迷走神经电刺激术手术操作(神经外科 顾建文教授)

耳甲-迷走神经刺激对轻中度抑郁症干预机制研究-赵敬军

82 第18卷 第1期 2016 年 1 月 辽宁中医药大学学报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 18 No. 1 Jan .，2016 抑郁症（depression）是一种情志障碍性疾病， 常感情绪低落甚至悲观厌世，且伴有睡眠障碍，严重者常有自杀冲动。抑郁症目前在我国的发病率为3%~5%，估计有3600万人。据世界卫生组织2014年发布的《世界卫生报告》，到2020年，抑郁症将成为仅次于心血管病的第二大疾病。因此，怎样有效控制抑郁症是摆在世界各国医疗研究者面前的共同难题。现代研究证实，轻中度抑郁症能够通过服用药物得到较好的控制，但是由于药物的禁忌症多、副作用大和患者的心里抗拒，很多患者的病情并没有得到及时而有效的改善，在我国抑郁症患者接受正规药物治疗的不到10%。相反，传统中医学的针灸，疗效确切、费用低廉及安全无毒副作用[1]，患者更乐于接受，特别是近年来，耳针在治疗抑郁症方面取得了一定成果，为临床的轻中度抑郁症维持期治疗起到了有益的补充作用。本文从基础和临床干预机制进行探讨，以期为轻中度抑郁症的临床治疗提供生理学证据支持。 1 耳针与耳甲-迷走神经刺激术 人体及哺乳动物的耳廓有一个特殊的解剖学结构，即在耳甲区（包括耳甲艇和耳甲腔）有迷走神经分支分布，自主神经系统，包括迷走神经，在神 经-内分泌的自我平衡方面起关键作用[2] 。针灸可以直接刺激迷走神经传入纤维，尤其是位于耳甲区的迷走神经纤维末梢[3-6]。迷走神经传入纤维，除了 内脏传入支，在体表还有一支分布于耳部，即迷走神经耳支。 针刺耳穴内脏代表区即是迷走神经耳支的分布区，即Nogier 耳廓倒置胎儿的内脏代表区，是迷走神经在体表投射的唯一分布区，这也许就是耳穴治疗内脏疾病的可能的结构学基础[6-7]。Fallgatter 等[8-9]通过电刺激外耳不同部位，只有在刺激耳甲部时记录到一个清晰的可重复出现的迷走体感诱发电位，并提出这个电位可能起源于脑干的迷走神经背核。传统耳穴治疗抑郁症一般选取心、神门等耳穴代表区，对比传统耳穴分布区与迷走神经分布图就很容易发现，传统耳针的选穴区都分布在耳甲区，耳甲区是迷走神经的分布密集区。 2 耳针治疗抑郁症的临床研究 耳廓由于有着丰富的神经分布，因此也与内脏 机能有着密不可分的联系。近年来，耳甲-迷走神经电刺激术，作为耳针疗法的一部分，对于调节人体机能的研究，已经取得了一系列进展[10]。Shi X 等[11-12]通过电刺激人体迷走神经耳支，调节人体机能的研究方面，也已经取得了长足的进步。众所周知，迷走神经耳支是可以到达大脑皮层的唯一的外周通路[13]。荣培晶等通过对高血压[14]、糖尿病[15]、癫痫[16-19]和抑郁[20-23]的研究证实，耳迷走神经刺激作用的机制，可能与颈部心迷走神经干电刺激（Vagus Nerve Stimulation，VNS）的治疗机制有通路上的参 耳甲-迷走神经刺激对轻中度抑郁症干预机制研究 赵敬军，贲卉 （中国中医科学院针灸研究所，北京?100700） 摘 要： 抑郁症是一种情志障碍性疾病，为高致残性疾病之一。该文从经皮耳甲-迷走神经刺激的基础和临床两个方面并结合特异性耳穴的疗法，以抑郁症为切入点，确立耳穴-迷走神经联系途径理论，探讨耳穴刺激疗法对轻中度抑郁症的作用机制，为提高耳针治疗的临床效果提供有力的生理学证据支持。 关键词：抑郁症；耳甲-迷走神经；作用机制 中图分类号：R749.4 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 01- 0082- 03 收稿日期：2015-07-02 基金项目：国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（2012CB518503）；科技部科研条件领域科技计划专项项目（2012BAF14B10）；北京 市自然科学基金重点项目（7111007）作者简介：赵敬军（1987-），男，安徽桐城人，硕士研究生，研究方向：针灸效应机制。 Explore the Intervention Mild-to-moderate Depression Mechanism via the Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation ZHAO Jingjun，BEN Hui （Institute of Acupuncture and Moxibustion，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China） Abstract：Depression is a modern disorder，as one of the highly disabling disease. This article from the leather armor - two basic and clinical aspects of vagus nerve stimulation therapy combined with the specific points，with depression as the breakthrough point，establish contact way theory points - the vagus nerve，to explore the mechanism of action of ear stimulation therapy with mild-to-moderate depression，to improve the clinical effect of auricular needle treatment provide physiological evidence of strong support. Keywords：depression；transcutaneous auricular vagus nerve stimulation；mechanism DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.01.027

