第六章发病与病机

第六章发病与病机

第一节发病

发病的基本原理

【歌诀】

正邪概念要记清，内外失衡疾病生；

正气存内邪不犯，邪胜正衰疾病成；

正胜邪退不发病，即便发病病亦轻；

一般气虚邪易犯，正盛亦难防枪弹；

此即邪气占主导，高温灼烧虫兽咬。

1.正邪的基本概念

(1)正气是指人体的机能活动和其对疾病的防御、斗争以及修复(新生)能力。

(2)邪气是与正气相对而言，即是泛指对人体有害的各种致病因素，如外感六淫、内伤七情、房气、痰饮、瘀血及食积等。

2.正气不足是疾病发生的内在依据

中医发病学特别重视人体的“正气”，认为“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，即在一般情况下，人体正气旺盛或病邪毒力较弱，则邪气不易侵犯机体，或虽有侵袭，亦不至于发生疾病。

3.邪气是疾病发生的重要条件

中医学重视正气，强调正气在发病中的主导地位,但是亦应指出，中医发病学并不否认或排除邪气对疾病发生的重要作用。邪气在一定的情况和条件下，甚至可以起主导作用，如高温灼伤、枪弹杀伤及虫兽咬伤等，即使是正气强盛，也难免被伤害。

所以，中医学的发病学说，既强调人体正气是疾病发生的内在根据，又不排除致病因素的重要作用,这种具有辩证观点的发病理论是符合临床实际的。

第二节基本病机

一、邪正盛衰

【歌诀】

邪正双方相抗争,盛衰虚实要分清；正气不足病为虚,邪气强盛实证成；

虚实只是相对言,错杂真假要辨明；实证邪盛正未衰,拒按壮热狂躁满；

痰食水饮体内恋,六淫初中期外感；正气不足病为虚,气血不足功能低；

虚弱衰退不足候,素虚慢性病后期；虚实错杂病机异,由虚转实实转虚；

大实或见羸弱状,至虚偶有盛候现；正胜邪退病好转,正邪相持病迁延；

正虚邪恋病缠绵,邪去正虚或转慢；邪盛正衰病情重,阴阳离决命告终。

1.邪正盛衰与虚实变化

邪正盛衰，是指在疾病的发展过程中，正邪相争,即机体的机能活动和抗病能力奋起与致病邪气进行斗争所发生的或盛或衰的病理变化。

(1)虚实病机

《素问?通评虚实论》指出：“邪气盛则实,精气夺则虚。”

1)实的病机

①概念:所谓实，主要指邪气亢盛，是以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反应。

②机理:主要表现为致病邪气毒力和机体的抗病能力都比较强盛，脏腑机能亢进，或是邪气虽盛而机体正气未衰,尚能积极与邪气抗争，故正邪相搏，斗争剧烈，

反应明显,在临床上可出现一系列病理性反应比较剧烈的有余的证候表现。

③病因：多由外感六淫病邪侵袭，或由于痰、食、水、血等滞留于体内所致。

④临床表现:可见壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等症。

2)虚的病机

①概念:所谓虚，主要指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反应。

②机理:主要表现为人体生理机能减退,抗病能力低下，因而正气不足以与邪气抗争,难以出现较剧烈的病理反映，在临床上多出现一系列虚弱不足或衰退的证候表现。

③病因：多由素体虚弱,或慢性病耗损，以致精气消耗;或大汗、吐利、大出血等因素耗伤人体气、血、津液或阳气、阴精等所致。

④临床表现:临床可见神疲体倦、面容憔悴、心悸气短、自汗、盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷、脉细弱无力等症。

(2)虚实变化

在疾病的发展过程中，邪正双方相互斗争的力量对比经常发生变化，因而疾病的虚、实病理状态也常会发生转化。

常见的有虚实错杂、虚实转化及虚实真假。

1)虚实错杂

虚实错杂是指在疾病过程中，由于病邪与正气相互斗争，其邪盛和正衰同时并存的病理状态。一般有虚中夹实或实中夹虚两类。

①虚中夹实

指病理变化以正虚为主,又兼夹实邪结滞于内的病理状态。如脾阳不振,运化无权

所致水肿病证，即属此类。多由于脾气虚损，健运失职，气化障碍，气不化水，水湿停聚，泛溢于肌肤所致。其临床表现则是既有脾气虚见症又有水肿症状。

②实中夹虚

指病理变化以邪实为主,又兼有正气虚损不足的病理状态。如外感热病发展过程中，由于邪热炽盛，煎灼津液,从而形成实热伤津、气阴两伤病证，即属此类。其临床表现既有外感病实热炽盛见症,又兼见口干舌燥、口渴引饮，以及喘喝、气不接续，甚则心悸气短等症。

