对微创脊柱外科技术的再认识
微创脊柱外科技术临床应用中面临的问题与对策
微创脊柱外科技术临床应用中面临的问题与对策 发表时间：2018-03-15T13:51:17.703Z 来源：《医师在线》2017年12月下第24期作者：马俊杰张晓华陈海龙 [导读] 但随着监督管理机制、准入制度及操作技术的不断完善，器械的改进，微创脊柱外科技术必能够更好地应用于临床。（河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）；河南洛阳471000） [摘要] 微创脊柱外科技术是采用穿刺通道或小切口，安装特殊器械和装置，在影像学技术辅助下，利用各种微型手术器械完成手术，与传统开放性手术相同，微创脊柱外科技术的手术目的同样是对脊柱神经结构进行减压，矫正脊柱畸形、稳定脊柱运动节段，另一个重要目标是对骨性结构进行有限切除，降低术后脊柱失稳的可能性，最大限度的保留腰椎正常运动功能[1]。但与传统手术相比，微创脊柱外科技术具有切口较小，创伤性小、出血量少、精确度高等优点。由于我国微创脊柱外科技术起步较晚，临床对该技术的认知及普及程度尚不理想，其影响原因可能与手术视野受限、内固定器械较为昂贵、缺乏长期临床效果的研究以及缺乏规范化、系统化的专项技术培训等有关[2]。本研究就目前临床应用的微创脊柱外科手术脊柱所面临的问题及对策进行阐述。 [关键词] 脊柱外科；微创；问题；对策 我国微创脊柱外科技术起步于上世纪80年代，微创脊柱外科技术的原理是在安全的显露手术区域的前提下，尽量减少对正常解剖结构的破坏，维持其正常功能。可利用手术显微镜，将手术视野放大，通过较小的皮肤切口实施脊柱显微外科技术；利用光导纤维成像技术经若干个小切口到达脊柱进行手术；利用特殊器械及装置，通过经皮穿刺或小切口进行脊柱微创手术；在上世纪90年代末，临床利用导航系统实施脊柱外科手术，其手术准确率及安全性明显提高，由于切口小，术后功能恢复较快[3]。但该技术存在较大的技术难度及风险、且开展不平衡、开展此项技术的医院或个人未经过严格培训，手术适应症未严格掌握，在不具备实施该技术的条件下，贸然开展会导致治疗并发症发生率上升，产生严重不良后果，引起医疗纠纷[4]。因此，针对以上问题，我们应认真总结，明确微创脊柱外科技术的适应症及禁忌症，规范手术治疗方法，建立起完善的培训体系。 1 微创脊柱外科技术临床应用中面临的问题 1.1 射线照射相关研究报道称，微创脊柱手术需在透视引导下完成，其外科医生所接受的射线照射量是非脊柱骨科手术的10-12倍，且微创脊柱外科手术时间较开放性脊柱外科时间较长，射线累计接受量相应增加。 1.2 操作技术微创脊柱外科技术的操作难度较大，且缺乏足够的训练机会，导致该技术应用范围受限，且具有较高的与器械相关的并发症发生，在调查研究中发现，在开展微创脊柱外科手术的不同医院，其技术水平各有差异，大部分医生仅仅通过观摩或依靠开放性脊柱外科手术经验开展工作，缺乏技术规范。大多数脊柱外科医生认为应当改善该技术的学习曲线，研发出更合适的手术器械，完善培训技巧。 2 普及与开展微创脊柱外科技术的对策 2.1 建立完善的准入制度与规范技术由职能部门带头制定各项相关微创技术规范，包括适应症与禁忌症、必备条件、操作流程、可能出现的问题与解决方案等，建立医院准入制度、监督机制及医生准入制度，对开展微创脊柱外科技术的医院等级进行限制，对医院的硬件条件作出要求，包括配备导航、术中CT或C臂、骨科手术专用床、设备技术消毒等。对开展该技术的医师应通过相应基础知识与操作能力的考核、射线辐射防护技能的培训及考核，由职能部门统一颁发认证资格证书，才可以开展实施此项手术工作。对开展此项技术的医院及医生的资质、硬件条件、业务能力及水平进行监督、审核，保证微创脊柱微创技术两项发展。 2.2 建立完善的培训体系由于制约微创脊柱外科技术的主要因素是射线辐照、操作技术难度大、缺乏培训等3方面，因此，建立完善的培训体系已成为推动与开展微创脊柱外科技术重要保障。应当建议职能部门在全国范围内选拔微创脊柱外科技术领先的医院、依靠有培训能力的学习机构，设立培训基地，并选拔该技术临床经验丰富并具有教学与科研能力的医师作为培训讲师，参与教育教学，培训并考核合格后为其颁发技术认证资格证书，在学术交流、技术提高、进修培训、资金支持等方面给予优先考虑[5]。监督管理部门严格遵循监督机制，对培训讲师及培训基地的资质进行定期考查、审核并考试，践行优胜劣汰的考核机制，鼓励先进、淘汰落后，确保培训教师与培训机构的技术和能力领先。 2.3 推广与普及微创脊柱外科技术微创脊柱外科手术在我国已开展多年，为推广与普及改技术，中国康复学会脊柱脊髓损伤专委会、中华医学会骨科分会以及中西医结合骨伤学会均相继成立微创学组，并定期开展微创学术会议，虽然为推动与普及该技术做了大量工作，但相关调查结果显示，大多数医院尚未开展此项工作，甚至有少数医生对该技术持有怀疑或拒绝的态度[6]。因此，为推动与普及微创脊柱外科技术需各级专业学术小组加大宣传力度，重视宣传效果。 2.4提高脊柱外科医生的对微创脊柱外科技术的认识冲破传统观念的束缚，熟悉整体与局部的解剖结构，应以“伤害最小、治疗效果最佳”作为治疗的主要目标，要求外科医生不断学习新知识、掌握最新技术，具有努力创新的精神，与时俱进的工作作风，熟练掌握高科技精准仪器的使用，树立高度负责的职业道德，符合“医德仁术”的医学伦理，将负面效应降至最低。 3 小结及展望 微创脊柱外科技术是未来骨科手术发展的方向，尽管目前该技术存在操作技术难度大、缺乏系统的培训、手术时间长、射线照射量大、医疗设备昂贵、手术风险大等制约因素，但随着监督管理机制、准入制度及操作技术的不断完善，器械的改进，微创脊柱外科技术必能够更好地应用于临床。 参考文献 [1]张西峰，张琳.