病例分析公式模板
病例分析万能答题公式模板
一、诊断及诊断依据
（一）诊断：
1、首要诊断：诊断要规范（如COPD 二级、如高血压I 期高危组）
2、次要诊断：把所有能想到的诊断都说出来。
（二）诊断依据：（可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分）
1、病史
2、症状
3、体征
4、辅助检查
注意要有条理，病史写一行，体征写一行。要求诊断结果和诊断依据一一对应。“如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据”。
二、鉴别诊断：
1、病例分析公式中鉴别诊断需牢记。
2、如不记得：主要根据题干中各个症状、体征，把本系统或与主要症状相关的疾病都写上
三、进一步检查（围绕三个方面展开：一般检查和确诊检查，还有反应病情变化的检查。）
1、确诊检查（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）；
2、排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病一一写出能够鉴别他们的检查）
3、该病病情发展变化所做检查。
附：不记得怎么写不要紧，把下列万能检查全部写上：
万能生化检查：血常规、肝肾功能、电解质；
影像学检查：X 片、CT、B 超、MRI
外科检查：剖腹探查、某器官活检。
循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠
脉造影、放射性核素检查。
四、治疗原则
1、一般治疗：休息、饮食、运动。（这个一般都能得分）
2、病因治疗：治疗病根儿。
3、对症治疗：对伴随症状治疗（如抗感染、抗休克）
4、外科治疗或放化疗、免疫治疗。
病例分析公式54 条（包括新大纲新增公式）
（1）慢性阻塞性肺疾病
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
（分期：急性加重期？稳定期？）
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1 于30、50、80 间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。
查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
（2）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治：抗感染，对症治疗。
（3）支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）
查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
（4）肺癌
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐） =肺癌
鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B 超治：手术。配合化、放疗。
（5）呼吸衰竭
模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2 级，极高危。
呼衰为功能性诊断。标准： PaO2<60mmHg 或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代偿性？）
老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭
PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧）
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg Ⅱ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
治：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗
肺性脑病、防消化道出血。
查：中枢神经系统评价、COPD 严重程度评价。
治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。
（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核
1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。
治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。
2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
查：胸部B 超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
查：心包穿刺、超声心动。
4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
5、肠结核
查：X 线钡剂灌肠造影，腹部B 超及CT，结肠镜。治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
（7）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)
1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。
治：止痛、胸壁固定。
2.胸外伤+广泛皮下气肿（or 握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。
张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。
3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。
（8）高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）
SBP140-159 或DBP90-99 1 级低于160/100
SBP160-179 或DBP100-109 2 级低于180/110
SBP≥180 或DBP≥110 3级
危险程度分层低危：1 级。改善生活方式。
中危：1 级+2 个因素；2 级不伴或低于2 个因素。
药物治疗。
高危：1-2 级+至少3 个因素。规则药物治疗。
极高危：3 级；1-2 级+靶器官损害。尽快强化治疗。
鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。
查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。
治：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。
（9）心律失常
1.期前收缩
ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。
对症而治。
2.窦性心动过速
P>100 次/分。针对病因治疗。
3.窦性心动过缓
P<60 次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。
针对病因治疗。
4.阵发性室上速
青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS 波室上型+未见明显P 波）。
治：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg 静推/西地兰0.4+0.2 静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg 静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。
5.阵发性室性心动过速
突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续 3 次以上快速的宽大畸形的QRS 波，与P 波无关，可见心室夺获及室性融合波。
50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg 缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
6.室颤
心脑缺血综合征-QRS-T 波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500 次/分。尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7.房颤
心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P 波消失，f 波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8.房室传导阻滞
一型：P-R 间期》0.21s，P 波后有QRS 波。
二型:P-R 间期逐渐延长/基本正常，QRS 波脱落。
三型：P 波与QRS 波无关。
病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。
9.束支传导阻滞
病因治疗。人工心脏起搏。
（10）冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET中老年患者+吸烟史+胸痛3－5 分钟+服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛
鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
治：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R 阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。
中老年患者+吸烟史+胸痛>30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心梗
查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。
鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位：
①V1－V6 广泛前壁心梗
②V1－V3 前间壁心梗
③V3－V5 局限前壁心梗
④1、A VR 高侧壁心梗
⑤Ⅱ、Ⅲ、A VF 下壁心梗
心功能Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
I 级：无肺部啰音和第三心音
II 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2 肺野
III 级：肺部啰音的范围大于1/2 肺野（肺水肿)
IV 级：休克
（11）心力衰竭
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+
肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)
+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核
素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠
脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA 心
