冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书

中国医科大学附属第一医院冠脉

造影检查及冠脉介入治疗知

情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号: 术前诊断: 预定术式: 麻醉方式: 手术日期: 患者准

备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗,在

介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特

向家属交待。如出现下列情况我们将全力抢救。I. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。

2.穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤

形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等,重

者发生器官梗死或猝死。 3.冠脉、大血管、

心脏等损伤、引起出血或心包填塞,需外科修

补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可

危及生命。 4.导管、导丝在血管内打折、折断,需外科手术取出,重者可造成器官栓塞,危及

生命;支架脱落、打不开,造成器官栓塞、心肌

梗死等;重者危及生命。 5.术中或术后病情加

重,出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等;抢救元效可死亡。 6.术中或术后出现各种心律失常,需除颤或转律治疗,或应用临时起搏治疗。

7.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。8.冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳;手术不成功;术后复发;支架内再狭窄;支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成;需再次入院,重者可死亡。9.冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者,于术风险高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。 10.急性心肌梗死属急、危、重症,行急诊冠脉介入手术,风险较高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。11.冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛,有不成功可能,

术后个别病人挠动脉闭塞。病人或家属意见:

签名: 与病人关系: ————————————————————————————

—治疗组或科内意见: 主治医师: 日期: —————————————————————————————

特殊交待: 对特殊交待的签字:

冠脉造影及冠脉介入治疗诊疗规范

冠脉造影及冠脉介入治疗诊疗规范

选择性冠状动脉造影及冠脉介入治疗 适应证: 1有不典型的心绞痛症状，临床疑诊冠心病。 2?有不典型的胸痛症状需排除冠心病。 3.Ho It e r、运动试验提示有客观缺血证据而无临床症状。 4?不明原因的心脏增大、心功能不全或室性心律失常。 5.急性心肌梗塞早期（起病6-1 2h ）或并发心源性休克拟行急诊PC I;或心肌梗塞患者梗塞部位有存活心肌宜行冠状动脉造影及PC I 治疗。 6 ?不稳定性心绞痛，经常规药物系统治疗仍不能控制症状，宜早期行冠状动脉造影明确病变严重程度，以选择性P C I或冠状动脉搭桥术。禁忌症: 1?重症心功能不全，如不能平卧1 h以上，则不宜行选择性冠状动脉 造影，内科药物治疗症状改善后再行冠状动脉造影。 2.严重全身感染。 3.精神病等不能配合手术。 4.有碘过敏所致的休克者不宜行冠状动脉造影。 5.严重肾功能不全。 6 .出血性素质。 术前准备: 1.术前用药：术前规范化应用拜阿司匹林、氯吡格雷。

2?—般化验包括血、尿常规和肝肾功检查，以及血电解质、凝血四项、

病毒系列。 3.x线胸片、心电图、超声心动图，必要时ECT心脏检查。 4.碘过敏试验。 5 .局部清洁和备皮，选好准备穿刺的血管，选择桡动脉作为入径时行 术前Allen试验。 6?做好病人及家属的思想工作，消除病人的顾虑，手术单签字。 7?术前4小时禁食。 8?必要时术前注射地西泮10mg，或给予口服苯巴比妥0.0 6 -0. 1g。 9?准备好必要的器械。 操作步骤: 、选择性冠状动脉造影步骤： 1?多选择右侧桡动脉为穿刺插管部位，患者仰卧导管床上，手臂平伸外 展3 0O,手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节以上。 用利多卡因局部浸润麻醉，在桡骨茎突上1.5-2.0C m处桡动脉搏动最 强处采用穿透法穿刺，当带鞘穿刺针见回血，继续向前推送2-3cm,撤出针芯，，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，将导丝送入一 定长度后推出针芯，，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入 5 F桡动脉鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油2 00ug，以防血 管痉挛；注入肝素3 00 0 u。 2.用肝素盐水冲洗泥鳅导丝和造影导管，将泥鳅导丝插入TI G造影导 管，尖端与导管尖端平行，进入血管鞘后将泥鳅导丝探入，尖端在导管前方4-5cm，然后将导管与导丝一起送入，直到将造影管送至主动