脊柱内镜技术的历史、现状与发展[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（2）：81-85. [2]范国鑫，扶青松，顾广飞，等.脊柱微创手术的辐射危害及其防护进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（3）：275-278. [3]池永龙，王向阳.对微创脊柱外科技术的再认识[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（5）：387-388. [4]刘进平，冯海龙.微创脊柱内固定技术新进展[J].中国现代神经疾病杂志，2016，16（4）：187-193. [5]朱友余，邓雪飞.腰椎微创脊柱外科研究进展[J].局解手术学杂志，2017，26（1）：69-73. [6]池永龙.我国微创脊柱外科技术的发展现状[J].中医正骨，2014，26（3）：3-4.
脊柱融合的研究现状与展望
第十章脊柱融合的研究现状与展望 南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科 邱勇 脊柱融合术是指以病椎为中心，从病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定性及保护脊髓神经的目的。 第一节脊柱融合的历史回顾 脊柱融合术的历史可追溯到1911年，Albee用脊柱融合术治疗脊柱结核，以达到阻止结核感染播散的目的，同年，Hibbs亦用脊柱融合术控制脊柱侧凸患者畸形的发展。Albee和Hibbs的开拓性研究取得成功后，脊柱融合术被广泛应用于治疗脊柱畸形和其他脊柱疾患，如脊柱侧凸、后凸，脊柱骨折、脱位，脊柱滑脱及椎间盘疾病。 在脊柱融合的适应证扩大的同时，融合技术、手术入路、术中监测及植骨材料亦不断发展。1932年，Capener首先采用前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱；1934年，Ito描述了旁正中腹膜后入路及前路脊髓减压植骨融合的方法。1946年Jaslow首次报道后路腰椎椎体间融合术（PLIF），Cloward促进了PLIF的发展。1968年，Hoover提出用环形融合术治疗腰椎滑脱，Kim报道采用环形融合术治疗腰椎滑脱，融合率由70％提高到88％。 20世纪40年代起，脊柱内固定开始蓬勃发展。Toumey应用关节突螺钉和融合术治疗腰椎疾患；Straub 将棘突钢板用于腰骶部融合；Harrington于20世纪50年代后期研制了Harrington系统，提高了脊柱畸形的矫正能力和脊柱融合的成功率；后路经椎弓根内固定是脊柱外科发展史上的另一个里程碑。 后路经椎弓根内固定结合椎体间融合，可防止植骨块的移位，但仍未解决植骨块的塌陷及椎间高度的丢失等问题，因此，椎间融合器（Cage）便应运而生了。Cage的雏形来源于Bagby设计的不锈钢篮子内填自体松质骨，用于融合马的颈椎。其后，许多学者在此基础上加以改进，发展出多种Cage。目前，Cage 尚缺乏可靠的远期随访资料，大多数资料认为其疗效是满意的，也有资料显示了高并发症发生率和可疑疗效，如Elias等报道的一组67例病人中，15%的病例术后1年仍有腰痛，2例因Cage移位而需取出，假关节发生率为18％。 第二节脊柱融合的生物力学 脊柱融合术的位置可在脊柱的前方、后方或侧方。植骨越接近脊柱的运动中心或重力传导线，融合效果越好。 脊柱的各运动节段的中心多位于椎间盘内，脊柱发生运动时，接近运动中心的质点位移很小，远离运动中心的质点位移较大。植骨区受运动影响越小，越有利于骨融合，因此，椎体间植骨的融合效果最好。人体处于站立位时，身体重力线通过脊柱的前方，通过骶棘肌和臀肌收缩来对抗重力维持站立姿势，使重力在脊柱的传导主要经过椎体和椎间盘，而椎体间植骨是处于重力传导线上的，故融合效果最好。近年来，许多作者报道了后路椎体间融合（PLIF）的临床疗效，一致认为PLIF是一种生物力学健全且稳定的手术，因为植骨块置于相应承载椎体融合的最佳位置，可撑开椎间隙，从而保持了纤维环及后纵韧带结构的张力，这种撑开有助于增加椎间孔高度而使狭窄的椎间孔减压。 植骨块的融合还受应力刺激的影响：若融合区处在压应力下，则融合块将更为坚强；若融合区受到张 99
快速成型技术在脊柱外科中的应用研究现状
快速成型技术在脊柱外科中的应用研究 现状 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】快速成型是一种进行物理模型快速制作的新兴技术，已广泛应用于颌面外科、神经外科、矫形外科等医学领域。本文介绍了脊柱外科中常用的快速成型技术及其应用原理，综述了快速成型脊柱实物模型及个体化模板在术前规划、手术模拟、定制植入物和内固定装置、辅助椎弓根螺钉内固定等方面的应用研究现状，对快速成型技术在脊柱外科领域的应用前景进行了展望。 【关键词】快速成型；脊柱外科；实物模型；个体化模板Abstract：Rapid prototyping is a generic name given to newly emerging technologies that may be used to fabricate rapidly physical objects directly from Computer Aided Design data sources.It has been applied widely to a range of medical specialties,including maxillofacial surgery,neurosurgery and orthopedic surgery.In this article,various kinds of rapid prototyping technologies and their principles of application in spine surgery are