功能分级）
鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻
肺、慢性肺动脉栓塞。
治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\
醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。
极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗
青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=
急性心力衰竭治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有
疾病治疗。
（12）心脏瓣膜病
主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质
二狭舒张期开隆隆样（右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力）
二闭收缩期关吹风样
主狭收缩期开喷射样（左心导管检查）
主闭舒张期关叹气样
治：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查。
（13）休克
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
P>100 次/分+R>20 次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期
青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎
P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征
左心衰+休克体征=心源性休克
查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及Swan_Ganz 导管、胸片、腹部B 超
治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死
（14）胃食管反流病
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。
查：内镜检查、食管PH 测定、食管测压、滴酸试验、消化道X 线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查
治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。
（15）胃炎
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部 B 超。
治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。
慢性胃炎
查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体
治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜
（16）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。
查：胃镜及胃粘膜活检、X 线钡餐、Hp 检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B 超。
治：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS 药物）。
药物（质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI 加两
种抗生素根除Hp）
（17）溃疡性结肠炎
脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。
严重程度：轻中重
病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠
病情分期：活动期/缓解期。
拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。
查：血液、粪便、结肠镜、X 线钡剂灌肠。
治：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。
药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。
手术。
（18）肛门、直肠良性病变
诊断：肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大）、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。
如肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔
鉴别：坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。
查：直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。
肛瘘（查：碘油瘘管造影、钡灌肠。治：一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法，切开瘘管形成敞开创面促使愈合）
治：止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。
（19）肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
鉴别：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。
查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。
治：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。
中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血
（20）胆石病、胆道感染（修改内容）
进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎
查：B 超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。
治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。
Charcot 三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B 超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
鉴别：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部 B 超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）
治: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻取
出结石置入T 型引流管。
（21）急性胰腺炎
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征
+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）
鉴别：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。查：血尿淀粉酶、C 反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
治：内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi 括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。
（22）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔）
鉴别：输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎，同类急腹症。
查：血尿便常规、腹部 B 超及立位平片、尿HCG 测定、血尿淀粉酶测定
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑=急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿）
治：术前准备、手术切除。
阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）查：血B-hcg 及孕酮测定，阴道 B 超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。
治：期待疗法。药物治疗（甲氨喋呤）。手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)
查：诊断性腹腔穿刺
治：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）
腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）
治：内科同前。
外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂
查：腹部B 超、血清CA125 检测、术前化验。
治：一经确诊，尽快剖腹探查。
刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎
查：腹部B 超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及 C 反应蛋白。
治：静卧休息、物理降温、静滴抗生素。
（23）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）
喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌（窄疡蕈质）/贲门癌
鉴别：食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。
查：食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。
治：食管切除、胃食管弓上吻合。
体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
查：纤支胃镜、X 线、B 超、CT。
鉴别：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。
体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌
鉴别：痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。
直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌
鉴别：内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。
