入院评估

住院患者首次护理评估单填写说明

1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。

4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

5、基本情况评估

（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等

（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

6、跌倒风险评估

（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

7、疼痛评估

（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。

（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)

8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

住院患者病情评估制度

住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全～根据卫生部《医院管理评价指南,2011年版,》、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求～制定本制度。 一、所有住院患者～入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估～医师在入院记录中记录～护士在患者入院评估表中记录。 二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径～根据疾病的诊疗规范～对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估～用于指导对患者的诊疗活动。 三、患者评估的重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估～包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估 四、患者病情评估规范: 1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。 2、病例分型标准: A型:一般病例——凡病种单纯～病情稳定,包括诊断明确～ 病情稳定的肿瘤患者,、无其他合并症的一般住院病例。 B型:普通急症病例——凡急需紧急处理～但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型:复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂～或具有合并症,病情较重～诊断治疗有很大难度～预后较差的病例。 D型:病危病例——凡病情复杂危重～有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者～住院期间随时有生命危险的病例。

五、患者病情评估的程序: 1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后～作出分型判断～24小时内记录在“入院记录”中。 2、住院患者再评估:如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断～入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型～但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时～相应的病程记录,上级医师查房,中应体现上级医师的修正意见和理由～并应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估,病历分型,。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化～则根据病情重新进行评估。 七、手术前病情评估: 手术前一天由主管医师根据患者病 情及辅助检查结果～对患者进行综合评估～并将评估结果记录在术前小结中。 八、麻醉前病情评估: 1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估, 2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础～以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据～对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测～所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属,法定代理人,说明。 3、麻醉前评估的重点:循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)～凝血功能和肝肾功能。

患者入院评估制度

住院患者风险评估制度 为保障患者安全，减少医患纠纷，促进医患和谐，强化医务人员对患者的责任意识、风险意识和质量意识，建立我院住院患者风险评估制度。 一、要求医师对所有住院患者进行风险评估。根据病史、临床症状、体格检查、辅助检查、健康史、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，同时考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其他会诊的需求等进行综合评估，评出三个风险等级：一般、病重、病危。对一般风险等级患者进行科内会诊；病重患者进行全院会诊；病危患者进行全院会诊，同时给家属下达病危通知单。对于某些特定的 患者群体，如儿童及老年人、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予人体化的关注。 二、经治医师须在８小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程记录，并在２４小时内完成大病历的书写；主治医师须在患者入院后４８小时内评估患者将记录于主治 医师查房记录中，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析研究及诊疗计划等；带组教授须在患者入院后７２小时内评估患者并记录于教授查房记录中，内容包括对病情的分析和诊疗意见等。

三、在下列情况下，须随时将对患者的评估内容记录于病程记录中： （一）患者病情变化；（二）患者诊断改变或诊疗计划改变；（三）患者需要急诊手术；（四）判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。 四、对急诊患者即时评估，迅速落实诊疗措施；对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。评估时以保证患者安全为原则，不能为评估而评估，耽误急救时间。 五、医师必须在评估后及时与患者或家属沟通，做好病情告知工作：一是告知评估结果、初步诊断、目前治疗方案；二是告知诊疗过程中可能出现的风险或不良后果、下一步措施和注意事项等；三是评估后医院不能诊疗或治疗效果不能肯定时，及时与患者及家属沟通，做好知情告知。在告知的同时，履行签字手续。拟手术患者的术前谈话可替代本项内容。 六、住院患者风险评估的核心内容是将对患者的风险评估贯彻于诊疗过程的始终，并做好相关记录。在患者入院时记录于《患者入院时医患沟通记录单》，住院期间记录于《患者住院期间医患沟通记录单》，出院前记录于《患者出院时医患沟通记录》。

护理评估规范(参考文章)