人工椎体的发展及在脊柱外科中的应用
人工椎体的发展及在脊柱外科中的应用 卢公标 权正学 蒋电明 【摘 要】 目的 综述人工椎体的发展、研究及适用范围,为临床应用提供参考。 方法 广泛查阅近年国内外相关文献,总结人工椎体的构成材料、设计类型及临床应用。 结果 人工椎体组成材料有陶瓷、异体骨、金属及生物工程复合材料等,但各有优缺点。常见类型可大体分为单纯支撑型、撑开固定型和可调固定型,以可调固定型较为理想。人工椎体已应用于脊柱肿瘤、结核、骨折以及感染等,并取得良好的效果。 结论 人工椎体可在临床上广泛应用,但在构成材料和设计类型方面还有待进一步改进。 【关键词】 人工椎体 椎体替代 脊柱 中图分类号:R318.08 R681.5 文献标识码:A D EVELOP M ENT AND APPL I CATI ON OF ARTIF I C I AL VERTEBRAL B ODY IN SP INAL SURGER Y L U Gong biao, QUA N Z heng x ue,J IA N G D ianm ing.F irst A f f ilia ted H osp ita l of Chong qing U n iversity of M ed ica l S ciences, Chong qing,400016,P.R.Ch ina Corresp ond ing au thor:QUA N Z heng x ue,E2m a il:quanz x18@126.co m 【Abstract】 Objective To study the developm en t,investigati on,and app licati on of the artificial verteb ral body so as to p rovide an essen tial reference fo r the fu tu re research and clin ical app licati on.M ethods T he recen t articles on m aterials,types,and clin ical app licati on s of the artificial verteb ral body w ere review ed.Results T he m aterials u sed fo r the artificial verteb ral body w ere po rcelain,alloy,varian t bone,and compo site.Bu t each of them had its ow n advan tages and disadvan tages.T he types of the artificial verteb ral body w ere grouped as expandab le and non2expandab le ones;how ever,the expandab le type w as m uch better.T he artificial verteb ral body had been app lied to the treatm en ts of sp inal tumo r,tubercu lo sis,fractu re,and infecti on,w ith better effects.Conclusion T he artificial verteb ral body can be ex ten sively app lied.How ever,the m aterials and types need to be i m p roved. 【Key words】 A rtificial verteb ral body V erteb ral body rep lacem en t Sp ine Founda tion ite m:N ati onal H igh T echno logy R esearch and D evelopm en t P rogram of Ch ina(2002AA326020) 自1969年H am di首次报道L2浆细胞瘤和转移性腺癌行椎体肿瘤切除、假体替代以来,人工椎体作为一类有效的椎体替代物在临床上得到广泛应用。其材料各异,有异体骨、陶瓷、金属等,但每种材料的人工椎体均有优缺点。如异体骨存在来源有限、免疫排斥反应等,陶瓷类体内易碎和易被疲劳破坏,金属植入带来骨应力屏蔽和骨吸收问题。近年来,随着组织工程学的发展出现了复合型椎体替代材料,既能提供术后即刻稳定性又能与椎体形成永久骨性融合。人工椎体设计类型也从最初的单纯支撑型,发展到能理想恢复椎体高度的可调固定型。我们就近年来有关人工椎体的研究、发展及应用作一综述。 1 人工椎体的发展 1.1 金属材料 基金项目:国家高技术研究发展计划(863)资助项目(2002AA326020) 作者单位:重庆医科大学附属第一医院骨科(重庆,400016) 通讯作者:权正学,副教授,硕士导师,研究方向:脊柱与脊髓损伤, E2m ail:quanzx18@https://www.wendangku.net/doc/f98972104.html, 1.1.1 单纯支撑型 O no等(1975、1988)报道采用金属及陶瓷材料制成人工椎体,用于治疗颈椎转移性肿瘤。