查：纤维肠镜、X 线钡剂灌肠、腹部 B 超或CT、血清癌胚抗原CEA 测定。治：手术（腹会阴联合直肠癌切除术），不能切除时行乙状结肠造瘘。
乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
鉴别：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。
查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B 超、CT 或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B 超引导下肝穿刺活检。
治：手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌
鉴别：内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。
治：胰头十二指肠切除、姑息治疗（手术减黄-胆肠吻合、介入减黄）-PTCD、ERCP 内支架）、综合治疗
（24）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）
鉴别：单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。
查：腹部平片、B 超、CT、诊断性腹腔穿刺。
治：备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛，局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。
右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂
左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂
腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂
查：重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。
治：手术开腹探查，破裂肠段修补或切除。
腰部外伤+血尿=肾外伤查：大剂量造影剂排泄尿路造影（评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能）
治：绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。
（25）腹外疝
老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。查：视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。
治：疝带压迫。手术。
（26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎
查：HA V、HCV、HDV、HEV 抗原抗体，B 超、AFP、发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素
(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
鉴别：药物性肝炎、其他原因致肝损伤
（27）细菌性痢疾
急性菌痢（普通型、轻型、中毒型）
慢性菌痢（迁延型、隐匿型、发作型）
查：血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。
治：消化道隔离、抗菌治疗。（中毒型-脑型/休克型/混合型：两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素，其他对症支持）
（28）艾滋病
发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病
查：血尿便常规、免疫学检查、血生化检查、病毒、特异性抗原(血清p24 抗原)、抗体（gp24gp120 抗体）检查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴细胞计数
治：治疗并发症。治疗HIV（ZDV+3TC+IDV）。
（29）急、慢性肾小球肾炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球
肾炎
查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及24h 肌酐清除率、评价肾功能）。
免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）
治：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。
血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎
查：尿细胞位相、24h 尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h 肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B 超、必要时活检。
治：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB 保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。
（30）尿路感染（修改内容）
查：尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾 B 超肾盂造影、妇科检查。
已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染
尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC↑=慢性肾盂肾炎急性发作
中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎
治：药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。
（31）慢性肾衰竭
乏力、厌食+长期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性肾功能衰竭
查：双肾B 超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。
治：饮食（优质低量蛋白质、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素）
（32）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）
活动后血尿＋腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石
查:尿常规、血钙磷尿酸、24h 血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X 线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部 B 超、
放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。
治：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生
鉴别：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。
查：B 超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。
治：观察、药物（a-R 派挫嗪、5a 还原酶抑制剂保列治）、手术（经尿道前列腺电切术、开放性手术切除）其他（激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗）
(33)贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)
查：血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片（血细胞形态、网织红计数）、骨髓常规/活检/干细胞培养、血清铁/铁蛋白及叶酸/维生素B12、红细胞酶活性测验。青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血
鉴别：慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。查：血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。
治疗：口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射（消化道反应不能耐受，吸收障碍）。
病因治疗。
贫血+出血+三系减少+NAA 阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大
鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、巨幼贫。
治:对症支持（成分输血、纠正贫血、控制出血）、雄激素促进造血（丙酸睾酮、康力龙、安雄）、免疫抑制剂（肾上腺皮质激素、环孢素A）
贫血表现+黄染+ Coombs 试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血查：红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham 及糖水试验、腹部B 超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4 测定
鉴别：失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓
治：肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。
（34）特发性血小板减少性紫癜
青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP 慢性型可能性大
查：血小板（计数、平均体积、功能、生存时间）、出凝血功能检查、骨髓检查、PAIg 及血小板相关补体PAC3、腹部B 超、ANA 谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4 测定
治：立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴 5 天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那挫口服。
（35）白血病
发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病
查：骨髓活检/干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部B超、肝肾功能。
治：对症支持、化疗、骨髓移植。
发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT 延长+纤维蛋白原降低+FDP 增高+3P 试验阳性=DIC 弥散性血管内凝血
（36）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢
鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。
查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 摄取率、TSH 受体抗体TRAb、TSH 受体刺激抗体TSAb、眼眶CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺 B 超。治：一般（低钾低盐饮食）、抗甲状腺药物PTU100mg、Tid、131I 治疗、手术、对症支持。
青年女性+甲状腺肿物+ B 超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排查：彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。
治：手术（术中冰冻病理检查决定术式）
（37）糖尿病
三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2 型糖尿病
查：尿糖、空腹及餐后2h 血糖测定及OGTT 试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、C 肽释放试验，并发症相应检查。
治：糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理。
（38）系统性红斑狼疮
女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮
鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。
查：血常规、尿常规/尿沉渣/24h 尿蛋白定量、ANA 谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。
治：早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。
（39）类风湿关节炎
中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎
鉴别：强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。
查：抗CCP 抗体、抗核抗体/抗ENA 抗体、血常规、肝肾功能、关节X 线。治：对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。
(40)四肢长管状骨骨折和大关节脱位
中老年+肩部受伤+上至活动障碍=肱骨外科颈骨折
青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕（桡神经损伤）=肱骨干骨折
10 岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折
腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端（colles）骨折
妈妈拉儿子=桡骨头半脱位
公共汽车＋二郎腿=左/右髋关节后脱位
（41）一氧化碳中毒
火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒
鉴别：脑出血、脑炎、糖尿病并发症、其他原因致中毒
查：血液COHb 测定、排泄物/呕吐物的毒物及其代谢物测定、脑电图、头部CT。治：终止CO 吸入，转移至空气新鲜处休息保暖维持呼吸道通畅。氧疗。机械通气。血浆置换。防止脑水肿，促进脑细胞代谢。防并发症及后遗症。预防教育。
（42）有机磷中毒（修改内容）
药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒
鉴别：中暑、急性胃肠炎、脑炎、
查：全血胆碱酯酶活性测定、有机磷代谢产物测定。
治：终止接触并迅速清除毒物、运用解毒药（阿托品、解磷定）、对症支持。
（43）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）
患儿+发热+上感+前囟张力高、颈抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑炎
普通型（前驱期/败血症期/脑膜炎期/恢复期）。暴发型（败血症休克型/脑膜脑炎型/混合型）
治：青霉素静滴、对症处理。
（44）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
治：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情，手术治疗。
老年患者+高血压病史+ TIA 病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死
治：超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小板聚集、外科处理。
（45）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）
脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT 梭形血肿=硬膜外血肿
治：保持呼吸道通畅、尽快手术清除血肿止血减压、术后止血脱水抗生素治疗。
（46）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）
查：腹部B 超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、分段刮宫刮出物送病检
育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤
早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
宫颈刮片细胞学、阴道镜、宫颈锥切术。
老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大
鉴别：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎
查：血清CA125
(47)小儿腹泻
发热+蛋花汤稀便＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎
查：粪便查轮状病毒抗原抗体、血气分析肝肾功能。
治：对症支持。
眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重度等渗性脱水
（48）营养性维生素 D 缺乏性佝偻病
烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（初期、活动期、恢复期、后遗症期）
鉴别：其他病因佝偻病（肾性/肝性/VD 依赖性）
查：血25-（OH）D3 测定、血钙磷镁碱性磷酸酶测定、骨骼X 线、
治：控制活动期，防止骨骼畸形。口服VD。加强营养，坚持户外活动，适当补钙。
（49）小儿常见发疹性疾病
查:血常规、血清学检查/相关病毒特异性IgM 抗体检测、病毒抗原检测、病毒分离、并发症相应检查。
治：对症治疗、加强护理、预防并发症
发热+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹（潜伏期/前驱期/出疹期/恢复期）
轻度上感+低热+红色斑丘疹+耳后颈后淋巴结肿大、触痛=风疹
患儿+突起高热+热退出疹+丘疹很快消退=幼儿急疹
低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布=水痘
发热+咽炎+草莓舌+全身弥漫皮疹+疹退后脱皮=猩红热(青霉素治疗)
（50）软组织急性化脓性感染
查：血尿常规、血生化、伤口分泌物/脓液细菌培养及药敏试验。
治：抗菌药物、局部处理（理疗，湿敷，切开引流等）、对症改善全身情况。中老年+皮肤硬肿块+破溃后蜂窝状疮口+畏寒发热=痈
外伤后+红肿热痛+边界不清+波动感+出脓+明显毒血症=皮下急性蜂窝织炎
下肢及面部+片状皮肤红斑+边界清楚隆起+易复发=丹毒
皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛=急性淋巴管炎/淋巴结炎
（51）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）
初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳腺炎
鉴别：乳房内积乳囊肿、乳房皮肤丹毒
查：血常规、乳汁细菌培养、乳房 B 超
治：消除感染、排空乳汁、患侧乳房停止哺乳。脓肿形成前抗生素治疗。脓肿形成后切开引流。
周期性乳房胀痛及肿块+劳累后胀痛加重+扪诊乳腺增大=乳腺囊性增生病
查：钼靶X 线检查、B 超
治：无症状时观察、疼痛时对症、严重者手术切除。初潮过早等高危因素+无痛、质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结大=乳腺癌
查：B 超、钼靶X 线检查、针吸细胞学、空心针穿刺活检
治：积极术前准备、行相应手术切除、术后放化疗内分泌及免疫结合治疗。
（52）支气管扩张
大量浓痰+反复咯血+X 线卷发样+双肺局限性湿罗音=支气管扩张
鉴别：慢支、肺脓肿、肺癌、肺结核；
查：支气管造影、肺部CT、痰检、药敏；
治：保持呼吸道通畅；休息；止咳、怯痰治疗；控制感染；手术；控制咯血。
（53）淋巴瘤
淋巴结无痛性的、进行性肿大、发热、淋巴结外表现=淋巴瘤
鉴别：慢性淋巴管炎、淋巴结结核、转移瘤、恶性组织细胞病、风湿热。
查：淋巴结穿刺活检、纵隔镜、CT/MRI;
治疗：一般治疗；放化疗、对症、随访。
（54）手足口病
急性起病、发热、口腔黏膜，尤其是手脚掌出现斑丘疹、食欲不振、呕吐=手足口
鉴别：水痘、麻疹、急疹、风疹
查：血常规、血生化、电解质、血气分析、胸片、病原学检查（特异性 E
V71 病毒）、痰培养药敏实验、
治：抗病毒、病毒唑、中药
静脉点滴抗生素对症：退热处理疱疹：合锌油控制液体入量。保证呼吸道通畅。
病例分析报告完整公式
（完整版）病历分析答题公式---快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) （1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超 治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭（) 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。
老年护理学病例分析
老年护理学病例分析 Prepared on 22 November 2020
病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在L。此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在~L。3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。 问题： 1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么 2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么 3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施 答案： 1.最主要的护理诊断／问题 不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。 2.预期护理目标 患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。 3.护士应采取的护理措施有 ①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。要求家属配合做好协助督促工作。
