中医内科住院病历范文35316

常住地址：庆符

入院时间： 2013年 2月 25号

病史陈述者： 患者 联系电话： 无

可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛 1年余，加重 1 月

现病史 ：患者于 1年前无明显诱因出现出现双手腕、 掌指关节、 近端指间关节及双膝关节、 腰背部疼痛， 伴晨僵， 每天持续约 1 小时， 活动后有所缓解， 但无皮疹、 寒战， 无口腔溃疡， 未引起患者及家属重视， 未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不 详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木， 以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 "1. 类风湿性关节炎、 2. 腰椎退行性改变 " 收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良 好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史 ：慢性萎缩性胃炎病史 3 月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示： （宫颈） 慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否 认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史 ：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史 ：无药物及食物过敏史。

家族史 ：家族中无遗传疾病史。

体格检查

℃，P80次/分， R16次/分， BP140/80mmHg ， W74kg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

姓名： 张×× 住院病历

出生地：高县

性别：女 年龄： 52 单位：无

民族：汉 婚况： 病史采集时间： 2013年2月 25号

职业：务农 身份证号：未带

发病节气：清明前

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5 肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92 次/ 分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez 氏征（－）腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann （－），Babinski （－），Gordon （－），Chaddock （－），Kernig （－）。

专科检查：彩超显示宫颈囊肿

实验室检查：：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。腰椎CR示： 1.

腰椎退行性改变；

、L5-S1 椎间盘病变

3. 左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛 1 年余，加重 1 月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，

因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝

涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1. 患者中老年女性，类风湿关节炎病史1 年；

2. 双手腕，2-5 掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3. 患者多关节晨僵大于1 小时。

4. 胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：胞磷化

宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细

CIN-I 级。

5. 腰椎CR示：1. 腰椎退行性改变；、L5-S1 椎间盘病变3. 左右膝关节退行性骨关节病。入院诊断：

中医诊断：痹证（风寒湿痹- 痛痹）

西医诊断：1. 类风湿性关节炎（早期）

2. 腰椎退行性改变

3. 骨关节病

4. 慢性萎缩性胃炎

5. 慢性宫颈炎

见习医师：彭犹皓经治医

师：首次病程记录

2013年2 月25号10 时

张×× 女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重 1 月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于 1 年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约 1 小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未

引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1. 类风湿性关节炎、 2.腰椎退行性改变" 收住。

病例特点；℃，P80次/ 分，R16次/ 分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病

室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发

绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛下角线第10 肋间，

肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内，搏动范围直径约，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：80 次/分, 律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音 5 次/ 分，无血管杂音。无肛裂、

痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5 掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。

诊断依据:

中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛 1 年余，加重 1 月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1. 患者中老年女性，类风湿关节炎病史 1 年；

2. 双手腕，2-5 掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3. 患者多关节晨僵大于1 小时。

4. 慢性萎缩性胃炎；彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。

示： 1. 腰椎退行性改变；、L5-S1 椎间盘病变 3. 左右膝关节退行性骨关节病。

痹证（风寒湿痹 - 痛痹

类风湿性关节炎（早期） 1. 腰椎退行性改变 2. 骨关节病

3. 慢性萎缩性胃炎

慢性宫颈炎

见习医师：彭犹皓 经治医师： 初步诊断 中医诊断： 证型诊断： 西医诊断 : 4.