其共同特点为无特殊的固定系统,与上下椎体的固定依赖于其内填充骨水泥或嵌于椎体之间。该型人工椎体仅起到支撑作用。 1.1.2 撑开固定型 A rb it等[1]使用改良哈氏棒人工椎体行椎体间撑开固定,恢复椎体切除后脊柱的高度。L ow ery等[2]介绍M esh人工椎体用于椎体缺损替代及椎间隙填充,该人工椎体为中空网状结构,长度不可调节,两端有环状结构起稳定作用。原林等[3]设计出具备纵向弹性和前、后、左、右弯曲功能的人工椎体,可模拟正常脊柱单位的运动性能,植入人体后对脊柱的力学环境影响小,但其内部不能植骨。该型人工椎体多利用螺旋撑开原理恢复脊柱高度,但植入后其本身长度固定且不能调节,因此应用时选择较严格,否则不仅难以恢复理想的椎体高度,且有脱落的危险。 1.1.3 可调固定型 Knop等[4]将Synex人工椎体用于胸腰椎前柱损伤的重建,为钛质中空网状结构,长度可调节,终板有圆形和矩形两种,能与相邻终板紧密结合,提供良好的三维稳定性。赵定麟等[5]研制的中空可
脊柱重点专科中长期发展规划
脊柱病重点专科建设发展规划 一、发展目标概述（即总体发展目标） 经过10年的建设，提高学术水平与技术竞争力，发挥中医特色优势，引进掌握高新理论与先进技术。使本学科成为全国中医方面学术领先、临床疗效显著、管理先进、人才优秀的中西医结合医疗示范基地。并将建设成果向周边辐射，从而促进我科建设的整体发展，并以此为基础，最终把我科建设成为具有岭南中医特色和较强的创新能力、能够引领学科未来发展方向、国内知名的、具有一定国际影响力的中西医结合脊柱病医疗中心。 二、具体目标 1．专科硬件建设计划（包括科室规模、设备配置计划、实验室或研究所建设规划等内容） 在第一个5年内（2010年至2015年），扩大科室规模，增设脊柱病区床位数至100张，其中约50张病床为脊柱病手术床位，另50张病床为脊柱病保守治疗及术后康复床位，成立脊柱病治疗中心。科室人员安排方面设立脊柱手术组、脊柱康复组、科研小组及秘书1-2人。设立脊柱专科门诊、脊柱骨质疏松门诊及脊柱功能康复门诊。设立脊柱病研究室（实验室），争取1-2位人员编制，配备专职的实验室人员，充分利用现有实验仪器与设备，增加投入，加强实验室、教研室的功能配置与管理。 在第二个5年内（2016年至2020年），进一步完善专科医疗设备、实验设备，引进更多的脊柱微创及高精尖技术设备，保持省内的领先地位，满足病人对医疗服务日益提高的要求。将中医脊柱病治疗中心打造成国内高层次中西医结合人才培养的中心，为专科承担重大项目提供必要的支持。 2．专科管理制度制定与落实 以科主任负责总体工作。病区医生分脊柱手术组、脊柱康复组，其中脊柱手术组设置4-5个专业组，每个专业组约20张床位，各有1名高年资副高以上医师负责；下设2-3个小组，各有2名医生各负责管理约10张病床。专科设立
骨科脊柱微创技术
骨科脊柱微创技术 骨二科朱智华手术就是外科医生治疗疾病得基本手段，但手术却就是一把収刃剑，手术本身就意味着损伤，如何在达到治疗目得得同时，尽可能地减少手术对患者造成得损伤，一直就是外科医生追求得最爲境界。随着Wickham 首次提出"微创外科（minimal Iy invasive surgery, MIS）M 得槪念以来，传统得骨科手术也向微创甚至无创方向接近。自1983年英国外微创技术以及微创理论在骨科中得运用取得了可喜得变化。 一、微创观念微创不等于小切口，盲目选择小切口，而对皮下组织进行粗暴牵拉，反而有可能影响伤口愈合，或延长手术时间，更有甚者，还会因显露不淸误伤重要神经或血管组织。作者得微创观点就是指微小损伤，就是以最小得侵袭与最少得生理干扰达到外科疗效得新型外科技术。它不光具有小得切口，重要得就是有更佳得内环境稳定状态，更轻得全身反应, 更短得愈合时间，更少得瘢痕愈合，以及更好得心理效应。 二、骨科微创手木得发展在微创技术全面发展时期，微创脊柱外科技术得到了迅速得发展。由于脊柱微创手术对软组织得牵拉与剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间。随着显微內窥镜技术得发展与特殊手术器械与设备得临床应用，外科医生可以通过一个或多个微小得切口来完成以往得手术操作。与开放手术相同，微创脊柱手术也能实现微创下得神经减压，济柱稳定与融合，以及济柱畸形得矫正，且对病人损失更小，出血更少，伤口更小等特邑。从那个时间先后顺序出现了：化学髓核溶解疗法（1963年）；经皮椎间盘切除术（1975 年）；经皮臭叙髓核溶解术；经皮激光椎间盘切除术（1986年）；显微内窥镜下椎间盘切除术（1986年）；人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）；经皮射频髓核成形术。但随着临床应用目前如化学薇核溶解疗法、经皮臭氧髓核溶解术因术后并发症较多逐步退出，经皮激光椎间盘切除术因神经根热损失逐步淘汰，经皮穿刺技术由于其风险高，预后并不优于开发性手术，因此大部分被淘汰。目祈国内及国际符柱骨折、椎间盘切除、融合手术常用技术有： 1 ＞经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy, MED）就是一种经后路椎板间隙得腰椎内窥镜手术，其特点就是在内窥镜辅助下通过一个直径16?18mm 得工作通道完成全部手术操作。MED手术中使用得窥镜英文称为Microendoscope,直译应该就是显微内窥镜或者显微内镜。MED结合了开放式手术得可靠性与微创手术得优势切口小；电视下视野放大，术野淸晰。（64倍）；扩大器得应用减少了组织牵拉与出血；疗效确切可靠（95-98%）,并发症少；手术过程同开放式手术一致，医生较易上手。 MED手术得适应证：（1）以根性痛为主得腰椎间盘突出症；（2）极外侧型腰椎间盘究出症；（3）术后原节段对侧复发者；（4）单节段侧隐窝狭窄症与（或）神经根管狹窄症；（5）椎管狭窄减压；（6）椎管狭窄单侧入路双侧城压；（7）减压后行椎间融合及经皮内固定术。MED得优势就是微创，术中可以瞧清楚解剖结构，能够切除椎板、关节究、骨赘、钙化韧带、究出得椎间盘组织。从这个意艾上瞧很难提出绝对禁忌症，临床上通过开放手术完成得椎间盘手术均可通过MED完成。
