消化内科病历
消化内科病历
一、消化内科病历书写要求
消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：
（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
（张贤康）
二、消化内科病历示例
入院记录
李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医
院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压
16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，
耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验红细胞计数4.2×1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
入院病历
主诉反复上腹痛20年，加重2月。
现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾
五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
外伤手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
家族史父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
体格检查
一般情况体温36.8℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压
16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部胸廓呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心
包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触
及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及
血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正
常。肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血
管壁硬度正常。
神经系四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中
性66%，淋巴34%。
尿常规：阴性。
粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。
胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感
气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，
胆囊正常。
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋间，肋下1.5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增
强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。
（一）诊断讨论根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：
1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡；⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃
肠钡餐检查，尤其是胃镜检查。
2．病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1.5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：
（1）疟疾后遗患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1-2cm，触及，有压痛，但经抗疟治
愈后，肝脾可回缩正常。疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。
（2）肝硬化病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前
胶原肽等有关检查，甚至肝活检。
（3）原发性肝癌患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。
3．病人吸烟近40年，近10年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻
塞性肺气肿的诊断可成立。
（二）诊疗计划基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下：
1．诊断方面
（1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明
质酸等。
（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。
（3）胃肠钡餐及胃镜检查；
（4）心电图、胸片、肺功能。
2．治疗方面
（1）一般治疗：休息、软食；
（2）得乐或H2受体阻断剂；
（3）护肝药物。
根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。
张永康/梅大林
病程记录
1990-4-27
张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：
1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流
质，加强支持治疗。
2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。
3．病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹
痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。
以上意见已按计划执行。
梅大林/石夕生
1990-4-30 交班小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般情况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有：①十二指肠球部溃疡；
②慢性胃炎；③隐原性肝硬化？入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有步骤地进行一系列检查：γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31μg/L。肝功：总蛋白54g/L.A/G=1，蛋白电泳γ-球蛋白增高，占23%。凝血酶原时间15s(正常对照lls)，胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门
梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。
梅大林/石夕生
1990-5-1接班小结
人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。病人积极配合治疗，病情好转显著。接班后诉述饮食量不够，病人一般情况好，有肺气肿征，心脏正常，腹平软，中上腹压痛不明显，肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位肋下刚触及，无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至300ml以下时，考虑可否经静脉再增加些热量。
刘林/史习申
1990-5-19 出院记录
李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治疗。入院体检：一般情况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊：十二指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化；排除了肝脏占位性病变。给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解。主治医师同意后，于
1990年5月19日出院，共住院24天。
出院诊断：①十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；②慢性浅表性胃
炎；③隐原性肝硬化；④慢性支气管炎；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥义齿出院时嘱咐：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，
并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。
张永康/刘林
（李石张贤康）
消化内科门诊记录
门诊记录（一）
姓名李法金性别男年龄 60岁门诊号 900426
初诊记录1990-4-26 间歇发作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑粪一次约200g，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查，诊断“十二指肠球部溃疡，慢性胃炎”。以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。
体检神志清楚，发育正常，营养中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛，无肝掌，两锁骨上窝淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心脏各瓣音区无杂音，心律齐，心率80/min，双肺反响增强，未闻及干、湿罗音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及蠕动波，全腹软，无压痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面平滑，无压痛。脾未触及。无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢不肿。
处理初步诊断
1.观察室留观 1.十二指肠球部溃疡，并发上消化道出血
2.测血压、脉搏，1/4h 2.慢性肝病，性质待定。
3.5%葡萄糖盐水500ml×2，静脉滴入 3.肺气肿，老年性
5.安络血注射液10mg肌内注射2/d
6.待床入院。
林钧
出院小结