2)虚实转化

虚实转化是指在疾病过程中，由于实邪久留而损伤正气，或正气不足而致实邪积聚等所导致的

虚实病理转化过程。主要有由实转虚和因虚致实两种情况。

①由实转虚

主要指病变属实,但由于失治或误治等原因，致使病情迁延日久，虽然邪气渐退,或余邪羁留未清,但人体正气和脏腑机能亦受到损伤，因而疾病的病机由实转虚，出现一系列虚性的病理反应。如外感性疾患,疾病初期，病多属实，若治疗失当，或护理失宜，致使病情迁延，正气日衰，则可出现肺脾功能减退之虚象,可见肌肉消瘦、纳呆食少、面色不华、气短乏力等症，此即是病机上的由实转虚。

②因虚致实

主要指正气本虚,脏腑组织生理功能减退，以致气、血、水等不能正常代谢运行，从而产生气滞、血瘀、痰饮等实邪滞留于体内。由于此邪实为患，系因正虚所致,故称之为因虚致实。如临床常见的脾肾阳虚，湿运气化无力所致的水肿或腹水等实邪贮留，即是因虚而致实。

3）虚实真假

疾病的现象与本质不完全一致的病证,有“至虚有盛候”的真虚假实和“大实有羸状”的真实假虚两种。

①真虚假实

主要指“虚”是病机的本质，而“实”则是表面之假象。真虚假实，多由于正气虚弱，脏腑气血不足，功能减退，运化无力所致。由于“虚”是本质，故可见纳食减少、疲乏无力、舌胖嫩而苔润、脉虚而细弱等正气虚弱症状。同时亦可见腹胀满（但有时和缓轻减,非实性腹胀满之持续不减）、腹痛（但喜按，而非腹痛拒按）等假实之象。此即所谓“至虚之病，反见盛候”（《景岳全书》）。

②真实假虚

主要指“实”是病机本质，而“虚”则是表面之假象。多由于热结肠胃，或痰食壅滞，或湿热内蕴及大积大聚等实邪结聚，阻滞经络，致使气血不能畅达于外所致。如热结肠胃之里热炽盛病证，一方面可见大便秘结、腹满硬痛拒按、潮热、退语等实邪表现。有时又可出现精神萎靡、不欲多言(但语声高亢，气粗)、肢体倦怠(但稍运动则舒)、大便下利(然得泻反而畅快)等假虚之象。此即所谓“大实之病，反见羸状”(《景岳全书》)o

2.邪正盛衰与疾病转归

在疾病的发生、发展过程中,邪正双方的相互斗争，其力量对比不断发生变化，这种变化决定了疾病的转归。

(1)正胜邪退

正邪斗争过程中，正气战胜了邪气，邪气被驱除出去，疾病会向好转或痊愈方面

发展，这也是在许多疾病中最常见的一种转归。

(2)邪正相持

指正气不甚虚弱，而邪气亦不太强，双方势均力敌,致使疾病处于迁延状态的一种病机变化。

(3)邪去正虚

多见于重病的恢复期。此多因邪气亢盛，正气在正邪交争中受到较大的耗伤;或因治疗措施过于猛烈，伤及正气;亦或因正气素虚，又患疾病，而病后虚弱更甚。故邪气虽被驱除,病邪对机体的损害作用已经停止，但疾病中正气被耗伤而见虚弱，有待恢复,这亦是多种慢性病常见的一种转归。