②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。 ③建立合作性护患关系。 ④行为的治疗措施。 病例二：药物不良反应 某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。 问题： 1.该患者可能的药物不良反应有哪些 2.预防患者的药物不良反应措施有哪些 3.应如何加强患者的药疗健康指导 答案： 1.该患者可能的药物不良反应有 ①体位性低血压。 ②尿潴留。 ③药物中毒。 2.预防患者的药物不良反应 ①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。 ②要定期监测血药浓度。 ③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。
西医病例分析公式
西医病例分析公式（51个疾病） (一)慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状(低热、盗汗、乏力、体重下降)＋抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸） 胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折 胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸 胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸） （八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层 劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全 颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全 （九）心律失常 青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速 （十）冠心病 中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST段弓背抬高=心梗①Vl --v6广泛前壁心梗②Vl --v3前间壁心梗③V3–v6局限前壁心梗④11、111、A VF下壁心梗？?
护理学病例分析范文.
内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或 低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾 患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服 药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
昭昭医考 病例分析诊断公式
昭昭医考病例分析诊断 公式 Modified by JEEP on December 26th, 2020.
病史采集 （一）现病史 1.根据主诉以及相关鉴别展开询问 ①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） ②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 ③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病） 2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查） ②用过XX药物，疗效如何 3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化 （二）其他相关病史 1.有无药物过敏史： 2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史， 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级 二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写） 三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病 四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断） 五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发） 呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%
鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。 2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎 进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育 3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT 治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗 4 肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌 进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验 治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 5 肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
病例分析诊断公式
病例分析诊断公式（简化版）II 型：Pa02<60mgHgPaC02>50mgHg 一、呼吸系统疾病诊断公式 -一-共同症状：咳嗽、咳痰、发热1.肺炎 （1）肺炎链球菌肺炎二咳铁锈色痰/X线片状影 （2）支原体肺炎二刺激性干咳+抗生素无效2.结核病一一低热、盗汗 （1）肺结核二咯血+低热盗汗+咳嗽+抗生素无明显疗效 （2）结核性胸膜炎二结核+胸痛 （3）结核性心包炎二结核+心前区痛 （4）肠结核二结核+右下腹部肿块 （5）结核性腹膜炎二结核+腹壁柔韧感 3.COPD二老年人+咳、痰、喘 4.肺癌二中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+ 消瘦/体重下降 5.肺心病二咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回 流征（+ ）、下肢水肿 6.支气管哮喘二呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭二血气分析指标 8.胸部闭合性损伤一胸部外伤史 （1）张力性气胸二胸外伤史+呼吸困难（2）血胸二胸外伤史+X线肋膈角消失（3）肋骨骨折二胸外伤史+骨擦音/感 9.X线肋膈角消失二胸腔积液 二、消化系统疾病诊断公式 ------- 共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1.急、慢性胃炎二饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐 2.胃食管返流病二饶心、反酸、返食 3.消化性溃疡病 胃溃疡二慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡二上腹饥饿痛（餐后4小时以±）或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便二上消化道出血 4.细菌性痢疾二不洁饮食+粘液旅血便+腹痛 5.溃疡性结肠炎二粘液脓血便+抗生素无效 6.幽门梗阻二呕吐宿食+振水音 7.急性胰腺炎（轻型）二暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测 I 型：Pa02<60mgHgPaC02 正常
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疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：
（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订
疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示
昭昭医考--病例分析诊断公式
病史采集 （一）现病史 1.根据主诉以及相关鉴别展开询问 ①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） ②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 ③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病） 2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查） ②用过XX药物，疗效如何 3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史 1.有无药物过敏史： 2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史， 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级 二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写） 三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病 四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断） 五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发） 呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70% 鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭 进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查 治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。 2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎 进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育 3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验
医学系列 病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
病例分析诊断公式