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能； 2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染； 3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善； 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复； 5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦 出现，有肢体(或趾、指)坏死可能； 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。 2 麻醉意外，危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定，内固定有取不出的可能。

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影﹙CAG﹚简介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。 4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。 二什么是冠脉造影 选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。 三曹妃甸区医院如何开展起的CAG

血管造影术知情同意书

广州现代医院 血管造影术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），

心律失常，有生命危险； 2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺 部感染、泌尿系统感染等； 3)X射线相关损害； 4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作 靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡； 5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状， 暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功 能障碍或丧失； 7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害 肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等， 相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术； 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中 止，但相应医疗费用仍由患者承担； 10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命 的可能；

超声造影知情同意书

*****医院超声造影知情同意书 变的显示效果，以及获得血流灌注信息。目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。 本次检查，超声造影剂声诺维由： 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注（）。 临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为： 1.头痛 2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等） 3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等） 4.支气管痉挛 5.喉头水肿 6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等） 7.低血压和心动过缓等。对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。 8.其他难以预料的不良后果 从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。 注意事项： 1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。 2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。 3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。 4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。 患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。 患者（或患者家属）签字：与患者关系： 联系电话：日期：____ 年___ 月___ 日 谈话医生签字：检查查医师签字：________ 日期：_____年___ 月___ 日 （编号）

冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书

中国医科大学附属第一医院 冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式： 麻醉方式：手术日期： 患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。如出现下列情况我们将全力抢救。 1. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。 2. 穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、 血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重 者发生器官梗死或猝死。 3. 冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。 4. 导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。 5. 术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。

6. 术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治 疗。 7. 术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。 8. 冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。 9. 冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。术后出现并发症机率大。 10. 急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。术后出现并发症机率大。 11. 冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛, 有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。 病人或家属意见: 签名: 与病人关系: 治疗组或科内意见 主治医师: 特殊交待:

手术知情同意书模板

_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

肝脏超声造影的细节护理

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/f81148897.html, 肝脏超声造影的细节护理 作者：杨顺心 来源：《中国医学创新》2011年第31期 【关键词】肝脏；超声造影；细节护理 超声造影是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂增强人体血流信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的性质（良、恶性）进行鉴别［1］。其诊断过程离不开医护人员之间以及医护人员与患者之间的密切配合。本科对2009年12月~2011年5月18例肝脏超声造影的患者实施了细节护理，现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 18例患者中，男11例，女7例，年龄32~75岁，平均54.5岁，体重46~73 kg，无超声造影相关禁忌证。 1.2 仪器与药物仪器为飞利浦IU22彩色多普照勒超声诊断仪，具有超声造影功能及分析 软件，药品是Bracco公司生产的超声造影剂声诺维SonoVee（注射用六氟化硫微泡）。 1.3 造影方法首先常规二维超声检查脏器，记录病灶的位置、大小、数目及回声特征，作出造影前初步诊断，然后启动造影技术。在注射造影剂同时，启动超声仪内置计时器，实时观察重点区域、病灶邻近区域的灌注及回声强度变化，并作完整的各时相记录。延迟期快速扫查全脏器，以观察造影剂是否已退出低增强的新病灶。肝脏病灶的造影检查，一次注射声诺维常 规用量为2.4 ml，可根据患者性别、体重、病变部位等微剂量调整，必要时可重复使用。 2 结果 通过超声造影获得明确诊断，原发性肝癌6例，肝转移癌4例，肝脏局灶性结节增生3例，肝血管瘤2例，肝囊肿3例。 3 护理 3.1 检查前患者的细节护理 3.1.1 登记造册经医生确定需作超声造影而且自己也有强烈需求的患者，填写登记表，登记表内容分三部分：（1）患者的一般资料，如科室、病室、床号、住院号（或门诊号）姓