护理评估规范 1.所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。 2.入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。 3.护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下 （1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。 （2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。 （3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。 （4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。 4.护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。 5.护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。 一、心理 1.所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2.高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上“心理特殊干预”这项措施其余按心理学组要求落实 二、压疮 1.所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.≤12分病人每天评估，≥13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上 3.≤16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录 三、导管（附表1） 1.高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次 2.高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果记录在每日评估单上使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。在护理文书相应位置准确记录导管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。四、疼痛 1.所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.≤3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上 3.＞3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上，静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次∕日，爆发痛随时评估。（2）急性疼痛应2-4h评估一次。（3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。 五、跌倒（附表2）1.入院病人必须在2小时内完成跌倒评分 2.高危患者必须每周复评一次跌倒评分跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患

疼痛评估记录表

疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高

医院患者病情评估制度

***医院患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容

疼痛评估

什么是疼痛？1979年，国际疼痛学会把疼痛的概念定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的。 因此，世卫组织（WHO）将疼痛列为体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之外的第五大体征。相较于前四项体征，疼痛非常特别：现今依然没有客观的生物学仪器检测疼痛，描述疼痛的程度。 疼痛测量的窘境，并不是科学不够发达造成的。事实上，疼痛是一种主观化的体验，因此很难有客观的工具衡量疼痛水平。比如，西方世界人均消耗镇痛药数量很高，而东方人对镇痛药的使用则不足他们的1/6。除了经济及医疗因素，东方人的忍耐精神与此大有干系。 远古人类对疼痛知之甚少，故也没有关于疼痛测量的可靠史料记载。随着19世纪科学家对疼痛机理的认识加深，人们逐渐认识到疼痛是复杂的，想要测量疼痛，不仅要靠疼痛时身体的生理反应，还得依赖痛者的心理感受，记录其对疼痛的语言描述。 一般说来，疼痛会让人们表现出一些行为和举止的改变，因此记录这些变化能反映一定程度的疼痛。在疼痛时，人的表情可能极其惊恐或不断地呻吟，为了减轻疼痛，人可能产生自发的保护性反应，如踮脚走路、抚摸疼痛部位，或者将疼痛部位固定保持一种姿势。 但诸如上述的记录并不够客观，人们希望能够量化疼痛。加拿大神经生理学家麦尔扎克（Ronald Melzack）便很好地解决了这个问题。1971年他和另外一名研究者首先建立了一种说明疼痛性质强度的评价方法，被称为麦-吉痛觉调查表（MPQ）。MPQ能记录疼痛的性质、特点、强度和伴随状态，还能记录疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系。调查表内项目繁多，光描绘疼痛的形容词就有78个。MPQ在众多疼痛实验研究中大放光彩。其方法实用可靠且有效。但这种方法也有诸多不便。由于调查项目繁多，表中词类比较抽象，有时病人难以理解准确意涵。何况为了弄清楚疼痛的方方面面，没有病人愿意花费那么多时间在这上面。 简便易行的视觉模拟评分法（VAS）应运而生。参与测试者无须填写繁杂的调查表，只需看着一把“痛尺”，然后说出0-10之间的一个数字就可以了。 这种方法的主要道具“痛尺”是一把长约10厘米的游动标尺。尺的一面标有10个刻度，从0至10。0分表示没有疼痛，10分则代表难以忍受的最剧烈的疼痛。在测量疼痛时，测试人员向病人说明这把尺的含义，然后将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医生再根据病人标出的位置为其评出分数。 如果分数在3分以下，那么恭喜你，疼痛并不严重，不太会影响你的睡眠；但如果你的分数在7分以上就很不幸了，你现在肯定疼痛难忍，极需要医生给你用些镇痛药物。 VAS法现今已成为疼痛测量的最常用方法。它让疼痛者说出自己所认为的疼痛程度，并非完全的客观指标评价。目前，VAS法主要被用于外科手术后评价患者手术切口的疼痛程度。如果你曾做过手术，相信对此并不陌生。对疼痛进行测量是一项基本的工作，它应该始于治疗开始之前，贯穿于整个治疗过程之中，并持续于治疗之后。然而，疼痛的测量又是一项复杂工作，因为疼痛是主观感觉，由多因素造成及影响的，如躯体的、精神的、环境的、认知的和行为的等等。所以有必要从多方面对疼痛进行评估和测量，包括疼痛的严重程度，治疗疼痛的缓解，患者的精神痛苦、患者对疼痛的感受程度等。目前对疼痛的测量方法主要有：