微创脊柱外科手术的发展现状
微创脊柱外科手术的发展现状 作者简介:谢克恭,男,副主任医师,医学学士,研究方向:骨外科。E?mail:137********@https://www.wendangku.net/doc/f98972104.html, 谢克恭 (右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科,百色533000) 【关键词】 微创脊柱外科;经皮穿刺技术;内窥镜技术;胸腔镜技术;腹腔镜技术;机器人手术 中图分类号:R681.5 文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1003?1383.2016.01.026 微创脊柱外科手术(Minimally Invasive spine surgery,MISS)是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或其他手段进行脊柱疾患诊治操作 的微创技术和方法[1]。相对于传统开放脊柱外科手术,脊柱微创手术对人体的创伤进行了微小化,在减 少患者的手术创伤以及术后后遗症的同时解决需要 常规手术解决的问题。随着显微内窥镜技术的发展 和微创手术器械与设备的临床应用,脊柱外科医师 通过一个或多个微小的切口就能完成以往开放手术 的操作。神经减压,脊柱稳定与融合,以及脊柱畸形 的矫正均可在微创手术下实现。MISS 起源自20世 纪30年代,经过几十年的发展,MISS 已经取得了可 喜的成绩,其中椎间孔镜、经皮椎体成形术、经皮后 凸成形术、胸腔镜和腹腔镜等微创技术等在临床上 得到广泛应用。笔者对MISS 的发展现状做一综述。 首次在X 线透视下应用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症,获得了较好的疗效,随即又有研究发现,胶原酶对退变的椎间盘髓 核胶原具有特异的降解作用。现如今,基于胶原酶 溶解原理代表特征的新型材料物质不断研发出现,Bellini M [3]等通过注射乙醇凝胶治疗颈、腰椎间盘 突出症患者,85%的腰椎间盘突出和83%的颈椎间 盘突出症状显著改善。Touraine S [4]将乙醇凝胶应 用于42例保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者,术 后1个月和3个月随访发现,疼痛强度分别下降了44%和62.6%。经皮注射乙醇凝胶对于治疗椎间盘突出引起的顽固性坐骨神经痛的方法是可行的,且 该方法并不影响可能的后续开放手术。据国外研究 报道,经皮穿刺凝胶植入术治疗400例腰椎间盘突出症患者,90%以上取得良好的疗效。该手术是通过突出的椎间盘注入吸水凝胶,凝胶会吸收周围组织内多余的水分而膨胀2~3倍形成软垫,形成的软垫增加了椎间盘的厚度,抑制突出的椎间盘对神经的压迫。由于在治疗的过程中可能导致不明原因的神经系统并发症,单纯化学溶解的应用受到影响,但新型凝胶材料的不断研发出现, 在治疗椎间盘疾病中必将得到更为广泛的应用 。[5]首先应用经皮穿刺椎间盘切除减压术治疗腰椎间盘突出症。随后改良发明了经皮椎间盘自动切削系统,该系统可以进行椎间盘切割、冲洗、抽吸等一系列操作。PLD 治疗机制主要通过手术切除降低椎间盘内压,在椎间盘内很小的体积改变就可导致较大 的压力变化,通过PLD 钻孔并切除少部分髓核后, 椎间盘内的压力明显下降。再者,PLD 破坏或者改 变椎间盘及周围神经周边的致病化学物质,一定程 度上有助于减缓患者疼痛 。 [6]在奥地利格拉茨大学首次进行了PLDD 试验,1989年,他们报道了PLDD 临床研究进展,518例采用Nd:YAG 激光进行腰椎间盘减压术患者,手术成功率75%~89%,并发症0.14%~1%。Brouwer PA [7]对比研究57例PLDD 手术和58例传统开放手术治疗的腰椎间盘突出患者,发现PLDD 手术比传统开放手术更有利于患者恢复及具有更低的复发率。目前,PLDD 技术有了新的发展,侯岩珂等[8]报道,PLDD 和臭氧(O 3)溶解术(oxygen ozone chemoly?sis)联合治疗腰椎间盘突出症患者76例,有效率· 101·右江医学2016年第44卷第1期 Chinese Youjiang Medical Journal 2016袁Vol.44No.1
脊柱外科微创技术的发展与展望-周跃
微创脊柱外科的发展现状与展望——周跃 在过去的十年中，微创脊柱外科技术得到了迅速的发展。由于脊柱微创手术对软组织的牵拉和剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间。随着显微镜技术的发展，组织牵开器及一些特殊手术器械的出现，外科医生可以通过一个小切口来完成以往的手术操作。与开放手术相同，微创手术的目的同样是对神经结构进行充分减压，稳定脊柱运动节段，以及脊柱畸形的矫正。本文概述了微创脊柱外科的发展现状,并对后路腰椎管减压及后外侧融合技术的关键生物学概念进行讨论。 一、传统腰椎手术面临的问题 腰椎微创后路手术建立在以下几个重要概念之上：（1）避免自动撑开器对肌肉的挤压伤,（2）避免剥离和切断重要肌肉的腱止点，尤其是多裂肌在棘突上的止点,（3）尽量利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙入路,（4）通过减小工作通道的宽度来降低对周边软组织的损伤。 