电刺激迷走神经对家兔呼吸运动的影响

电刺激迷走神经对家兔呼吸运动的影响 【摘要】目的：通过观察动物在整体情况下，刺激迷走神经引起呼吸功能的适应性改变，加深对迷走神经对呼吸运动的影响；方法：用生物信号采集处理系统记录呼吸频率及呼吸流量曲线；结果：刺激迷走神经使呼吸幅度变小，频率加快，几乎成一条直线；结论：刺激迷走神经可使呼吸运动加快。 【关键词】呼吸运动；迷走神经 【abstract 】objective: the whole situation in observing animals, vagus nerve stimulation causes respiratory function of adaptability to change, deepen our understanding of the vagus nerve, the influence of the movement of breath; Methods: using biological signal acquisition and processing system records breathing frequency and breathing flow curve; Results: the vagus nerve stimulation to speed up the frequency, amplitude becomes breathing, almost into a straight line; Conclusion: the vagus nerve stimulation can make breathing movement speed up. 【key words 】breathing exercise; Vagus nerve 【引言】呼吸运动是呼吸中枢节律性活动的反映。在不同生理状态下，呼吸运动所发生的适应性变化有赖于神经系统的反射性调节，其中较为重要的有呼吸中枢、肺牵张反射以及外周化学感受器的反射性调节，体内外各种刺激，可以直接作用于中枢部位或通过不同的感受器反射性地影响呼吸运动。迷走神经支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官，本实验通过刺激迷走神经观察家兔的呼吸流量曲线变化。 1 材料与方法 1.1 材料家兔；生理盐水，生物信号采集处理系统，呼吸换能器。 1.2 方法 1 系统连接与参数设置将呼吸换能器与生物信号采集处理系统2、3通道相连。系统参数： （1）RM6240系统；打开“实验”菜单，选择“呼吸流量”，2通道模式为血压，时间常数为直流，滤波频率100Hz，灵敏度12 kPa；3通道模式为流量，时间常数为直流，滤波频率30Hz，灵敏度50 ml/s（10cmH2O ），采样频率800Hz，扫描速度500ms/div。连续单激刺激方式。 2 手术准备 1.2.1 麻醉固定按5ml/kg体重剂量耳缘静脉注射200g/L氨基甲酸乙酯溶液，麻醉后仰卧固定于手术台。 1.2.2 手术剪去颈部被毛，切开颈部皮肤5~7cm，钝性分离颈部肌肉，暴露颈部气管和血管神经鞘，用玻璃分针仔细分离右侧迷走神经，穿细线备用。分离气管，在环状软骨下约1cm处做倒“T”字剪口，气管插管由剪口处向肺端插入，插时应动作轻巧，避免损伤气管黏膜引起出血，用一粗棉线将插口管结扎固定，另一棉线在切口在头端结扎止血。1.3 实验观察 1.3.1 记录正常的呼吸曲线 1.3.2 电刺激迷走神经，将保护电极与刺激输出线（通道）连接，待血压恢复后，将右侧迷走神经轻轻搭在保护电极上，选择刺激强度5V，刺激频率5HZ次.S-1,刺激10s，观察呼吸曲线变化。 1.4统计方法结果以 x±s表示，统计采用Student t test 2 实验结果

迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识

迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识 迷走神经刺激术(vagus nerve stimulation，VNS)是通过刺激一侧颈部迷走神经而治疗难治性癫痫的一种手段。早在1937年Schweitzer与Wright发现，刺激猫的迷走神经可抑制其活动，经过对狗、猴等的一系列动物实验后，对4例难治性癫痫患者进行了治疗。1996年5月在法国里昂召开了首届国际VNS研讨会，1997年7月VNS作为治疗癫痫的辅助手段通过了美国FDA认证。目前全球已有约10万多例患者应用了VNS。我国亦有近300多例患者接受了VNS治疗。2013年美国AAN发表了有关VNS治疗癫痫的指南。现参考国内外文献，撰写VNS治疗癫痫的中国专家共识，以便同行参考。 1 VNS的抗癫痫机制 迷走神经是一个混合神经，约80％为感觉纤维，将头、颈和胸腹脏器的感受传至大脑。右侧迷走神经向腹后方移行，传导来自肝脏和十二指肠的神经分支的冲动。相反左侧迷走神经向前移行，仅支配胃底部。右侧迷走神经司窦房结功能，与心房的关系更为密切，而左侧迷走神经司房室结功能，主要与心室有关，而且心室的迷走神经支配没有心房那样密集，所以左侧迷走神经刺激一般不会对心脏产生影响。

VNS治疗癫痫的确切机制尚不完全清楚，目前主要有两种假说：(1)直接联系学说：VNS经其传入的电刺激信号通过蓝斑、孤束核及其它相关结构，如丘脑杏仁核、海马、丘脑、岛叶皮质等，使癫痫发作的阈值升高； (2)递质学说：VNS通过增加抑制性神经递质和减少兴奋性神经递质发挥抗癫痫作用。这两种假设仍缺乏足够的实验依据，尚需进一步研究。 2 VNS装置与安放 VNS装置由一个脉冲发生器和植入电极组成。电极末端分为3个螺旋形的线圈绕在颈动脉鞘内迷走神经上。刺激装置安在左侧锁骨下区。术后2-4周，VNS装置可以通过电脑和遥控器激活。另外，患者自感有发作前先兆或有频繁癫痫发作时，可以由患者或家属启用外部磁铁，从而抑制癫痫发作、降低发作的严重性或缩短发作持续时间。 一般在全麻下安放VNS装置，选择左侧迷走神经手术。沿左胸锁乳头肌前缘下2/3向下切开约8-10cm切口，暴露颈动脉鞘，分离左侧迷走神经，将导线的双极电极固定于迷走神经干上。左锁骨中线下10cm胸壁处横切10cm，切去皮下组织，掏一个袋以植入脉冲发生器。将导线另一端从颈部切口沿皮下穿到胸部切口与脉冲发生器相连。

