广东省卫生厅GPM-Ward文件

粤卫办〔2011〕47号

关于印发2011-2013年

“广东省癌痛规范化治疗示范病房”

创建活动方案的通知

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院：

为进一步加强我省肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，根据?卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知?（卫办医政发〔2011〕43号）和?卫生部医政司关于印发〖癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）〗的通知?（卫医政疗便函〔2011〕178号）要求，我厅组织制订了?广东省“癌

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痛规范化治疗示范病房”建设指南（2011年版）?，并决定于2011-2013年在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。现将活动方案（附件1）及?广东省“癌痛规范化治疗示范病房”建设指南（2011年版）?（附件2）印发给你们，请遵照执行。

各级卫生行政部门和各有关医疗机构要高度重视创建活动，按照要求切实加强组织领导，结合实际制定本地实施方案，并认真组织实施，确保创建活动顺利开展，并及时将活动有关情况报送我厅医政处。“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作将纳入等级医院评审、重点专科建设等工作中。我厅将定期开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动督导检查，对在规定时间内达不到规范要求的医疗机构予以通报批评。

联系人：省卫生厅医政处郭未艾

联系电话/传真：020-********

附件：1.广东省2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案

2.广东省“癌痛规范化治疗示范病房”建设指南（2011年

版）

二〇一一年八月二十六日（信息公开形式：主动公开）

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附件1

2011-2013年广东省

“癌痛规范化治疗示范病房”

创建活动方案

为进一步加强我省肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，转变癌痛治疗传统观念，树立切实为癌痛患者服务的理念，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务，根据?卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知?（卫办医政发〔2011〕43号）要求，特制定本方案。

一、活动目标

利用3年时间，通过开展广东省“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全省范围内创建不少于100个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级肿瘤专科医院和三级综合医院创建率达到100%，二级医院示范病房不少于30个。在省级“示范病房”基础上择优选择不少于20家医院创建全国“癌痛规范化治疗示范病房”。通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高全省肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。

二、活动范围

全省二级以上医院。

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三、组织管理

省卫生厅负责“示范病房”创建活动的组织与管理。主要职责是制定活动方案并组织实施；成立广东省癌痛规范化治疗专家组（名单见附1）；确定“示范病房”创建和审核标准；组织对“示范病房”申请单位进行审核；审定“示范病房”名单；对创建活动开展情况进行监督、指导和评估等。

广东省癌痛规范化治疗专家组主要负责为创建活动提供技术支持和指导。拟订“示范病房”创建和审核标准；协助制订癌痛规范化诊疗相关技术文件，编写相关培训教材并组织培训；协助对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导，分析工作相关信息等。

由广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会协助我厅负责“示范病房”创建活动的具体实施工作；并协助组建广东省癌痛规范化治疗专家组、制订“示范病房”创建和审核标准、印制癌痛规范治疗相关培训教材并组织培训；协助组织对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导；开展相关信息分析评估、宣传教育等工作。

各级卫生行政部门负责组织和指导辖区内医院“示范病房”创建相关工作。

四、活动内容和重点要求

“示范病房”创建活动重点在于进一步提高医疗机构及医务人员对肿瘤患者的关爱，规范对肿瘤患者的诊疗行为，加强麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，

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保障麻醉和精神药品临床科学、合理应用，提高肿瘤患者生存质量。

五、实施步骤

（一）筹备启动阶段（2011年8月—2011年9月）。

1.制定下发“示范病房”创建活动方案。

2.制定下发?广东省“癌痛规范化治疗示范病房”建设指南?。

（二）组织实施阶段（2011年10月—2013年8月）。

1.各医院按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作，并向我厅提交?广东省“癌痛规范化治疗示范病房”创建申报表?（见附2）。

2.各地卫生行政部门定期组织对辖区内医院“示范病房”创建活动开展情况进行指导和检查。卫生厅将适时组织对全省创建活动开展情况进行指导和督导。

3.制定下发?癌痛规范化治疗示范病房审核标准?。

4.分阶段组织开展“示范病房”审核工作。卫生厅组织有关专家，按照?活动方案?和?癌痛规范化治疗示范病房审核标准?的要求，对申报的省直医疗机构及各市卫生行政部门推荐的医院进行审核，对审核合格的单位，授予“广东省癌痛规范化治疗示范病房”标牌。审核工作分3批进行：

（1）第一批“示范病房”审核工作（2011年10月-11月）。在全省范围内创建不少于30个“示范病房”，其中三级医院示范病房不少于20个，二级医院示范病房不少于10个，使全省所有地级以上市和佛山市顺德区至少拥有1家“示范病房”。

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（2）第二批“示范病房”审核工作（2012年10月-11月）。在全省范围内创建不少于30个“示范病房”，其中三级医院示范病房不少于20个，二级医院示范病房不少于10个。

（3）第三批“示范病房”审核工作（2013年6月-7月）。在全省范围内创建不少于30个“示范病房”，其中三级医院示范病房实现全覆盖，二级医院示范病房不少于10个。

（4）每年在“广东省癌痛规范化治疗示范病房”中推荐约5-15家医院申报卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”,经评审合格的,卫生部授予全国“癌痛规范化治疗示范病房”。