脊柱后路微创手术的一个重要目标是降低对后方两组椎旁肌肉的损伤。（1）一组是深层的旁正中横突棘肌群，包括多裂肌，棘间肌，横突间肌和短回旋肌。（2）另一组是较表浅的侧方竖脊肌群，包括最长肌和髂肋肌。这些肌肉从胸腰段脊柱开始一直延伸到尾端。其中多裂肌在脊柱动态稳定的维持中发挥着尤其重要的作用。 传统的经后路腰椎管减压和融合手术对椎旁软组织造成了不同程度的损伤。传统手术操作范围大，多裂肌的腱止点部位被广泛剥离，自动牵开器的使用造成肌肉的挤压伤，所有上述操作都有可能导致肌肉萎缩，继而造成肌肉力量的减弱。Kim 等比较了传统开放固定手术和经皮固定手术病人的躯干肌肉强度，结果发现接受经皮固定手术的病人其腰椎伸肌力量改善了50%，然而开放手术病人无改善。 在进行脊柱翻修手术病人的肌肉活检组织中可以发现选择性的Ⅱ型肌纤维萎缩，广泛的肌纤维重组（一种神经再支配的表现）以及肌纤维虫蛀样改变。导致上述病理改变的一个重要原因是术中自动撑开器的使用。Kawaguchi等认为自动撑开器对椎旁肌肉的挤压损伤机制同止血带对四肢肌肉的损伤类似。在自动撑开器的使用过程中，椎旁肌内压力升高，继而导致肌肉内血液灌注的减少。肌肉损伤的程度与肌肉内压力和牵拉时间呈正相关。Stevens采用磁共振评估了手术后多裂肌的改变。手术后6个月，接受传统开放TLIF手术病人呈现出明显的肌肉内水肿，然而采用小切口TLIF手术的病人，术后肌肉的MRI表现几乎正常。Tsutsumimoto等亦应用MRI评估比较了传统后正中切口的PLIF手术,小切口Wiltse入路的PLIF术病人的术后多裂肌改变。与后正中切口相比，采用小切口Wiltse入路可以显著降低术后多裂肌的萎缩和肌肉内T2信号强度的升高。 导致传统术后肌肉退变和萎缩的另一机制是肌肉的失神经支配。多裂肌的神经支配是单节段的，这一特点使得该肌肉很易造成失神经支配。对肌肉的长时间牵拉导致神经肌肉连接部的损伤亦会导致肌肉的失神经支配。有研究对腰椎手术失败综合症的病人进行肌肉活检，结果同样发现显著的慢性肌肉失神经支配。 对软组织的损伤不但能够造成手术局部的损伤反应，也可造成全身系统性的影响。Kim等比较了接受微创脊柱融合手术和传统开放手术病人血液循环中组织损伤标志物水平，结果发现与微创手术病人相比，开放手术病人的肌酸激酶，二磷
脊柱外科发展现状
脊柱外科发展现状 我院脊柱外科（骨科三病区）自2011年6月成立以来，坚持建立学习型组织，通过派出去、请进来及自身不断刻苦学习研究，近年来开展了多项新技术、新项目，其中多项居省内先进水平，极个别项目在国内属高风险、高难度手术。现将我院脊柱外科目前开展的情况介绍如下： （1）脊柱创伤：根据骨折特点采用开放、微创或经皮切口，前方、后方、侧前方或前后联合扩大椎管、减压脊髓或硬膜，挽救神经功能，让患者得到最大限度恢复。其中开展的枢椎齿状突骨折经前路复位固定术，寰枢椎骨折经后路复位减压固定融合术、颈椎骨折脱位单纯前路复位固定术、高位胸椎后壁切除减压固定术、高位胸椎骨折脱位复位减压固定术、腰椎经后路椎体次全切除减压固定融合术在省内仅有少数几家医院开展，特别是寰枢颈椎骨折脱位经后路复位减压固定融合术及腰椎经后路椎体次全切除减压固定融合 术在国内能开展的医院也为数不多。 腰2骨折（A3型）经皮伤椎置钉骨折撑开复位内固定
腰3骨折（C1型） 经后路椎体次全切除椎管减压钛网支撑钉棒内固定术 颈6-7椎体骨折脱位前路复位内固定术
齿状突骨折前路复位内固定术 复位前复位后齿状突陈旧骨折后路复位内固定术
胸6、7骨折（C3型）后路钉棒复位内固定椎管扩大减压术 （2）颈椎病：更新对颈椎病诊治的理念，对其诊断、治疗（特别是手术）及康复都取得了较大的突破。颈椎前路椎间减压固定融合，颈椎前路一个或多个椎体次全减压固定融合术，后路单开门、双开门椎管扩大成形术属治疗颈椎病的经典术式，目前已常规开展。 脊髓型颈椎病：发育性椎管狭窄后路单开门颈3-7椎管扩大成形术（3）腰椎：腰椎侧突矫形手术、长节段减压固定融合
我国脊柱畸形治疗发展史
我国脊柱畸形治疗发展史 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】脊柱畸形治疗发展史 20世纪50年代最常见的脊柱畸形就是强直性脊柱炎驼背畸形、脊柱侧弯等，当时被认为是“不治之症”。自从1945年Smith Peterson 为强直性脊柱炎驼背做截骨矫正手术，1962年Harrington治疗脊柱侧弯器械的问世，给了作者及骨科同道较大的启示。 作者在1961年遵照Smith Peterson的手术方法，作了第1例强直性脊柱炎驼背畸形的“脊柱截骨术”，取得成功。1962年Harrington 首篇手术治疗脊柱侧弯的论文在英文版“骨与关节杂志”上发表，当时我把这篇论文背的滚瓜烂熟，又与新疆拖拉机厂的高级工程师联合制造出整套的Harrington手术器“全国首届脊柱外科专业学习班”中外专家合影（1981年北京协和医院）械和内置入器械，并做了大量的动物实验，正当准备应用于临床之际，受文革风暴的影响而夭折。直到70年代末期在北京召开首届全国科技大会之后，我国骨科工作者才再次振奋精神、学习国际经验，引进新知识、新技术，进行了大量的科研与临床实践，各自在自己不同的工作岗位上，做出具有各自特色