脑血管造影知情同意书

广州现代医院 脑血管造影（DSA）知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的血管可能患有动脉硬化、狭窄、闭塞或动脉瘤，需要在麻醉下进行手术。 脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；对于血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄时侧支循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者，血管造影可以评价其血管病变程度指导下一步治疗。 因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有%～3%的栓塞性卒中的危险，所以一般对出血或梗死病人的病因评价只作一次。对于栓塞的诊断，血管造影在发作后几小时内就应该进行，因为血栓颗粒可能破碎，从而改变受累血管的影像，从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔，这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时，在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查，有助于灵活选用血管造影的检测部位，并且能够使血管造影集中在所认为的主要受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法，尤其是需要考虑导管介入治疗时。 动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置，然后使气囊膨胀从而扩充血管，血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈（柔软的金属螺线可导致局部栓塞）使供血血管闭合，而动静脉畸形的病灶可以用一种快速放置的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤，如果由于解剖、位置或病人身体状况等原因无法进行手术，也可以通过导管将线圈（有时候是气囊）放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。 其他 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

骨科手术知情同意书教材

骨科手术知情同意书教 材 内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39|分类： |标签： |字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神 经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能； 2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染； 3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善； 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复； 5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有 肢体(或趾、指)坏死可能； 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。 2 麻醉意外，危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。 △ 7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。

超声造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院

上海市闵行区中心医院 超声造影检查知情同意书 姓名：性别：年龄：门诊/住院号： 造影号：简要病史： 相关实验室影像检查结果： 过敏史：□无□有 临床诊断：电话：超声造影是一项成熟和安全的临床检查技术，用于提高疾病诊断和鉴别诊断能力，判断疾病治疗效果。它的方法是经外周静脉或管腔注射造影剂进行超声检查。 1.目前超声造影剂属医保药物，在医保报销范围。 2.目前超声造影检查是一项极为安全的检查技术，但在注射过程中 或短时间内可能出现以下不适（发生率约0.1%），如面部潮红、头痛、注射部位局部发热、红斑、皮疹、瘙痒、血压下降或其他不可预测的意外。 3.以上不适绝大多数不需特殊处理可自行消失，如出现严重意外医 生会根据情况积极处理和观察。 为了你的健康，若存在以下情况，我们建议您避免或暂缓进行超声造影检查。 1.妊娠期或哺乳期妇女。 2.严重心律失常、心力衰竭、近期心绞痛、心梗或其他严重心脏疾 患患者。 3.过敏性体质或一个月内有过过敏反应的患者。 4.体外冲击波前24小时。

超声造影检查患者知情同意书 姓名：性别：年龄病历号： 超声造影检查的介绍：经静脉注射造影剂后，造影剂随血液运输到心脏，能有效的增强心肌的二维超声影像和血流多普勒信号，反应和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。超声造影检查潜在的风险和对策 医生告知我超声造影期间可能发生的一般风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况可能有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关超声造影的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 1.我理解不同患者具有个体差异，该项检查可能存在的风险： ⑴超声造影剂非放射性造影剂，安全性极高，一般不会出现不良反应，，极少数患者 由于特异体质或各种事先不能预知的原因，有发生过敏反应的可能性。在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于血制品过敏患者、重症患者和既往有心脑血管疾病的患者。 ⑵需使用注射器做静脉团注时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起 局部水肿、疼痛，极少数严重者可能引起局部组织坏死等。 2.我理解应在造影剂注射30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医 护人员。若离院后出现不适，应迅速在就近医院诊治。我理解如果出现不良反应，医生将积极给予相应处置，患者、家属应予以理解和配合。 3.我理解有严重心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲亢等疾病、高龄、过敏 体质、过度紧张焦虑的患者为高危人群，应有家属或临床医生陪护。 4.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，检查后仍有不能明确的可能性。 患者知情选择： 1.我的医生已经告知超声造影中可能会遇到的风险、意外及事先不可预知的情况。并告 知可选择的其他影像学检查的方案（如：增强CT、MRI等）。 2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生 风险或意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 3.我理解我的检查方案的实施需要多位医务人员共同进行。 患者/授权人签名：日期年月日

