三甲医院疼痛科疼痛治疗知情同意书

浙江省医院

疼痛治疗知情同意书

姓名性别年龄床号门诊（住院）号

临床诊断

治疗选择预计疗程

因病情需要，患者需施行疼痛治疗，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，虽然按疼痛治疗技术操作规范认真做好治疗及防范措施，但也有可能发生各种难以避免的意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

●患者对药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、呼吸抑制、血压下降、

心律失常、精神异常等。

●因治疗加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病。

●椎管内治疗后发生腰痛、头痛、神经损伤、感染、硬膜外血肿、瘫痪、导管折断、

全脊麻等。

●治疗部位发生感染；损伤邻近血管、神经或脏器，致气胸、血胸、血肿形成；误入

硬膜外腔；误入蛛网膜下腔；以及由上述情况引起的相关并发症。

●治疗后局部不适，一过性运动感觉异常。

●治疗后病情复发，或治疗效果不理想。

●治疗结束后需征得经治医师同意，方可离开。

●其他：

医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。如有意外发生，医师有权从病人利益出发进行必要的治疗抢救措施。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意施行疼痛治疗并在治疗过程中积极配合医师。

患者签字：联系电话

医师签名：

20 年月日时分