犬马尾与骶神经根的解剖学观察

·实验研究· 犬马尾与骶神经根的解剖学观察 张世民,　侯春林,　徐瑞生 (第二军医大学长征医院骨科,上海　200003) 【摘要】目的:为从马尾和骶神经根途径开展犬的神经泌尿学研究提供解剖依据。方法:对3只犬灌注后进行解剖,并对22只犬进行术中观察,总结马尾、骶神经根的解剖特征。结果:犬的盆底器官由S 1～S 2脊髓节段和神经根支配;脊髓圆锥延续较长,达L 6椎体下缘,而马尾神经较短;髓神经前后根出硬膜后,有各自独立的硬膜囊包绕直至后根神经节处,长1～1.5cm 。结论:犬马尾和骶神经根的解剖特征与人类不同。 【关键词】犬;马尾神经;骶神经根;神经泌尿学【中图分类号】Q954.52　【文献标识码】A 【文章编号】1001-165X (2001)01-0068-02Anatomical observation of the cauda equina and sacral roots in canine ZHA NG Shi -min ,H O U Chun -lin ,XU Ru i -sheng . Dep artment of O rtho pedics ,Chang zh eng H ospital ,the Second Military Medical Univers ity ,Shanghai 200003,China 【Abstract 】Objective :To provide anatomical basis for the neurourological study of the cauda equina and sacral roots in canine .Methods :Anatomical character of the cauda equina and sacral roots were observed and su mmaried on 22dogs when they are dissecting after perfusion .Results :The neural innervations of pelvic were provided by S 1-S 3spinal cord segments and correspondin g sacral roots .The conus medullary were long and teminated at the 6th lumbar vertebrae .The ventral and dorsal foots of spinal nerves were surrounded by meningeal tubes separately for 1～1.5cm ,till the point of d orsal root ganglion .Conclusion :There are some difference in anatomical character of cauda equina and sacral roots between dog and human . 【Key words 】Canine ;　Cauda equina ;　Sacral root ;　Neurourology 犬马尾和骶神经根的解剖特点,国内资料很少。常用的两本实验动物学专著,介绍十分粗浅[1,2]。我们根据神经泌尿学实验研究的需要,结合国外文献资料,对犬马尾神经和骶神经根的解剖参数进行了观测。1　材料和方法 废弃活犬3条,2雄1雌,体重13～15kg 。处死后经颈总动脉插管,高压灌注福尔马林溶液冲洗,并切开颈静脉使积血流出,至流出液清晰,一般需5000ml 。灌注固定后放置2周进行解剖。另对进行骶神经前后根交叉组合切断或建立“躯体-脊髓-膀胱”人工反射弧的22只雄犬进行术中观察。 2　结果2.1　脊髓圆锥与马尾 犬的脊髓共有36个节段,颈髓8节,胸髓13节,腰髓7节,骶髓3节,尾髓5节。犬的脊髓圆锥细而长,从第3腰椎平面一直延伸到第6腰椎平面,其中第1骶髓节段位于第5腰椎平面(图1)。脊髓位于中央,表面覆有密集的血管。脊神经前后根分别起于脊髓圆锥的腹、背两侧,向下位于圆锥及终丝的两旁,贴硬膜内壁下行。下行的神经根列于终丝的周围,称为马尾。犬马尾神经的排列规律与人类相似,上位处于外侧,下位处于内侧。马尾神经的前后根清晰可见,容易分 【收稿日期】2000-01-06【作者简介】张世民(1965-),男,山东牟平人,主治医师,博士,主要从事外科和修复重建外科方面的研究,Tel :(021)63610109,E -mail : changsm @citiz .net 。 离。其特征是:前根较细,1束,色暗,位于腹内侧;后根较粗,2束,色白,位于背外侧。前后根在穿出硬膜孔时容易确定。 图1　犬的脊髓圆锥细长而马 尾神经较短Fig .1　Slim conus medullaris and s hort cauda equina of canine 2.2　骶神经根 犬的骶神经根共有3对。在3对骶神经根中,以 · 68·CHINESE J OUR NAL OF CLINICAL ANATO MY Vol .19　No .1　2001 DOI :10.13418/j .issn .1001-165x .2001.01.033

