人工鼻(过滤器,麻醉用) 一次性废气吸附器(麻醉中用) 二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用) 一次性麻醉喉罩（麻醉用） 一次性异型气管导管(麻醉用) 一次性测压套件(术中有创测压) 一次性中心静脉导管(术中监测) 脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1 sig：0.3mg/kg iv (麻醉用) 氟马西尼注射液 0.5mg x 1 sig:0.25mgi v (术后用)
自费药品、材料使用知情同意书
华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年 月 日 患者姓名： 性别： □男 □女 年龄： 岁 病历号： 医保类别： □ 职工医疗保险 □ 居民医疗保险 □ 农合医疗保险 □其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需 由经治医师根 据手术麻醉的需求 患者本人或被授权委托人意见： 使 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 告知患者自费药品、 医用材料的名称、 用 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 麻醉医师 材 规格、数量、型号等 们对医生的告知理解并知情、 理解 并签字认证 。 料 签 字 及 （药品项目名称 x 数量） 我同意 使用，并同意 我不同意 使用，对所 药 （医用材料项目名称） 个人承担医生所告知的 发生的一切后果我自 品 自费项目的全部费用。 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件 ( 麻醉穿刺包 ) 一次性气管插管包 (麻醉用 ) 一次性人工鼻 ( 过滤器 , 麻醉用 ) 一次性废气吸附器 ( 麻醉中用 ) 二氧化碳吸附剂 ( 钙石灰 -麻醉用 ) 一次性麻醉喉罩（麻醉用） 一次性异型气管导管 (麻醉用 ) 一次性测压套件 ( 术中有创测压 ) 一次性中心静脉导管 ( 术中监测 ) 脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1 sig ： 0.3mg/kg iv (麻醉用 ) 氟马西尼注射液 0.5mg x 1 sig: 0.25mgi v ( 术后用 ) 提示： 1 、关于药品 / 诊疗项目 / 医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。 2 、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。 医保患者的项目： 定额支付的以外的费用由患者本人承担。 3 、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 4 、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 5 、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。 第二次修订 (2016 年 5 月)
医疗保险告知书
医疗保险告知书 亲爱的同学们你们好！ 首先祝贺你们成为北京第二外国语学院中瑞酒店管理学院这个大家庭的一员。这将是你们新生活的开始，也必将成为你们人生的转折点。你们是天之骄子，你们的双肩不仅担负着中华民族腾飞的重任，同时也是一个家庭美满幸福的最大期望。新的环境，新的人生，新的起点，相信通过你们不懈的努力，你们必将有着一个辉煌而美好的未来！ 大学的学习生活紧张而繁重，同学们从踏入大学校门的那一刻起便已告别了懵懂的少年时期，步入了青年的行列；你们已不再是一切都需要家长和校方来呵护、监督的未成年人；你们已经走向成熟，已经能够对自己的决定负责，依据教育部2002年9月1日颁布实施的《学生伤害事故处理办法》第二章第十二条、十三条之有关规定，因下列因素造成的学生伤害，校方将不再承担责任： 《学生伤害事故处理办法》第二章 第十二条： （一）地震、雷击、台风、洪水等不可抗力的自然因素造成的； （二）来自校外的突发性、偶发性造成的； （三）学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态，学校不知或难于知道的； （四）学生自杀、自伤的； （五）在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的； （六）其他意外因素造成的。 第十三条： （一）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的； （二）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的； （三）在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的； （四）其他在学校管理职责范围外发生的。 此外，根据《北京市基本医疗政策法规》中基本医疗待遇的有关规定：“因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的”，基本医疗保险基金不予支付。 为了配合以上相关规定，解除学生及学生家长的后顾之忧，学院为每一名同学都购买了四年的中华联合保险公司为青少年学生设计的学生综合保险。此险种是一种社会福利性保险，收费低保障高，可以保障学生因遭受疾病或意外事故而造成的医药费用的开支，不但能保障学生家庭的生活安定，抵御医疗风险，保障学校的正常教学秩序，更是保护学生健康成长的有力支柱。另外，根据北京市教委、财政局、人力资源和社会保障局文件要求，学院还向同学建议自愿购买“一老一小”医疗保险，与学院赠送给大家的“学生综合保险”相互配合，以获得更加全面的保障（放弃购买“一老一小”医疗保险的同学，需签署《自愿放弃购买“一老一小”医疗保险声明书》）。 此计划保险责任包括在保险期内学生因疾病或意外事故而遭受的损失赔付，以及相关医疗、住院费用的补偿，凡身体健康、能正常参加学习的大、中、小学全日制在册学生均可作为被保