四肢骨折手术知情同意书

四肢骨折手术知情同意书 患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。住院号：。 术前诊断： 手术方式： 麻醉方式： 参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。 2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。 3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。 4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。 5、术中可能根据具体情况改变手术方案。 6、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形不能完全矫正；术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术中无法牢固内固定，术后需辅助外固定或牵引治疗。若骨缺损严重，则必须予以取骨植骨。 7、合并有神经、血管、肌腱损伤者，经手术修复后，神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复；血管吻合部位可能栓塞，导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩；肌腱可能与周围组织严重粘连，影响肢体功能。 8、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。或术后引流不通畅，需要重新置管。 9、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。 10、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。 11、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。 12、创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。 13、骨折碎裂较重，创伤累及关节，术后极可能并发创伤性关节炎、关节僵直。 14、术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、废用性肌肉萎缩、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 15、术后骨折可能延迟愈合、不愈合或缺血性骨坏死，可能需二次手术治疗。 16、若术中植骨，术后植骨块可能移位、脱落或吸收，导致骨折延迟愈合或不愈合。取骨处可能并发感染及疼痛。 17、术后切口或创口部位必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂，需长时间朔形才能恢复正常骨骼形态。

手术知情同意书

骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，

子宫输卵管四维超声造影SOP

四维超声子宫输卵管造影操作规范Ⅰ适应症与禁忌症 1适应症 1.1 不孕不育症疑为输卵管梗阻、宫腔内病变，需了解输卵管通畅性； 1. 2疑为子宫畸形； 1. 3选择月经干净后3-7天、阴道分泌物检查清洁度1-2度，造影前没有同房、无全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血压，甲亢等）； 2禁忌症：患有急性感染性疾病、严重全身性或心肺血管等重要器官疾病者禁忌检查。 Ⅳ程序内容： 1 四维超声子宫输卵管造影检查前流程 1.1病人需临床医生筛选适应症后，开出检查申请单，由超声科安排检查时间； 1.2超声科医生检查前必须认真阅读患者病史包括相关化验结果和影像检查资料，全面了解患者情况； 1.3严格遵守四维超声子宫输卵管造影的适应症、禁忌症； 1.4造影前必须进行所规定的实验室各项检查； 1.5检查前操作者对患者及直系亲属谈话，请患者认真阅读知情同意书，交代可能出现的意外情况，经患者及直系家属同意，并签字方能进行； 1.6操作者严格按照造影操作规程执行；严密观察造影后有无阴道出血、过敏等并发症；造影完毕病人留观30分钟，确认无意外情况发生方能离开； 1.7造影完成后须认真分析图像和书写诊断报告； 1.8所储存的图像资料需妥善保管，按规定存于图文工作站。 1.9造影过程中必须严密观察病人生命体征等情况，如有突发情况立即停止并紧急处理。 24D超声输卵管造影操作规程 2.1由妇科宫颈内插管： 2.2超声科医生登记病人资料； 2.3操作者对患者及直系亲属谈话，知情同意书上签字确认； 2.4 配置造影剂； 2.5摆好体位，先检查子宫、附件及盆腔周围情况；