(4)正虚邪恋

疾病后期，若正气大虚，但余邪未尽，正气又一时无力驱邪外出，疾病处于缠绵难愈的疾病过程。多见于疾病后期，或由急性病程转为慢性,或慢性疾病经久不愈。

(5)邪盛正衰

邪气亢盛，正气衰退，病势向恶化，甚至死亡方面发展的一种转归。

二、阴阳失调

【歌诀】

阴阳失调疾病生，偏盛偏衰寒热成。阴阳偏盛实证生，阳气亢盛实热证；

满面红赤身壮热，声高气粗热躁动；阴盛多见实寒证，形寒肢冷寒湿静。

阳气不足虚寒证，阴液亏耗虚热生；阳虚常发心脾肾，阴虚多见肺肝肾。

阳根于阴阴根阳，阴液不足阳不长；阳气虚损阴无生，阳损及阴阴损阳。

阴阳一方盛衰极，阴阳格拒两分离；临床或有假象现，寒热真假要来辨；

真热假寒阳格阴，真寒假热阴格阳。阴精亏竭致阳脱，阳气脱失致阴竭；

阴阳亡失病危笃，阴阳离绝或命绝。

阴阳失调，即是阴阳之间失去平衡协调的简称。是指机体在疾病的发生、发展过程中，由于各种致病因素的影响，导致机体阴阳两方面失去相对的协调与平衡,从而形成阴阳或偏盛，或偏衰,或阴不制阳，或阳不制阴，或阴阳互损，或阴阳格拒，或阴阳亡失等的病理状态。

1.阴阳偏盛

阴阳的偏盛,是指人体阳气或阴气亢盛所引起的病理变化。主要可见于“邪气盛则实”的病机和病证。《素问?阴阳应象大论》说:“阳胜则热，阴胜则寒。”即指出阴阳偏盛的病理状态，其临床表现有寒热（或实寒，或实热）之特点。

理状态多表现为阴盛而阳未虚的实寒证.成因：①感受寒湿阴邪；②过食生冷，寒邪中阻“阴胜则寒”“阴胜则阳病”，表现为形寒、肢冷、舌淡而润、脉沉丘等（寒、静、湿）

2.阴阳偏衰

阴阳的偏衰,是指人体阴精或阳气亏虚所引起的病理变化。主要可见于“精气夺则虚”的病机和病证。表现为“阳虚则外寒，阴虚则内热”（《素问?调经论》）之病理反应。

3.阴阳互损

阴阳互损，是指在阴或阳任何一方虚损到相当程度，病变发展影响及相对的一方,形成阴阳两虚的病理机转。

无论阴虚或阳虚,多在损及肾阴肾阳而致肾阴阳失调的情况下，发生阴阳互损。阴阳互损是阴阳的互根互用关系失调而出现的病理变化，一般有两种情况，即阴损及阳和阳损及阴。

(1)阴损及阳

是指由于阴气亏损，累及阳气生化不足或无所依附而耗散,从而在阴虚的基础上又导致了阳虚，形成了以阴虚为主的阴阳两虚病理状态。

(2)阳损及阴

系指由于阳气虚损，无阳则阴无以生，从而在阳虚的基础上又导致了阴虚，形成

以阳虚为主的阴阳两虚病理状态。

4.阴阳格拒

阴阳格拒是在阴阳偏盛基础上由阴阳双方相互排斥而出现寒热真假病变的一类病机，包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。