的成就。如北京的吴之康、卢世璧、叶启彬、党耕町；四川的饶书城；山西的马景昆、宁利宏；上海的戴尅戎、赵定麟；苏州的唐天驷；青岛的胡有谷；广州的陈之白、周良安、李佛保；新疆的田慧中等都是在我国开展脊柱外科较早的尖兵。1980年以后在吴之康教授的倡导下成立了“中华骨科学会脊柱外科学组”，由吴之康教授担任组长，点燃了我国脊柱外科的火炬，使全国热心于脊柱外科事业的同道们成长壮大起来!新疆脊柱外科研究所于1985年成立。当时，在中华骨科杂志上报道为“全国第一所脊柱外科研究所在新疆成立”。由吴之康、叶启彬教授主办的“Armstrong脊柱外科学习班”是最早的一次脊柱外科学术活动(图1)。后来中华骨科学会于1983年召开了第一届全国脊柱外科学术会议。在此基础上1985年正式成立了脊柱外科学组。1987年召开了第二届全国脊柱外科学术会议，以后每3年召开1次。从90年代开始我国脊柱外科事业蓬勃发展，全国部分大医院均设立了脊柱外科专业科室、研究所或中心。实现了吴之康教授生前所提倡的把我国的脊柱外科事业普及、发展和提高的遗愿。 2005年在北京大学第三医院由脊柱外科学组组长党耕町教授组织召开了“中华医学会骨科学分会脊柱外科学组成立20周年庆典大会”，参加会议的新老委员已达到43人，可见我国脊柱外科事业正在蓬勃发展。 根据作者从事脊柱侧弯矫治30余年的临床经验，对脊柱弯曲的矫治工作大致可分为3个时期：单纯器械矫治时期；牵引加器械矫治时期；牵引、截骨加器械矫治时期。
微创脊柱外科——腰椎椎间融合的微创技术讲解
腰椎椎间融合的微创技术 脊柱融合术用于治疗比如感染、创伤、畸形、退变以及脊柱肿瘤切除后等各类疾病，已有近一个世纪了。典型的融合术是后路、后外侧及前路椎间融合。传统观念认为，此类手术要获得足够的显露需要开放的手术入路，然而，伴随外科解剖学理解的增强的新技术的到来，使得微创技术得以发展。 一些常用于的腰椎间融合的脊柱外科微创技术被提出。后路主要包括经椎间孔腰椎间融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及经腹膜的椎间融合(ALIF)术；其它还有近来被提出的极外侧椎间融合术（XLIF）及轴向腰椎间融合术（AxiaLIF）。接下来讨论每种手术的历史回顾、手术适应证、简要概述及手术技术。 历史 二十世纪三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎间融合术。最初是用前路方法来治疗腰椎滑脱，即ALIF，行椎间盘完全切除、峡部复位，并用尸体骨及辅助自体骨移植。后来到来五十年代，Cloward描述了一种经后路椎板切除的椎间融合术，即PLIF。最初PLIF程序设计是保留腰椎小关节、神经根需后拉以允许有充分空间行椎间盘切除及椎间植骨或安装cage。为降低神经根损伤及刺激的危险，并提高椎间盘的可视化，TLIF方法出现了。随后的几年中，极外侧/经腰大肌入路的XLIF方法被报导了，这一技术是经腹膜后脂肪及腰大肌的外侧入路抵及腰椎。从理论上说，该方法避免了前路腹膜后及经腹膜入路的潜在并发症，因而避开了传统ALIF入路可能会遇到的大血管。最近，通过骶前间隙的经皮至腰骶椎前的入路已被描述。 手术适应证 腰椎间融合微创手术的适应证与开放手术相似。尽管适应证在不同医生及不同患者间有轻微变化，但是大多情况下，决定行椎间融合术需明确有术前节段性不稳、畸形引起的椎管狭窄在减压后可致畸形进行性加重、可致医源性失稳的广泛减压以及有可能椎间盘突出复发的患者。 手术技巧 经椎间孔腰椎融合术（TLIF） 概述及优缺点 TLIF技术最开始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推广，它是对Cloward最先描述的PLIF技术的改进。TLIF技术是单侧入路经椎间孔至椎间隙，这就赋予了它很多理论上的优点。首先，它使用常用的后侧入路，该技术为大多脊柱外科医生所熟知，TLIF进入后侧结构及椎间隙，可获得环形融合。其次，保留对侧小关节及后侧椎板弓，特别是在使用微创技术时，这在理论上降低了相
微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF介绍
微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF介绍 经腰椎后路的椎间融合术（PLIF）诞生于上个时间50年代，由于椎间融合具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应以及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善。但是PLIF手术术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离，导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变；需要切除两侧更多的后方结构，如椎板，椎间小关节等；技术上需要对双侧神经根进行一定的牵拉，增加了神经根损伤的几率。1982年Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合技术（TLIF），术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。但是手术的肌肉入路并没有改变，开放腰椎后路TLIF手术对肌肉的损伤的缺点仍然影响着TLIF手术的远期疗效。 与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术MIS。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。 手术适应征 1.腰椎滑脱症； 2.复发性椎间盘突出症； 3.腰椎管狭窄症； 4.腰椎退变性侧、后凸。 