迷走神经反射

输尿管肿瘤 迷走神经广泛分布于全身各组织、器官，并与中枢神经系统通过反射弧的形式完成各种生理活动。在各种物理或化学因素的刺激下，迷走神经兴奋，引起所支配的各脏器发生反应，这些反应在临床上被称为迷走神经反射。 在一定程度的刺激下，迷走神经反射常表现为心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏等，患者常感觉突然发生心慌、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等不适，而这些刺激在各种手术中尤为突出，上述状况若不及时处理，将很容易导致悲剧的发生。在手术过程中．手术医生与麻醉医生必须密切配合，严密监测。及时正确的处理，方能使患者安全的度过围手术期。常见的迷走神经反射有：眼心反射、胆心反射、胃肠道、膀胱及宫颈等内脏器官的牵拉反射等。 胃肠道手术中，若术者动作粗暴，牵拉胃肠过于激烈，导致网膜及肠系膜等处迷走神经兴奋。引起心动过缓、恶心、呕吐等症状，另外，在盆腔内操作的手术，尤其涉及到宫颈等处，亦会引起迷走神经刺激症状，导致心动过缓和血压下降。 现代医学，以“预防为主、防治结合”为基本理念，为了将手术与麻醉风险将到最低，必须采取相应的预防措施，及时采取应急诊疗方案程中。为了防止迷走神经反射带来的不良后果，应从如下几方面人 1.术前选用足量的抗胆碱能药物，如阿托品，以抑制迷走神经张力过高 和对抗术中的牵拉反射所致的心动过缓和心雒失常。 2.术中术者操作应轻柔，减轻牵拉反射刺激．应用局麻药物行手术部位的浸润麻醉或神经阻滞麻醉，以阻断迷走神经反射。 3.当术中发生严重的迷走神经反射，使心率下降、血流动力学改变，此 时应立即通知术者停止手术．并应用阿托品、麻黄碱、多巴胺等维持生命体 征平稳，并同时加深麻醉，对抗迷走神经反射。 4.当手术中发生恶心、呕吐时，应立即置病人于头低足高位，头偏向一 侧。并停止手术操作，避免刺激引发和加重迷走神经反射，并按吸人性肺处理。 5.若出现心脏骤停，则立即实施心肺复苏。 总之，迷走神经反射是各科手术中经常遇到的突发事件，或轻或重，都应引起高度重视。坚持“预防为主、防治结合”的理念，降低手术与麻醉风险。

迷走神经刺激术的护理

迷走神经刺激术的护理 WHO流行病学调查表明，即使最有效的保守治疗，仍有30%~40%的癫痫发作难以控制，变为药物难治性癫痫。部分患者致病灶定位困难，或者存在多个致病灶，切除手术难以奏效。迷走神经刺激术（VNS）无需对致痫灶进行精确定位且无需开颅，通过刺激迷走神经可使癫痫发作次数减少，对部分患者甚至可以完全控制，为不能进行切除术或切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟了新的治疗途径。 插入手术讲解图文！ 伤口护理：术后早期禁止进行术肢大幅度动作，尤其是术肢外展动作，极易导致伤口撕裂，后期注意观察切口有无出血、红肿情况，以及发热，保持局部皮肤清洁、干燥，防止感染。 迷走神经刺激反应：一般术后2周开机程控，在开机时可能会有一过性声音嘶哑、咳嗽、咽部疼痛等症状，这些不良反应通常可以通过降低电流程度来控制，并且随着时间延长而逐渐适应，不必过度焦虑。

抗癫痫药物管理：VNS作为一种辅助治疗方法，要求患者术后坚持口服抗癫痫药物。等到开机以后，寻找到最佳刺激参数，患儿症状有所缓解，再根据患儿的实际情况进行药物的调整。 癫痫发作的控制：由于迷走神经刺激器的调节参数调节需要一段周期，而且术后2周再开始刺激，因此患者术后仍会有不同程度的癫痫发作，癫痫发作的频率、持续时间，发作程度，随着刺激参数的调节而逐渐减轻。发作时除了保证患儿的人身安全，还要注意保护术侧颈部至胸壁范围切口，防止切口裂开。 VNS的日常维护：护理人员要教导患儿家属遥控磁铁开关的操作方法，要向患者讲解胸部切口位置要尽可能减少撞击，避免电池损坏的情况，电池一般可使用5-10年。 日常生活中要禁止剧烈活动，降低局部皮肤与电池之间的摩擦力；防止在磁场环境生活过久，比如微波炉、冰箱以及音箱等；出门活动时候应当携带植入识别卡，雷雨季节尽可能减少外出，安检时亦可出示该证明。 VNS预后：VNS具有手术创伤小，不良反应少的特点。随着VNS治疗效果的逐渐显现，在癫痫发作减少的同时，部分患者记忆力增强、心情好转和思维能力提高，生活质量也随之改善。

植入式骶神经刺激电极导线套件(CQZ1800077)

受理号：CQZ1800077 医疗器械产品注册 技术审评报告 产品中文名称：植入式骶神经刺激电极导线套件 产品英文（原文）名称：/ 产品管理类别：III类 申请人名称：北京品驰医疗设备有限公司 国家食品药品监督管理总局 医疗器械技术审评中心

目录 基本信息 (3) 一、申请人名称 (3) 二、申请人住所 (3) 三、生产地址 (3) 产品审评摘要 (4) 一、产品概述 (4) 二、临床前研究摘要 (5) 三、临床评价摘要 (8) 四、说明书提示 (9) 五、受益-风险评估 (10) 综合评价意见 (13)