2.6 选好造影切面，注射通水解痉药，分析及存储图像； 2.7选好造影切面，注入造影剂同时启动4D造影条件，存储图像； 2.8造影结束，分析图像； 2.9书写诊断报告； 3四维超声子宫输卵管造影术前检查项目：白带常规；尿HCG； 4 四维超声子宫输卵管造影所需物品 4.1 子宫通水管一条； 4.2 硫酸阿托品注射液1ml：0.5mg一支；氯化钠针0.9% 100ml 一袋；声诺维一瓶 4.3 四维超声子宫输卵管造影检查申请单； 5四维超声子宫输卵管造影并发症及处理 5.1此检查并发症极少见，可能出现的不适为宫腔插管后疼痛不适，造影剂为宫腔内注射，过敏症状极其少见，可能出现的不适为轻度腹胀、腹痛、少量阴道出血，但上述症状在短期内会消失。还有输卵管破裂也少见，检查时应实时观察病人情况，输卵管堵塞者减慢注射速度及适时停止注射； 5.2术后服用抗生素预防感染； 6 注意事项 6.1行超声造影当日请尽量排尽大便，以免肠道内气体影响检查图像质量； 6.2 行超声造影术前3日及术后半个月内请勿同房； 6.3 术后请多喝水； 6.4 行造影术后半小时才能离开超声科； 6.5 如有甲亢、心脏疾病或其他对"阿托品"及"间苯三盼"过敏或使用禁忌的情况，请提前告诉相关医生及护士； 7附件：东莞市人民医院子宫输卵管超声造影知情同意书 参考依据：《超声医学》《4D超声输卵管造影指南》 附件： 东莞市人民医院超声影像科

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

超声造影剂SonoVue不良反应与处理

超声造影剂SonoVue不良反应与处理 目的超声造影剂SonoVue已经广泛应用到临床当中，超声造影可实时观察，且简便、无创、安全、无放射性、可重复性好，有较高的临床价值和良好的应用前景，尽管如此，应用该造影剂仍有一定危险，甚至严重的不良反应，现将我院近年来发生的不良反应进行分析，为合理使用该类药物提供参考依据。方法收集近年来260例超声造影检查并进行回顾分析。结果260例超声造影病例中，未发生重度不良反应及中度不良反应，轻度不良反应1例，发生率为0.38%，患者对症处理后恢复良好。结论使用SonoVue造影剂应熟知该类药物的不良反应的发生特点和规律，在造影之前及时评估患者的身体状况，掌握此类不良反应的抢救方法，尽量避免和减少不良反应的发生。 标签：超声造影；造影剂；不良反应 超声波成像技术是一个广泛应用的，非侵入性及成本低的医疗成像方式，然而，普通超声成像如不借助造影剂，分辨率较低[1，2]。超声造影具有动态、实时、连续显示脏器实质和病灶血管构架及组织灌注状况等优势，更重要的是，超声造影简便、易重复、廉价、无放射性、无肾毒性、安全性高。如今，超声造影已和增强CT、MRI一起列入肝脏的三种常规影像诊断方法，而且该技術也已推广至多个脏器的应用，如肾脏、胰腺、脾脏、甲状腺、乳腺、血管等，极大地推动了临床超声诊断的发展。本文收集超声造影检查共260例，回顾总结超声造影发生不良反应的情况，并探讨超声造影不良反应发生后的处理方法。 1资料与方法 1.1一般资料2009年8月～2014年10月超声造影260个病例中，男172例，女88例，年龄21～76岁，造影包括肝脏、肾脏、前列腺、乳腺、甲状腺、子宫及附件、输卵管超声造影等，所有病例均为先行常规超声检查，为进一步明确诊断而行超声造影的患者，且无超声造影相关禁忌症，所有病例检查前均签署超声造影剂使用患者知情同意书。 1.2方法超声造影仪器采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头中心频率3.5 MHz，浅表超声探头3～15MHz，采用脉冲反相谐波超声造影成造影技术，机械指数设定为0.07。超声造影剂使用SonoVue（意大利Bracu公司生产），使用前注入5ml生理盐水溶解造影剂冻干粉，充分震荡均匀后按不同脏器造影所需要量抽取一定造影剂，经肘静脉2～3s快速团注，随即推注5ml生理盐水冲管；同时启动超声仪器内的计时器，实时观察病灶的变化，重点观察病灶超声增强开始时间、达峰时间、增强方式及回声强度变化等，图像资料存入随机硬盘中，同时工作站同步采集静态及动态图像。 造影前仔细了解患者一般情况，包括既往有无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史；近期有无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状；有无哮喘、荨麻疹病史。严格掌握的造影禁忌症包括：已知对六氟化硫或者