1990-5-19 患者因反复发作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。入院体检一般状况尚可，有肺气肿征，心脏正常，中上腹有轻压痛，肝在右肋缘下1.5cm，无触痛。脾在右侧卧位肋缘下可触及。拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及肺气肿收容入院。住院期间予流食、雷尼替丁及护肝治疗。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻，慢性浅表性胃炎，排除了肝脏占位性病变。经流食及洗胃8天，解除了幽门梗阻。目前病人一般状况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解，可回家继续治疗。
出院诊断
1.十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻
2.慢性浅表性胃炎
3.隐原性肝硬化
4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿
嘱咐
1.生活规律化，避免辛辣刺激性饮食，戒烟酒，防受凉。
2.继续服用雷尼替丁及保肝药。
3.门诊随访。
刘林/史习申
随访、复诊记录
1990-5-26 患者因反复发上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院诊治，本月19日出院。出院一周来上腹痛未复发，已进普食，胃纳佳，无黑粪，无发热、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g，已服完。
处理
1.法莫替丁20mg×12，20mg每晚1次
2.益肝灵＃100，＃ 1 3/d
3.胃镜复查
1990-6-26 无上腹痛发作，纳佳，平时学练太极拳。胃镜复查：十二指肠球部仍有畸形，前壁近小弯侧之溃疡为S1期，胃炎情况好转，糜烂已消失，胃窦部HP（幽门螺杆菌）检测阴性。
体检一般情况可，巩膜无黄染，心界不大，心率76/min，律齐，两肺肺气肿征，全腹平软，肝肋下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，无压痛，脾右侧卧位恰触及。腹部无移动性浊音，两下肢无水肿。
处理
1.法莫替丁20mg×24，20mg每晚1次
2.水飞蓟宾葡甲胺片50mg×100，100mg 3/d
3.定期复查甘胆酸、透明质酸及PⅢP
林钧
门诊记录（二）
姓名赵尚文性别男年龄40岁门诊号 910811
初诊记录
1991-8-11 上腹部反复隐痛7年，加重3个月。
自1984年冬开始，每当进硬食后半小时，感上腹部隐痛，不放射，伴喛气、反酸、纳差，常持续2小时左右后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3
个月发作一次，1周左右缓解。食欲正常，无消瘦。1月前曾在外院作X线钡餐检查，结果阴性。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检一般情况中等，BP16/10.7kPa,P75/min，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及。颈软，心、肺阴性。腹部平坦、柔软，上中腹加压有不适感，肝、脾未扪及，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理拟诊
1.抽血查HBsAg,抗HBcIgM,ALT 慢性胃炎
2.胆囊B型超声波检查。
3.丙谷胺0.2×60，0.4 tid
4.甲氧氯普胺（胃复安）5mg×40，10mg tid
汪平
复诊记录
1991-8-18 服药后症状减，食欲增加，喛气、反酸减轻，精力比前好。肝功能检查结果在正常范围。HBsAg及抗HBcIgM(ELISA)阴性。胆囊B超正常。
体检一般状况尚好，巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理
1.胃镜检查
2.丙谷胺0.2×60，0.4 tid
3.胃复安5mg×40,10mg tid
4.VitB1 10mg×40,10mg tid
汪平
门诊记录（三）
姓名黄振亚性别男年龄 47岁门诊号 910804
初诊记录
1991-8-20 间歇性上腹痛3年余。
3年来常感饭前上腹痛、烧灼样，伴喛气、反酸、饭后痛缓解，未曾诊治。今年初曾有“黑便”6天，但无呕血，经当地医院予“止血”治疗后痊愈。近7个月来疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解，但无乏力、消瘦。今年6月中旬在合肥市医院钡餐检查，诊断“十二指肠球部溃疡”。
过去患者身体尚好，无特殊病史可记。
体检一般情况尚好。巩膜、皮肤无黄染，全身表浅淋巴结不肿大。心肺无异常。腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝、脾未触及。肝区无叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。
处理拟诊
1.上消化道钡餐检查十二指肠球部溃疡
2.丙胺太林（普鲁本辛）15mg×20，15mg tid
3.猴菇菌片＃100，＃3 tid
心内科病历范文内科病历范文
心内科病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊
断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
神经内科病历模板
；’神经系统检查： 1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。 2、颅神经： 1）嗅神经：嗅觉正常。 2）视神经： 视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。 视野：无缺损。 眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。 3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。 4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。 5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach 试验正常。 7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。 8）副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。 9）舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。 3、运动系统： 肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩， 不自主运动：无。 肌张力：正常。 肌力：正常。 共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。 步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。 4、感觉系统： 浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。 深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。 复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。反射 深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。 病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。
消化内科病历书写 消化内科病历书写注意点
消化内科病历书写消化内科病历书写注意点 消化内科病历书写注意点 一、病史采集 1、饮食情况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。 2、吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位疼痛。 3、腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。 例：急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓 解，可有黄疸。 二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性，进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。 4、恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。
例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。 5、呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系，有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。 例：呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少量食物残渣。 便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。 6、腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常、发热。 例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。 7、黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。 例：半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、 呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。 二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差， 有厌油、恶心、呕吐。
消化内科病历范文精编
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住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄：54岁籍贯：湖南益阳 民族：汉职业：个体生意户 婚姻：已婚工作单位：无 现住址：贵州贵阳市入院日期：询问病史日期：病历记录时间：病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。 婚姻史：爱人体健
神经内科大病历