基本信息 一、申请人名称 北京品驰医疗设备有限公司 二、申请人住所 北京市昌平区科技园区双营西路79号院19号楼 三、生产地址 北京市昌平区科技园区双营西路79号院19号楼、北京市昌平区科技园区兴昌路1号1幢1层、5层

产品审评摘要 一、产品概述 (一)产品结构及组成 该产品由电极、测试导线、套筒、备份螺钉、导丝部件、短导丝部件、自锁测试电缆、穿刺工具、穿刺套管、力矩螺丝刀、穿刺针、深度指示针、扩张引导器部件、电极片、测试刺激电缆、测试钩电缆组成。 图1 电极导线图2 产品应用示意图 (二)产品适用范围 该产品与植入式骶神经刺激器套件配套使用，用于骶神经电刺激，用于排尿控制疗法。适用于保守治疗无效或不能耐受保守治疗的患者膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、明显的尿急，和/或尿频的患者。 (三)型号/规格 型号：L331 规格：L331-28、L331-33、L331-41 (四)工作原理 植入式骶神经刺激器用以产生刺激脉冲信号，通过顶盖连

迷走神经电刺激术应用于儿童难治性癫痫的研究进展

迷走神经电刺激术应用于儿童难治性癫痫的研究进展 庄蒙丽，陈柏谕，李晓华* （内蒙古医科大学附属医院儿科，内蒙古呼和浩特010050） 摘要：药物难治性癫痫约占全部癫痫病人中30% 40%，手术治疗70%病人得到控制或减少发作。但手术治疗具有一定局限性，迷走神经刺激术适用于药物难治性癫痫且无手术治疗指征的患儿。但其治疗机制尚不明确，本文从其治疗药物难治性癫痫的可能机制、临床应用及未来发展方向进行综述。 关键词：儿童；难治性癫痫；迷走神经刺激术；研究进展 中图分类号：R742．1文献标识码：A文章编号：2095－512X（2017）01－0086－04 APPLICATION OF VAGUS NERVE STIMULATION FOR PEDIATRIC INTRACTABLE EPILEPSY ZHUANG Meng－li，CHEN Bai－yu，LI Xiao－hua （The Affilicated Hospital，Inner Mongolia Medical University，Hohhot010050China） Abstract：Drug refractory epilepsy accounts for about30% 40%of all patients with epilepsy，70%patients get control or reduce the attack by surgical treatment．But the operation has certain limita-tion，and the vagus nerve stimulation is suitable treatment for the children with intractable epilepsy who could not implent surgical treatment．But its treatment mechanism is not clear，This article is a summary of drug refractory epilepsy about the possible mechanism，clinical application and future development direction． Key words：children；intractable epilepsy；vagus nerve stimulation；research progress 难治性癫痫是2010年由国际联盟提出的定义，是指经两种合适的抗癫痫药物治疗仍未能控制癫痫发作的病人，即药物难治性癫痫（pharmacore－sistant epilepsy），约占全部癫痫病人的30% 40%［1］，关于其发作时间长度，发作频率目前国际癫痫学界尚无统一标准，国内目前使用最多的是由吴逊等提出的定义：应用合适的抗癫痫药物且达到有效药物浓度治疗至少2a，仍不能控制发作，每月发作至少4次以上，病因学检查未查到占位性病变，并且无进行性中枢神经系统疾病。药物难治性癫痫严重影响了儿童的生长发育、身心健康，如何有效的治疗是近年来临床上研究的热点。 1儿童难治性癫痫的治疗进展 新型抗癫痫药物的问世使得一部分难治性癫痫得到控制，卢非酰胺使50%儿童期起病的癫痫性脑病患儿发作减少≥50%，其中跌倒发作控制最好［2］，普瑞巴林使37%难治性癫痫发作减少＞ 收稿日期：2016－11－08；修回日期：2016－12－19 基金项目：内蒙古科技厅科技计划项目（2016） 作者简介：庄蒙丽（1984－），女，内蒙古医科大学附属医院儿科主治医师。 通讯作者：李晓华，副主任医师，E－mail：1046779350@qq．com内蒙古医科大学附属医院，010050 DOI:10.16343/https://www.wendangku.net/doc/f35452238.html,ki.issn.2095-512x.2017.01.019