经过在国内外脊柱中心的学习和参加相关学术会议和研究了相关资料，作者在全面掌握了微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF技术的基础上，对微创腰椎椎间固定融合术的器械和技术作出改良，使得学习曲线大大降低，在保留原有技术优势的基础上，减低了手术时间和费用，一方面使得更多的医生可以掌握该项技术，另一方面能够使得更多的患者受益。麻醉：全麻。 体位：俯卧于标准手术台。 手术技术 1.减压 在C臂透视辅助下决定手术切口。标记两侧的椎间小关节，在正位相，标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置。最后标记上下椎弓根外侧的连线。在此连线上做手术切口。切口长2-3cm，一般位于正中线旁开2指处。切开深筋膜后，在椎旁肌外侧沿Wiltse入路分离间隙。放置逐级牵开管道，完成扩张后，工作通道底部置于椎间小关节复合体，旋紧固定臂。对于单侧神经根致压者，切口选在症状侧。切除下关节突及部分上关节突，完全显露椎间孔，解除神经压迫。如病人存在中央椎管狭窄或对侧侧方椎管狭窄，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，可清晰显露增厚的黄韧带及增生的骨赘，以椎板咬骨钳或带弧度高速磨钻实现充分减压。
2017年脊柱外科领域新进展
随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的治疗理念与方法也在日新月异地变化。2017年，脊柱外科领域在导航机器人、3D打印、椎间孔镜等技术上都有进展与突破。本文将通过6个方面的内容对脊柱外科领域一年来的科研进展进行简要回顾。 骨科导航机器人技术 微创化是脊柱外科手术近年来的主旋律，但脊柱周围结构复杂，损伤后果严重，使得微创脊柱手术充满风险。随着计算机、导航以及机械工业的发展，骨科导航手术机器人得到了长足的发展。脊柱外科手术机器人技术是集多学科为一体的新型交叉研究领域，能够辅助、代替医师的手和眼，有效提高脊柱外科手术的精确性与安全性。 目前国内有多家医疗、科研机构正在研发骨科导航机器人，其中田伟教授主导研发的天玑机器人系统作为国际首台通用型骨科手术机器人，于2016年年底获得国家医疗器械注册证，2017年正式进行了临床应用。截至2017年年底，已经在全国各地16家医院成功完成手术超过2000台，创造经济效益约1.13亿元。天玑机器人系统可用于脊柱全长手术，以及骨盆、四肢等多部位手术，相关研究结果显示，融合实时导航的骨科机器人系统具有较高的定位精度，临床使用中精度能够达到亚毫米级别，其操作稳定，重复性高，内固定置入优良率高。 GaoS等通过荟萃分析，对比了骨科机器人手术组158例，传统徒手组148例，发现骨科机器人手术组与传统徒手组相比，具有等效的准确性、较少邻近关节破坏及辐射暴露等优势。TianW等通过荟萃分析，研究比较了计算机导航辅助椎弓根螺钉置入与传统徒手置钉置入临床效果差异，发现应用导航引导椎弓根螺钉置入能够显著提高手术精确性，同时不延长手术时间或减少畸形矫正效果。 3D打印技术 3D打印技术是当代科技进步的代表性技术，2017年3D打印技术在国内继续快速发展和推广。目前已有多个3D打印假体、椎间融合器等产品获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证，可以临床使用。
脊柱外科的微创技术
脊柱外科的微创技术 摘要:目的:对比后路椎问盘镜(ME助与微创小切口治疗腰椎间盘突出症的手术疗效。方法采用MED治疗腰椎间盘突出症s6例，微创小切口手术治疗腰椎间盘突出症ss例，将两者的手术疗效进行统计学分析。结果采用NAKAI评定标准，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:MED与常规手术组治疗腰椎间盘突出症状疗效相当，各有优缺点，两者可根据具体情况选用。 关键词:后路椎间盘镜;腰椎间盘突出症;微创 Abstract: Objective: To compare the posterior intervertebral disc mirror (ME operation curative effect of minimally invasive surgery and the treatment of lumbar disc herniation. Methods MED in the treatment of lumbar disc herniation S6 cases, minimally invasive operation in the treatment of lumbar disc herniation SS cases, the operation effect of the two were statistically analyzed. Results according to NAKAI criteria, the excellent and good rate of the two groups had no statistically significant difference (P>0.05).Conclusion: MED and conventional operation group treatment waist intervertebral disc prominent curative effect quite, each has advantages and disadvantages, both of them can be selected according to the specific situation. Keywords: posterior discectomy; lumbar disc herniation; minimally invasive