入院评估制度

入院评估制度 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

入院评估制度在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案。 例行评估每年不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。 入院健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。 评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决

定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。 基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。 健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。 精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。 社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 评估室基本设备参照《医疗机构基本标准（试行）》的相关条款执行。设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。配备专职评估员。配有体检设备设施器具，日常活动能力检查设施设备及器具及心理测量工具。

入院患者病情评估制度科

患者病情评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。 1.医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 2.医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 3.病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 4.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 5. 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 6. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7.所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 8.当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。 9.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。 10.对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。 11.对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。 12.对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。 13.对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。 14.以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。

健康评估教案(部分)

第一章健康评估的方法 [学习要求] 通过本节学习，要求 1．掌握问诊的内容、步骤、方法、与技巧，了解问诊的目的。 2．掌握视诊、触论、叩诊、听诊4种基本体格检查的方法。了解体格检查的目的。 收集健康资料的方法很多，如问诊、体格检查以及查阅病历或有关辅助检查结果等，问诊和体格检查是其中最常用和最基本的方法。 一、问诊 （一）问诊的内容问诊的内容即首次入院健康评估表所要求的病史内容。问诊时可按问诊内容的顺序进行，也可根据患者的具体情况作适当的调整。 1．一般资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实践年龄计算。 2．主诉为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间。记录主诉用词要简明扼要，如“发热、头痛16小时”、“乏力、纳差5天，尿黄3天”等。除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语，如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。 3．现病史现病史以主诉为中心，详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。可按以下内容和程序询问： （1）起病情况与患病时间：起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。（3）病因与诱因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。（5）伴随症状：指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。（6）诊治和护理经过：包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。

患者病情评估与术前讨论制度

4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

入院评估制度丨养老院制度

入院评估制度 一、在老年人入住护理院时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，主要对其的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型。 二、评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案。 三、例行评估每年不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。 四、入院健康评估服务由院长、医生、护理主管来完成。 五、评估内容抱老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。 六、具体情况 1、基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。

2、健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。 3、精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 4、功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。 5、社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。

健康评估

1.护理评估的最终目的是 ( ) A．全面采集病人的资料 B．纠正医生不妥的诊断 C．解决病人的健康问题 D．取得病人的信任 E．结合病史做出医疗诊断 2. 护理病史采集中错误的做法是 ( ) A．护士先做自我介绍 B．询问病史时多问少听 C．交谈中避免套问 D．结束谈话时简单重复内容 E．对患者的疑虑应作必要的指导 3. 护士获得客观健康资料的主要途径是 ( ) A.阅读病历及健康记录 B.病人家属的陈述 C.观察及体检获取 D.病人的抚养人提供 E.病人本人提供 4．个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验称为 ( ) A．症状 B．体征 C．感受 D．压力 E．反应 5. 清晨眼睑水肿，逐渐蔓延全身，应考虑哪种疾病 ( ) A 门脉性肝硬化 B 右心衰竭 C 急性肾小球肾炎 D 甲状腺机能减退症 E 营养不良． 6. 咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病最常见 ( ) A 中枢神经系统疾病 B 呼吸道疾病 C 胸膜疾病 D 心血管疾病 E．血液系统疾病 7.吸气性呼吸困难严重时可出现“三凹征”，下列哪种疾病不是吸气性困难常见疾病( ) A. 气管肿瘤 B. 气管异物 C. 喉痉挛 D. 慢支伴肺气肿 E．纵隔肿瘤 8.急性肺水肿的特征是 ( ) A 铁锈色痰 B 粉红色泡沫痰 C 粘液性痰 D 草绿色痰 E．鲜红色血痰 9.咯血时出血部位不可能位于 ( ) A 支气管 B 肺 C 胃 D 喉 E．气管 10.毛细血管血中脱氧血红蛋白超过多少 g/L 时可以出现紫绀 ( ) A 150 B 50 C 95 D 26 E． 11 中心性紫绀具有 ( ) A 多出现在四肢末梢 B 皮肤温暖 C 加温可消失 D 按摩可消失 E．以上都不是 12.常出现心悸的疾病是 ( ) A 肺气肿 B 甲状腺功能亢进症 C 糖尿病 D 消化性溃疡 E．腹泻 13.呕吐伴右上腹痛应考虑 ( ) A 肠梗阻 B 胆囊炎 C 食物中毒 D 阑尾炎 E．肠息肉 14 头痛伴喷射性呕吐常见于 ( ) A 颅内压增高 B 胆石症 C 幽门梗阻 D 甲状腺危象 E．急性腹膜炎 15.呕血最常见的病因是 ( ) A 消化性溃疡 B 急性胃炎 C 肝硬化 D 流行性出血热 E．肺结核 16.粘液脓性鲜血便见于 ( ) A 阿米巴痢疾 B 直肠癌 C 急性细菌性痢疾 D 急性出血性坏死性肠炎E．痔疮 17.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是 ( ) A 胆总管结石 B 肝炎 C 新生儿溶血 D 蚕豆病 E．输血反应 18.肉眼血尿每升尿内含血至少为 ( ) A 1ml B 2ml C 3ml D 4ml E5 ml 19.甲状腺功能减退症常出现 ( ) A 营养不良性水肿 B 特发性水肿 C 粘液性水肿 D 局限性水肿 E．以上都不是