骶神经刺激

骶神经刺激的综合—文献调研 申静路玉坤杨涵璐 关键词： 骶神经刺激(sacral nerve stimulation,SNS) 骶神经调节（sacral Neuromodulation,SNM 一、骶神经刺激总述 骶神经电刺激是通过短频脉冲刺激电流作用于特定的骶神经,人为的激活兴奋性或抑制性的神经通路,从而调节膀胱、尿道外括约肌和盆底肌的功能,有助于治疗排尿功能障碍。最近的大量研究结果均证实了,骶神经电刺激在治疗急迫性尿失禁、尿频尿急综合征和慢性尿潴留方面有很好的疗效, 并通过了美国的FDA 批准,在世界范围内得到很广泛的应用。其确切的机理尚不太明确,可能是一条神经通路的活动能够影响另一条神经通路的活动,从而调节神经兴奋和抑制系统之间的平衡。通过动物实验,Shaker等[10]认为阻断传入性的C-纤维是骶神经刺激治疗发挥作用的重要机制之一。 现根据刺激电极的置放类型,可分为植入性骶神经电刺激和体表性骶神经电刺激。植入性骶神经电刺激 适应证:①难治性急迫性尿失禁;②难治性尿频尿急综合征;③非梗阻性慢性尿潴留;④多发性硬化症或不完全性脊髓损伤所致的排尿障碍;⑤间质性膀胱炎保守治疗无效者;⑥膀胱过度活动症且保守治疗无效者;⑦严重盆底疼痛且保守治疗无效者。 治疗首先应对病人初次筛选后记录排尿日记并做尿动力学检查;对保守治疗(行为治疗、药物或导尿等)无效者再做刺激试验;刺激试验有效者考虑植入电刺激器。刺激试验中将刺针穿入S3骶神经孔,进行预刺激后,观察病人反应,比较刺激前后的排尿日记,若客观指标改善50%,主观症状明显改善,则开始进行永久性电刺激 体表性骶神经电刺激 体表性骶神经电刺激(sacralsurfacetherapeuticelectricalstimulation)的优点就在于不侵入,操作简单易行,病人很少有不适感,且并发症少。它通过刺激骶后孔所对应的皮肤, 间接的刺激S2、S3和S4骶神经。虽然效果不如植入性骶神经电刺激明显,但在治疗某些难治性尿失禁方面有很好的疗效[16] 。 骶神经刺激(sacral nerve stimulation,SNS) 骶神经调节（sacral Neuromodulation,SNM） 骶神经刺激的发展历史及作用机理 历史：1963年Caldwell应用埋藏式电极刺激盆底治疗女性压力性尿失禁, 但因疗效不确切,该项技术进展不顺利。20世纪80年代初,随着心脏起博器和疼痛治疗的进步,美国加洲大学泌尿外科在实验室研究的基础上,应用骶神经电极植人治疗脊位损伤的尿潴留患者,取得初步疗效。20世纪80年代末期Schmidt及Tanagho经研究发现,骶神经根刺激能够抑制不协调的排尿神经反应,该发现为今天SNS技术的成熟奠定了基础。90 年代中期, Craggs 和Fowler 应用骶神经根磁性刺激技术对神经调节的机理进行了进一步研究。最近,多中心临床研究结

迷走神经刺激治疗癫痫

迷走神经刺激法治疗癫痫 癫痫是常见的神经系统慢性疾病，患者认知功能因癫痫反复发作易受到严重损害。迷走神经刺激是通过刺激一侧颈部迷走神经治疗癫痫的一种方法。 治疗方法：采用全身麻醉，取仰卧位，头向右侧稍偏，将左肩适当垫高。于左锁骨、乳突之间和胸锁乳突肌的中部前界、甲状软骨的水平左侧行横切口3cm。将颈阔肌分离，顺着胸锁乳突肌的前界将颈深筋膜、颈动脉鞘分离并打开，在颈动脉、颈内静脉后方将迷走神经分离并使其充分显露，游离迷走神经干约3cm。于迷走神经干上固定缠绕线与电极，在深筋膜上固定导线。于左腋前线上端及锁骨下方行横切口5cm，在胸大肌浅层位置游离一个囊装袋间隙。由胸部切口采用隧进器通过皮下连接致颈部切口，从外套内将导线送到胸部囊袋内，连接脉冲发生器并将其锁定。开机测试显示正常后，固定多余电线，将胸部切口、颈部切口缝合。术后2周将迷走神经刺激器开启。起始治疗参数设置：电流为0.25mA,脉宽为250ms,频率为30Hz,刺激时间为30s/次，刺激时间间隔为5min。根据患者术后癫痫复发情况决定随访时间。发作期间，家属可运用磁铁将发作持续时间缩短。术后随访12个月。 观察指标：1.认知功能：包括注意力、计算能力、语言能力、定向力、执行功能、记忆力、抽象思维及视觉空间八项内容，总分30分，>=26分正常。 2.影响因素分析：包括性别、癫痫发作起始年龄、发作频率、癫痫病程、致病灶部位、口服抗癫痫药物种类、是否存在全面性强直阵挛发作等七项内容。 采用SPSS 20.0软件处理，计量资料采用x+(-)s表示，用t检验；采用线性回归分析法分析影响因素；P<0.05为差异有统计学意义。 本研究结果显示，患者术后认知功能较术前得到明显改善，说明迷走神经刺激术能改善患者认知功能。神经电生理机制研究显示，神经元的异常同步化放电是引发癫痫的神经电生理基础，迷走神经刺激术通过连续刺激迷走神经，使神经元出现明显的操作极化，使兴奋减弱阻止同步化放电，降低癫痫发作风险。生化机制研究显示，脑内兴奋性递质、抑制性递质失衡可引起癫痫发作，y-氨基丁酸增加，谷氨酸减少均能调整癫痫发作易感性，迷走神经刺激术能使下丘脑的网状核兴奋性神经递质的受体活动改变，将抑制性神经递质受体活动增加，减弱大脑皮质兴奋性，阻止癫痫发生、发展。 但迷走神经刺激术也会引起不良反应，大都为电流刺激引起的一过性反应，而罕见并发症包括呼吸性窦性心律不齐、严重的睡眠呼吸紊乱、呼吸暂停等。癫痫还具有明显的人群异质性，地域文化、教育、社会背景等差异均会对癫痫的诊断及治疗产生影响。所以该项技术的临床可操作性还有待验证。