(1)阴盛格阳

又称格阳，为阴寒壅盛于内,逼迫阳气浮越于外。临床表现为面红、烦热、口渴、脉大等假热之象,又称真寒假热。

(2)阳盛格阴

又称格阴，为邪热内盛，深伏于里，阳气被遏，郁闭于内，不能外达于肢体而格阴于外。临床表现为四肢厥冷、脉象沉伏等假寒之象，又称真热假寒。

5.阴阳亡失

阴阳亡失是指机体阴液或阳气突然大量亡失，导致生命垂危的一种病理状态。包括亡阴和亡阳两类。

(1)亡阳多见大汗淋漓(稀而凉)、肌肤手足逆冷、蜷卧、神疲、脉微欲绝等危重证候。

(2)亡阴多见喘渴烦躁、手足虽温而汗多(热而黏)欲脱的危重证候。

三、气血津液失常

【歌诀】

气的运动称气机，升降出入不停息；

气机不畅失升降，滞逆脱陷与气闭；

血热出血及血虚，血行不畅致血瘀；

津液不足亦为患，津行受阻痰湿瘀。

气血津液失常，是指气血津液亏损不足和各自的运行失常，以及气血津液之间关系失调等病理变化而言。

1.气的失常

包括气虚和气机失调两个方面。

⑴气虚

①概念:系指元气耗损、功能失调、脏腑功能衰退、抗病能力下降的病理状态。

②形成:先天禀赋不足或后天饮食失养,水谷精微不充，致气的来源不足;大病久病之后，或年老体弱或劳倦过度或脾肾等脏腑功能减弱，生化不足。

③表现:气虚常见精神委顿、头晕耳鸣、倦怠乏力、自汗、易于感冒、面白、舌淡、脉虚无力或微细等症状。

（2）气机失调

气机失调是指气的升降出入失常而引起的气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等病理变化。

1）气滞

是指气的流通不畅，郁滞不通的病理状态。

原因:①情志抑郁;②痰、湿、食积、瘀血等的阻滞;③肝失疏泄、大肠失于传导等。气滞的共同特点是闷、胀、痛。

2）气逆

指气升之太过，或降之不及，以脏腑之气逆上为特征的一种病理状态。

原因:①情志所伤;②饮食不当;③外邪侵犯;④痰浊壅阻;⑤因虚而逆。

临床特征:气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。①肺气上逆，发为咳逆上气;②胃气

上逆，发为恶心、呕吐、暧气、呃逆;③肝气上逆,发为头痛头胀，面红目赤，易怒等症。

3）气陷

指气的上升不足或下降太过，以气虚升举无力而下陷为特征的一种病理状态。原因:气陷多由气虚病变发展而来，尤与脾气的关系最为密切。

临床特征:上气不足，头目失养，出现头晕、眼花、耳鸣;中气下陷，指脾气虚损，升举无力，气机趋下，内脏位置维系无力，而发生某些内脏的位置下移，形成胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等病变。

4）气闭

即气机闭阻，外出严重障碍,以致清窍闭塞，出现昏厥的一种病理状态。

原因:多由情志刺激，或外邪、痰浊等闭塞气机，使气不得外出而闭塞清窍所致。临床特征:以突然昏厥，不省人事为特点。阳气内郁,不能外达，致四肢欠温，四肢拘挛。

5）气脱

即气不内守,大量向外亡失，以致机能突然衰竭的一种病理状态。

原因:①正不敌邪;②慢性病中正气长期消耗而衰竭,以致气不内守而外脱;③因大出血、大汗等气随血脱或气随津泄而致气脱。

临床特征:面色苍白、汗出不止、目闭口开、全身瘫软、手撒、二便失禁、脉微欲绝或虚大无根等症状。

2.血的失常

主要表现在两方面:一为血的生化不足或耗伤太过，或血的濡养功能减退,从而形成血虚之病理状态。二为血的循环运行失常，或为血行迟缓,或为血行加速，或

为血行逆乱,从而形成血瘀、血热,以及血液妄行等病理变化。

3.津液代谢失常

是指全身或某一环节津液代谢发生异常，从而导致津液的生成、输布或排泄发生紊乱或障碍。主要表现为津液的亏损不足或津液的输布排泄障碍及停滞潴留等方面。

(1)津液不足

概念:指津液在数量上的亏少，进而导致内则脏腑，外而孔窍、皮毛失其濡润滋养作用，因而产生一系列干燥失润的病理状态。津液不足有伤津和脱液。

临床特征：

①伤津:目陷、螺瘪、尿少、口干舌燥、皮肤干涩而失去弹性;甚则见目眶深陷、啼哭无泪、小便全无、精神委顿、转筋等症。

②脱液:形瘦骨立，大肉尽脱，肌肤毛发枯槁,或手足震颤、肌肉动、唇裂、舌光红无苔或少苔。

二者联系:津伤乃液脱之渐;液脱乃津伤之甚。

(2)津液输布、排泄障碍

①津液的输布障碍:是指津液得不到正常输布,导致津液在体内环流迟缓,或在体内某一局部发生滞留，形成内生水湿或痰饮。津液输布障碍与多种因素有关，如肺失宣发和肃降，津液不得正常布散;脾失健运，运化水液功能减退，致水饮不化;肝失疏泄,气机不畅，气滞津停;三焦的水道不利等。

②津液的排泄障碍:主要是指津液转化为汗液(有赖肺气的宣发功能)和尿液(有赖肾气的蒸化功能)的功能减退,而致水液潴留，溢于肌肤为水肿。

4.气血之间关系失常

(1)气滞血瘀

指因气的运行不畅，导致血液运行障碍，继而出现血瘀的病理状态。肝、心、肺三脏功能失调最易形成气滞血瘀病变。

(2)气虚血瘀

指因气对血的推动无力(心)而致血行不畅，甚至瘀阻不行的病理状态。

(3)气不摄血

指由于气虚不足，统摄血行的生理功能减弱(脾肝)，血不循经，逸出脉外，从而导致各种出血的病理变化。

(4)气随血脱

是指在大量出血的同时,气也随血液的流失而脱散的病理变化。原因:外伤、失血、呕血、便血、妇女崩漏、产后大出血。

(5)气血两虚

即气虚和血虚同时存在,组织器官失养而致人体机能衰退的病理状态。原因:久病消耗，渐致气血两亏;先有失血，气随血耗;先因气虚，血的生化无源,而日渐衰少;脾胃虚弱，生化不足。