病例分析诊断公式（简化版）一、呼吸系统疾病诊断公式 ----共同症状：咳嗽、咳痰、发热 1.肺炎 （1）肺炎链球菌肺炎=咳铁锈色痰/X线片状影（2）支原体肺炎=刺激性干咳+抗生素无效 2.结核病----低热、盗汗 （1）肺结核=咯血＋低热盗汗＋咳嗽+抗生素无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸痛 （3）结核性心包炎=结核+心前区痛 （4）肠结核=结核+右下腹部肿块 （5）结核性腹膜炎=结核+腹壁柔韧感 3.COPD=老年人+咳、痰、喘 4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降 5.肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征（+）、下肢水肿 6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭=血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg 8.胸部闭合性损伤—胸部外伤史 （1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难 （2）血胸=胸外伤史+ X线肋膈角消失 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感 9. X线肋膈角消失=胸腔积液 二、消化系统疾病诊断公式 --------共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血 4.细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛 5.溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效 6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型）=水肿(轻)型症状+腹膜刺激征 8.肝硬化=慢性肝炎病史+门脉高压症体征（脾大、 腹水、蜘蛛痣） 肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进和腹水为一组疾病 9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+ 肝病史 10.胆囊炎=右上腹部疼痛+向后肩部放射+饱餐或 进食油腻食物后诱发+ 墨菲征阳性+白细胞增高/发热 11.胆石症=影+饱餐或进食油腻食物后诱发+阵发性 右上腹绞痛+ B超强回声光团 12. 胆总管结石=夏柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄 疸） 13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)= 夏柯三联 征＋休克表现＋精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 14.急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛 （2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平病因:机械性(器质性，粪块和肿瘤）和动力性(肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（血运障碍，肠壁颜色发黑） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端和结肠，吐物粪臭味） （3）消化道穿孔=突发上腹部剧痛++膈下游离气体治疗:修补术为主要方法，胃大部切除适应于幽门梗阻且时间段污染不严重的患者 （4）输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG（+）/尿妊娠试验阳性+囊性肿物 （5）卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征/移动性浊音（+） （6）急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道脓性分泌物+白细胞增高 （7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+腹部压痛、反跳痛 14.消化系统肿瘤----消瘦/体重下降 （1）胃癌=上腹痛+腹部包块+消瘦+龛影 (2)食管癌=进行性吞咽困难（中晚期） （3）肝癌=发热、消瘦+AFP＞400 + B超占位性病变 （4）直肠癌：直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 1
病例讨论模板
病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点 患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。 既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。 入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
实践技能-病例分析公式.doc
病例分析答题公式 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清首+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征（鼻翼扇动+三凹征）=支气管肺炎 发叩+鼻扇征（+）、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌（新加内容，助理不考） 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考） 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫叩+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHg I 型呼衰 Pa02<60mmHg+PaC02>50mmHg II 型呼衰 pH<7.35酸中毒 pH>7.35碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廊膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉I川流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸） 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸） （八）高血压病 按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史 SBP140-159 或DBP90?99 2 级
病例分析模板(22分)
病例分析模板 一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分） （一）初步诊断： 1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键； 2、诊断多写不扣分。 （二）诊断依据： 1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断； 2、所有的诊断依据必须从原文摘出； 3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。 二、鉴别诊断：（四个原则）（4分） 1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断； 2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病； 3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意； 4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。 三、进一步检查：（三个原则）（3分） 1、确认用； 2、排除用； 3、治疗用。 主要内容为一般性检查和特异性的检查！ 四、治疗原则：（5分） 1、一般支持治疗（0.5分）； 2、关键治疗。。。。。。。 3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。 1、一般治疗：如饮食、休息 2、对症治疗： 3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。
呼吸系统 （一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD 鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质 治疗： 1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 （二）肺炎 （1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎 大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的 鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克） 治疗： 1对症治疗： 2抗感染治疗： 3营养支持治疗 4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克） （三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解 鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎 检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试 治疗： 1一般治疗：休息吸氧 2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时，必要时，机械通气 6对症治疗：止咳、化痰 （四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核 鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染 检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉 治疗： 1隔离休息加强营养对症治疗 2肺结核治疗—早期适量联合规律全程 胸腔积液 老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液 鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗： 1休息、对症治疗营养支持 2抗结核化疗 3反复胸腔穿刺抽液 结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎 鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤 检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养 治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，