住院患者病情评估制度完整版

住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

入院评估制度

入院评估制度 在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案。 例行评估每年不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。 入院健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获 得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。 评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的 系统评价和健康等级的划分。内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决定能力、

风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。 基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。 健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。 精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。 社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 评估室基本设备参照《医疗机构基本标准（试行）》的相关条款执行。设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。配备专职评估员。配有体检设备设施器具，日常活动能力检查设施设备及器具及心理测量工具。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事

患者入院评估表内科

内科护理大病历 姓名邢廷歌学号35分数 性别者入院评估表（一） 科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√ 入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管） 入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情） 患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。 实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L 特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高 既往史：高血压时间10年治愈未愈好转√ 过敏史：无√有（药物名称食物名称其他） 护理检查：T36℃P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏ 1.饮食型态 基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感 膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白 治疗饮食（）低渣无渣√ 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他

休息后体力是否容易恢复：是√否（原因） 3.排泄型态 排便：次数1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘 排尿：次数3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理 4.健康感知/健康管理型态 吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日） 饮酒：无√偶尔饮酗酒其他 5.活动/运动型态 自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便） 活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限 活动耐力：正常容易疲劳√其他 6.神经系统 意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失） 语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他 7.皮肤黏膜 颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热 干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张 完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他 8.循环系统 心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高 9.消化系统

(完整版)新患者病情评估管理制度、操作规范和程序[1]

患者病情评估管理制度 （附：住院病人风险评估表） 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。 一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式、评估操作规范与程序。 三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活 动。 四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈， 落实整改，保证医疗质量。 五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病 情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。 六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病 情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

护理评估规范(参考文章)

护理评估规范 1?所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。 2?入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。 3?护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下 （1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。 （2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。 （3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三 级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。 （4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。 4?护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。 5?护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。 一、心理 1?所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2?高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上 “心理特殊干预”这项措施其余按心理学组要求落实 二、压疮 1?所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 12分病人每天评估，》13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上 3.W 16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录 三、导管（附表1） 1?高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次 2?高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果 记录在每日评估单上使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置 导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。在护理文书相应位置准确记录导 管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。 四、疼痛 1?所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上 3.>3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上， 静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分 疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次/日，爆发痛随时评估。（2）急性疼痛应2-4h评估 一次。（3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。 五、跌倒（附表2）1?入院病人必须在2小时内完成跌倒评分2?高危患者必须每周复评一 次跌倒评分跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中 危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患者1周重复测评1次。高危者（》16分）在危重（一般）护理记录单中有预防跌倒措施记录。 六、A评分1?所有ICU患者必须在24小时内进行A评分