骶神经对盆底器官的选择性支配(一)

骶神经对盆底器官的选择性支配(一) 盆底器官包括下泌尿系统、下消化系统及性生殖系统，多为管(囊)腔器官。盆底器官的功能活动可分为2种形式：贮存与排泄，并进行着周期性的转换。为了在贮存时空(囊)腔能保持适当的顺应性且获得出口的完全禁闭，排泄时逼出力量的增加与禁闭力量(括约肌)的减弱以至消失相互协调一致并转换迅速，以维持正常的贮存—排泄功能，有众多的神经反射(兴奋性和抑制性)参与其中，包括各自器官的内在反射、脊髓反射、脊髓桥脑反射和大脑的意识控制等〔1〕。圆锥上的完全性脊髓损伤使盆底器官丧失了高级中枢的抑制性调节和大脑的意识控制，常造成高张力、高反射的神经性膀胱和神经性大肠，大小便的失禁与尿潴留往往合并存在，危害极大。虽然可从康复和泌尿、腹部外科的角度进行一些处理，如膀胱扩大术、括约肌切断术和膀胱、结肠造瘘术等，但效果并不理想。自1976年Brindley〔2〕和1981Tanagho 〔3〕在人体采用骶神经前根埋置电极进行电刺激，并配合进行骶神经后根切断术以来，约1/2～2/3的病人能通过电极获得控制性的排尿和排便，且多数病人的大小便失禁得到了根除，效果良好。据统计，至今全世界已有1000多人进行了骶神经前根的电极埋置术〔4〕。这种手术的开展不仅为脊髓损伤病人恢复控制性的排泄功能开创了新途经，也为深入研究骶神经根对盆底器官功能的支配与影响提供了良好的模型。本文拟对此作一综述。 1盆底器官的神经来源 盆底器官的神经支配非常复杂，有内在与外在神经联系2个系统。内在神经联系存在于器官壁的平滑肌中，其反射活动不经过脊髓。外在神经系统的来源有3种，即交感神经、副交感神经和躯体神经，每种又有传入纤维和传出纤维之分。 交感传出纤维起自胸腰段脊髓(T12～L3)的中间外侧核，节前纤维在交感干内更换神经元或直接通过交感干而在盆丛或器官壁内更换神经元，节后纤维再支配盆底器官。交感传出纤维在膀胱逼尿肌的分布很少，但在膀胱底部、颈部及近侧尿道分布很多，这在男性尤为明显，其支配区被称为“生殖括约肌”(genitalsphincter)，起到防止逆向射精的作用〔5〕。交感传入纤维起于T12～L3的后根神经节，主要传导内脏痛觉。副交感传出纤维起自骶段脊髓(S2～4)的前角基部，节前纤维在盆丛或器官壁内更换神经元后，再到效应器。副交感传出纤维是盆底器官平滑肌的主要运动支配者，兴奋时平滑肌收缩，抑制时平滑肌松驰。同时副交感传出纤维对男性阴茎勃起起着主要作用。副交感传入纤维起自S2～4后根神经节，是内脏感觉(痛觉、扩张、便急等)的主要神经。躯体神经起自骶段(S2～4)前角Onuf核，支配尿道外括约肌、肛门外括约肌和其他盆底横纹肌。躯体传入纤维起自S2～4后根神经节，主要存在于阴部神经中，传导盆底皮肤感觉和性冲动。近来发现尿道外括约肌的神经分布十分复杂，接受交感、副交感和躯体神经的共同支配〔1〕。 2解剖学研究 盆底器官主要由自主神经系统的盆丛和躯体神经系统的阴部神经支配，另有由S4、S5和C0(尾节)组成的肛尾神经，支配尾部皮肤感觉。肛尾神经在人类已明显退化。 2.1盆丛 盆丛又称下腹下丛，由腹下神经、骶交感干的分支和盆内脏神经构成。腹下神经由上腹下丛延伸而来，呈束或网状，在髂内动脉和输尿管内侧沿直后壁行向外下，左右各一，并相互沟通，至第3骶椎平面纤维分散加入盆丛。骶交感干是交感干的骶段，两侧各有4节，并连于尾部的1个奇节。骶交感干除有灰交通支与骶、尾神经的前支相连外，亦有分支加入盆丛。盆内脏神经由S2～4组成，以S3、S4最为主要且恒定。S2～4神经根穿出骶孔后，其自主性的副交感纤维与随意性的躯体纤维随即分开，前者向腹侧靠拢，构成盆内脏神经，在直肠侧韧带深面行向前下，长约2cm，加入盆丛，跟随髂内动脉的分支走行，从盆内支配盆底三大系统的平滑肌、腺体和血管〔6、7〕。一般认为盆丛仅含自主神经系统，但是Juenemann 〔8〕发现，起自S2和S3的一些躯体神经纤维，却与盆内脏神经走行靠近，从盆脏内部下