四、内生五邪

【歌诀】

内生五邪证候多，内湿内寒风燥火；

内风成因有差异，血虚肝风或热极；

脾肾阳虚生内寒，肢冷蜷卧面苍白；

脾胃失运内湿生，口淡乏味满胀重；

肺胃大肠喜湿润，津液不足内燥成；

火热内生有虚实，临床见到辨分明。

1.概念

所谓内生“五邪”，是指在疾病的发展过程中，机体本身由于内脏机能的失调等异常变化而产生的五种病理状态，有化风、化寒、化湿、化燥、化火等之不同。

2.内生五邪与外感六淫的区别

外感六淫，是邪从外来，属于中医病因学范畴。所谓内生“五邪”，并不是致病因素，而是由于气血津液及脏腑等生理功能失调所引起的类似风、寒、湿、燥、火等外邪致病的综合性病机变化，属于中医病机学概念。

3.内生五邪各自特点

（1）风气内动

即内风，是体内阳气亢逆变动而形成一种以动摇、眩晕、抽搐、震颤为临床特征的一种病理状态。根据其形成原因可分为以下4类，见下表。

（2）寒从中生

1）定义:指机体阳气虚衰，温煦气化功能减退，虚寒内生，或阴寒之邪弥漫的病理状态。

2）成因:内寒形成主要与脾肾阳气虚衰，尤其是肾阳虚衰有关。

3）临床表现:①主要有因阳虚阴盛所致的阳热不足、温煦失职、血脉收缩、血流减慢的“收引”症状，如面色苍白、形寒肢冷或筋脉拘挛、肢节痹痛等。②阳气虚衰，气化功能减退或失司所致阴寒性病理产物积聚或停滞的症状,如尿频、小便清长、涕唾痰涎清冷、大便泄泻或水肿等。

临床特点:冷、白、静、稀、润。

（3）湿浊内生

1）定义：又称“内湿”，指由于脾的运化功能和输布津液的功能障碍，从而引起水湿痰浊停滞的病理状态。

2）成因:内湿形成主要与脾的运化失职有关。此外，与肾阳虚衰亦有关系。3）临床表现:主要有湿邪重浊黏滞，阻遏气机的症状,如头闷重如裹、肢体重着或屈伸不利。湿犯上焦,见胸闷咳嗽;湿阻中焦，见脱腹痞满，食欲不振，口腻或口甜，舌苔厚腻;湿滞下焦,见腹胀、便溏，小便不利;水犯肌肤,则发为水肿。（4）津伤化燥

1）定义:又称“内燥”，指机体津液不足，人体各组织器官和孔窍失其濡润而出现干燥枯涩的病理状态。

2）形成原因:久病耗伤阴津,大汗、大吐、大下或亡血、失精，实热伤津及湿邪化燥等。

3）临床表现:津液枯涸的阴虚内热之症，如肌肤干燥不泽、起皮脱屑，甚则皺裂,口燥、咽干、唇焦，舌上无津甚或光红龟裂，鼻干目涩，大便燥结,小便短赤等。

在肺则干咳无痰，甚则咯血;以胃燥为主时，可见食少、舌光红无苔;若系肠燥，则兼见便秘等症。

（5）火热内生

1）定义:指由于阳盛有余，或阴虚阳亢，或气血郁滞，或由于病邪郁结，而产生的火热内扰，功能亢奋的病理状态。

2）成因:①阳气过盛化火:壮火。②邪郁化火:外感六淫化火,病理产物化火。③五志过极化火:“五志之火”。④阴虚火旺:阴虚内热多见全身性的虚热征象;阴虚火旺，多集中于机体某一部位的火热征象，如虚火上炎所致的牙痛、齿帆、咽痛、升火颤红。

3）临床表现:虚热与虚火临床表现有所不同，虚热多见全身症状，虚火则以局部火热征象为主。实火因不同脏腑器官的症状各异,列于脏腑病机之中。

①实火的表现:壮热面赤，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，口舌糜烂生疮，或舌红目赤，神昏狂躁，舌苔黄燥，脉洪数等。

②虚火的表现:五心烦热，或骨蒸潮热，午后颤红，失眠盗汗，口燥咽干，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。

临床特点:热、赤、动、稠、燥。