住院病历 姓名性别年龄民族婚况职业张金斗 男 73 汉 已婚 干部病史叙 述者 出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 张爱民 河北省唐山市 河北省唐山市德源里 415-3-102 市教委 2014年03月30日14时53 分 2014年03月31日08时30 分 与患者关系儿子 主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。 现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。 高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。 患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。 过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高
血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。 循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。 消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。 泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发
消化内科病历书写要求
消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。 二、消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化
消化内科查房记录
消化内科查房记录——腹痛 一病历特点： 患者，男，16岁，以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、泌尿系B超示：未见明显异常，胸腹部拍片：未见明显异常，予抗感染、解痉等处理）后，腹痛无明显好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加剧，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向他处放射，伴呕吐胃内容物1次，量少，有臭味，非喷射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰，无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规：WBC10.2*10`9/l,胆碱酯酶45单位，急诊全套：未见明显异常。予"止痛、解痉、制酸、保胃"等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗，拟"腹痛原因待查"收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”，未正规治疗，未行胃肠镜检查。入院查体：T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：132/78mmHg，神清，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，
Murphy征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。入院诊断：腹痛原因待查，慢性胃肠炎。 二病例分析： 陈**主治医师分析病历示：患者为年轻男性，以“突发上腹痛7小时”为主诉入院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常，故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，疼痛一定规律性，既往有胃肠炎病史3年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐后或饮酒后发作，疼痛剧烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鉴别之，另我院B超示胰腺由于气体干扰，无法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，腹透见膈下游离气体，与本病不符，可予排除。因为该患者为新入院病人，腹痛原因尚不明确，可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断，并复查腹部立位平片等，暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。 三、疾病讲授：腹痛 腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理
神经内科病历模板
神经内科病历模板 神经内科病历模板 神经内科病历 1．现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 （6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5．体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查 （1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 （2）颅神经检查。 （3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（）征]、不自主运动。 （4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。 （5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（）征、奥本汉姆（）征、巴彬斯基（）征、戈登（）征、卡达克（）征]。 （6）括约肌功能。
消化内科病例
案例一 兰建云，男性，28岁 上腹痛、黑便2天入院 患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。 既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。 出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。 已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。 父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病 【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。 【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？ 【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.肝内血管瘤？ 入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。 【护理诊断及护理目标】 1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关 预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解 2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关 预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构 3.活动无耐力与解黑便致贫血有关 预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。 4.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关 预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导 5.潜在并发症上消化道大量出血 预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。【护理措施及评价】
内科完整病历范文
内科完整病历 姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民 性别：男住址：朝那镇北街128号 年龄：55岁入院日期：2016年6月12日 婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日 籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日 民族：汉病情陈述者：本人 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
护理病历神经内科
护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 体格检验： T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机锻炼，腹胀明显，水样便。 【护理诊断和护理措施】 1．低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。
消化内科病历书写的重点要求
消化内科病历书写的重点要求 （一) 病史 l.现病史: 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 (1)恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 (2)腹痛: 起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性或放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。 (3)吞咽困难: 发病年龄,吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。 (4)呕血和便血: 发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素)，出血的方式、性状及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状,如黄疸、发热等。 (5)腹泻: 起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状(米泔水样、稀糊状、粘液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。 (6)便秘: 起病方式,饮食及排便习惯；伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7)黄疸: 起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒；伴随症状,如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，
黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8)腹水: 了解起病缓急,腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾肿大等。 (9)腹部肿块: 发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 (10)厌食和体重减轻: 饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2．既往史: 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。 3．个人史: 患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。 (二)体格检查 1．皮肤、粘膜有无黄染,有无淤斑、淤点,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2．腹部检查: 为检查的重点。 （1）望诊: 腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动，有无皮疹、疤痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。 （2）触诊: 腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限
神经内科病历
第十节神经科病历 科病历书写要求（附两个检查） 病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：八、、? 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻” 、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍
的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍” 部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3 分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100 次重复动作和作重症肌无力药物试验。 二）神经系统检查 1精神状态①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情
消化内科病历范文
职业：个体生意户 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期： 2016.9.12 询问病史日期： 2016.9.12 病 历记录时间： 2016.9.12 主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天 现病史： 患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重， 能忍受， 伴反酸、 厌油， 未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹 痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显 增减。 既往史：患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖 尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动 脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血 等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：岀生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居 姓名： xxx 年龄： 54 岁 住院病历 性别：女 籍贯：湖南益阳 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 民族：汉 婚姻： 3 天前，患者胸骨后 ， 为进一步 AB 型
消化内科2020年度工作计划
消化内科2020年度工作计划 写工作计划要求简明扼要、具体明确，用词造句必须准确，不能含糊。小编为大家分享一些关于《消化内科年度工作计划》范文，供您借鉴学习。 消化内科年度工作计划 一、认真形式，统一思想，坚定信心努力完成各项工作 新年要有新气象，新院要有新特色，面对新医院，无论从管理、服务、还是追求质量给我们均提出更高更严要求，科室召开全科人员会议，认真形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树新院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，困难较大，但新型合作医疗给我们带来机遇和挑战，靠精湛的技术和优质的服务来赢得患者，争创“双赢”全科上下团结一心，，坚定信心，努力完成各项目作任务，我们坚信，有各级领导大力支持，有院科两级正确领导，更有700多职工齐心协力，我们医院一定会成为名副其实的“百佳医院”。使人民群众真正放心满意。 二、转变服务理念，强化服务意识
1、人性化管理： 新型医院管理不能停留在原有管理模式和水平上，科主任、护士长首先要转变观念，不断学习管理经验，提高自身管理水平，反对一言堂，提倡以人为本管理方式，开展人性化服务，人性化管理，根据不同层次患者，应用不同服务方式。加强同志间沟通，加强医患、医护之间沟通。科主任、护士长敢抓敢管，不做老好人，科室弘扬正气，使科室成为一个团结拼搏向上的团队。 2、改进服务措施 ①新入院病人热情接待②宣教认真仔细③及时处置新病人、力争在5分钟内，30分钟内输上液体④危重病人立刻处理，5分钟内输上液体⑤护送危重病人检查，主管医生，主管护士⑥保持病区干净、明亮适舒，坚持周二卫生日⑦彻底转变观念，服务向宾馆式转化，彻底消除生、冷、硬现象及无人应答现象⑧出院时送出病区，道一声“安康”。 三、各种规章制度，成立各种管理组织 按照医院管理年活动要求及医院安排，熟悉15种核心制度，首诊医师负责制，病案书写、讨论、会诊、危重病人抢救制度人手一册。科室成立①医疗质量管理小组②医疗安全小组③合疗管理小组④急救应急小组⑤病案管理小组⑥院感控制小组⑦
呼吸内科完整病历doc资料
呼吸内科完整病历 姓名：李xx 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉族职业: 退休人员 出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日 病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧 烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸 闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。 此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再 次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头 痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。为求 治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠 一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。 既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过 敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。 3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、 发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。 6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。 个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚，配偶体健。 生育史有2子1女，子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 ?：95% 体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg 身高：167cm 体重：70KG SaO
2020年呼吸内科完整病历
作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 呼吸内科完整病历 姓名：李xx 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉族职业: 退休人员 出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10 日 病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳， 不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带 血，无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗 后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重， 每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。 7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动 后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸 困难，夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住 我科。患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。 既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史， 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、 食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。 3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便 血、便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水 肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄 疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。 6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、 显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障