迷走神经受刺激 抑郁症状可消失

在日前北京举行的功能核磁共振（fMRI）技术中西医结合应用研究培训班上，大家围绕电针耳迷走神经刺激治疗抑郁症的讨论异常活跃，毕竟这是一种全新的抑郁症治疗手段，其治疗原理和治疗效果都是大家关注的热点。 迷走神经受刺激抑郁症状可消失 中国中医科学院广安门医院放射科脑功能成像研究室方继良 刺激迷走神经可治癫痫抑郁 迷走神经是脑神经中行程最长、分布范围最广的神经。早期的研究发现，针对迷走神经的疗法对高血压、糖尿病、药物抵抗型癫痫及抑郁症均有一定疗效。美国FDA于1997年正式批准迷走神经刺激术（VNS）用于难治性癫痫治疗，2005年又批准其作为难治性抑郁症的补充替代疗法。此疗法通过在颈部放置刺激器，刺激左侧颈部迷走神经干达到治疗效应，目前全球已有6万多位癫痫患者植入了该装置。 但美中不足的是，该仪器价格偏高，需要手术，存在一定的手术风险（如声音嘶哑、吞咽困难等），需专科医生定期调节仪器程序及更换电池。而且手术过程及植入体内异物可能会对抑郁症患者造成心理负担甚或成为病情加重的诱因。 刺激耳甲腔有治疗效果 现代解剖学认为，迷走神经在外耳有一分支即迷走神经耳支，主要分布于外耳道及耳甲区，由此学者自新世纪伊始就提出了非损伤性迷走神经刺激术（tVNS）的理念。其原理是刺激耳甲区及外耳道，该刺激通过神经通路达到迷走神经的孤束核。学者已在研究中证实通过外耳刺激也能产生迷走神经效应。 借助于这一“蹊径”，中国中医科学院针灸研究所朱兵教授的研究小组结合耳针原理，研制了耳针迷走神经刺激仪，并进行了经耳甲迷走神经表皮电针刺激术的系列研究。初步研究显示，这一原创治疗手段具有操作简单、疗效确切、成本低廉、安全无创等优点，不仅适宜人群更广泛，同时也使患者避免了额外的心理和经济负担。 笔者自21世纪初开始与德国、美国同行开展了协作研究。课题组从临床对照试验入手，分析了tVNS对抑郁症治疗的疗效。在随机对照临床研究中，共入组90位轻中度抑郁症患者，治疗组60位，对照组30位。治疗组与对照组的区别主要在于耳部刺激位置不同，治疗组位置耳甲腔为全身唯一体表迷走神经末梢密布之处；而对照组的刺激位置为外耳廓，为肢体代表区，似乎不具有明显的抗抑郁效应。从1个月的近期临床疗效看，治疗组有3例临床治愈，13例显著进步，22例进步；而对照组（外耳廓）只发现有6例进步，未见临床痊愈及显著进步病例。两组疗效具有显著性差异，而中期治疗随访的数据也很乐观。结果提示，电针耳甲部迷走神经刺激治疗轻中度抑郁症有效，且简便易行、廉价、副作用小。 针刺激活大脑特定区域

长期迷走神经刺激治疗的有效性

长期迷走神经刺激治疗的有效性：>10年迷走神经刺激治疗连续65个难治型癫痫病人的研究 Robert E. Elliott a, Amr Morsia a, Omar Tanweer a, Bartosz Grobelny a, Eric Geller b, Chad Carlson c, Orrin Devinsky b,c,d, Werner K. Doyle a,b a美国纽约，纽约大学朗格医学中心神经外科 b美国利文斯通，圣巴纳巴斯医学中心神经内科 c美国纽约，纽约大学朗格医学中心神经内科 d美国纽约，纽约大学朗格医学中心精神病科 【摘要】 目的：研究表明随着迷走神经刺激治疗时间的延长抽搐发作控制效果越来约明显，但这些研究存在方法学上的偏向。我们在接受迷走神经刺激治疗10年以上的难治型癫痫病人上分析长期迷走神经刺激疗法的疗效。 方法：我们回顾性分析了连续65个接受迷走神经刺激治疗10年以上的病人（29个女性）。平均植入年龄是30.0岁。其中包括44个成人（≥18岁，67.7%）和21个儿童（32.3%）。抽搐发作频率和抗癫痫药使用情况在开始刺激前、植入手术后、植入后6个月、1年、2年及此后每2年均进行记录。 结果：这组病人平均接受迷走神经刺激治疗10.4年，最后一次随访时抽搐发作次数平均降低76.3%。植入后6月、1年、2年、4年、6年、8年和10年时平均抽搐发作减少率分别为35.7、52.1、58.3、60.4、65.7、75.5和75.5%。每个时间点发作频率和植入前基线相比均有显著性降低（P<0.001）。抗癫痫药负担随随访时间延长有增加的趋势。 结论：在经过迷走神经刺激疗法前24个月的一个上升与适应期之后，控制抽搐发作效果轻微增加并最终达到稳定。但发作频率差异较大，经常变换抗癫痫药方案或刺激参数可能是影响疗效的重要因素。 迷走神经刺激（VNS，美国休斯顿Cyberonics公司）是针对难治型癫痫（TRE）最常用的神经刺激法。美国食物与药物管理局（USFDA）批准其在12岁以上的难治型部分性癫痫患者身上使用。 随机临床试验证实，VNS治疗3个月后抽搐发作平均减少25-30%。非盲非随机的研究支持这些结果并证明了VNS用于全面性癫痫患者的有效性和安全性。尽管一些中心报道