（三）总结评估阶段（2013年9月—2013年11月）。

1.各级卫生行政部门对本市、区创建活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年9月底前将总结评估材料报卫生厅。

2.卫生厅组织对全省“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。

3.卫生厅组织召开总结会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。

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附1

广东省癌痛规范化治疗专家组名单

顾问：

管忠震中山大学附属肿瘤医院主任医师

吴一龙广东省人民医院主任医师

组长：

张力中山大学附属肿瘤医院主任医师

副组长：

罗荣城南方医科大学附属南方医院主任医师

邓燕明佛山市第一人民医院主任医师

马冬广东省人民医院副主任医师

成员：

劳海燕广东省人民医院主任药师

叶昇中山大学附属第一医院副主任医师

谢德荣中山大学孙逸仙纪念医院主任医师

吴祥元中山大学附属第三医院主任医师

夏忠军中山大学附属肿瘤医院副主任医师

黄红兵中山大学附属肿瘤医院主任药师

邹本燕中山大学附属肿瘤医院主管护师

侯连兵南方医科大学附属南方医院主任药师

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缪景霞南方医科大学附属南方医院主任护师吴万垠广东省中医院主任医师林丽珠广州中医药大学第一附属医院主任医师张为民广州军区广州总医院主任医师刘国龙广州市第一人民医院主任医师谭获广州医学院第一附属医院主任医师邹青峰广州医学院附属肿瘤医院主任医师曹小龙广州市番禺中心医院主任医师林英城汕头大学医学院附属肿瘤医院主任医师于新发佛山市顺德区第一人民医院主任医师李毅刚粤北人民医院主任医师袁霞惠州市中心人民医院主任医师贾筠东莞市人民医院主任医师彭杰文中山市人民医院主任医师林大任江门中心医院主任医师余中华广东医学院附属医院主任医师项目联络处：

黄岩中山大学附属肿瘤医院主治医师- 8 -

附2

广东省“癌痛规范化治疗示范病房”

创建申报表

申报医院：

申报科室：

申报时间：

广东省卫生厅

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附件2

广东省“癌痛规范化治疗示范病房”建设指南

（2011年版）

为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本指南。

一、科室基本标准

二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。

（一）肿瘤科

1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：

（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；

（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗100例或600例次以上；

（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；

（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训本辖区医疗机构5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。

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2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：

（1）开展肿瘤临床诊疗工作3年以上，床位不少于20张，年收治肿瘤患者200例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；

（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗50例或300例次以上；

（3）技术水平在本省二级医院中处于领先地位；

（4）具有培训本辖区医疗机构医护人员癌痛规范化治疗的经验和能力。

（二）疼痛科

开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。

1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训本辖区医疗机构3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。

2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗40例或300例次；具有培训本辖区医疗机构医护人员的经验和能力。

（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。

二、人员基本标准

（一）三级医院至少有5名医护人员负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。

（二）二级医院至少有2名医护人员负责癌痛评估与治疗工作，

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其中至少有1名医师、1名护士。

（三）医师

1.有3年以上肿瘤临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

2.熟练掌握?麻醉药品和精神药品管理条例?、?处方管理办法?、?医疗机构药事管理规定?、?麻醉药品临床应用指导原则?和?精神药品临床应用指导原则?等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。

（四）护士

1.有2年以上肿瘤科护理工作经验，或1年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。

2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。

3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。

三、科室基本管理标准

（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。

按照?中华人民共和国药品管理法?、?麻醉药品和精神药品管理条例?、?处方管理办法?、?医疗机构药事管理规定?等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程。严格执行?麻醉药品和精神药品管理条例?、?处方管理办法?为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、

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第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。

（二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度

1.建立癌痛动态评估机制。癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，病历中需附疼痛护理单并归档，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。

2.落实患者知情同意制度。履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。

3.实施癌痛个体化治疗。根据?麻醉药品临床应用指导原则?、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛治疗指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率不低于75%。

4.建立癌痛规范化诊疗流程。建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案。癌痛患者规范化诊疗率不低于80%。

5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度。建立会诊机制,根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会

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诊，制定适宜的诊疗方案。

6.建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于70%，门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95%。

（三）建立健全医护人员培训制度

1.建立医护、药学人员定期培训制度。创建单位要负责组织本辖区医疗机构肿瘤治疗相关医护、药学人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训。

2.编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。

（四）建立患者宣教制度

1.建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座（每季度至少开展一次）、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。

2.设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容。

四、其他要求

医院业务院长、医务、药剂、麻醉及相关科室主任协调有关科室做好癌痛规范化治疗相关工作。

（一）医务部门

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指定专人负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等。

（二）药剂科

1.严格遵守?中华人民共和国药品管理法?、?麻醉药品和精神药品管理条例?、?处方管理办法?和?医疗机构药事管理规定?等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。

2.能够按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种不少于2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，以保证阿片类药物渠道通畅、足量供应临床合理应用，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15日用量。

3.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。

4.至少有1名临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有1年以上临床药师工作经验。

（三）麻醉科

开展麻醉科临床诊疗工作5年以上，配备有与麻醉科业务相适应的麻醉、监护与急救设备；三级医院每年独立开展全身麻醉800

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例以上、神经阻滞麻醉1500例以上；二级医院每年独立开展全身麻醉150例以上、神经阻滞麻醉400例以上。

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