贫困户入户调查问卷

贫困户入户调查问卷

领导干部遍访贫困村贫困户访谈和回访问卷

独山县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县乡（镇）村组 访问者：姓名单位职务 被访问者：姓名性别年龄民族身份证号 访谈日期：年月日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户□保障户 2．您家有几口人？ □1人□2人□3人□4人□5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□1人□2人及以上 （2）小学：□1人□2人及以上 （3）初中：□1人□2人及以上 （4）高中：□1人□2人及以上 （5）中职以上：□1人□2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无□1人□2人□3人及以上

6．您家里有几个孩子读书？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童□有空巢老人□不属于 8．您家有几人在外打工？ □无□1人□2人□3人□4人及以上 （二）家庭收支基本情况 9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？ （1）有耕地亩，其中田亩，土亩 （2）有林地亩 10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？ □2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上 11．您家收入来源有哪些？（可多选） （1）产业发展 □种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等） □养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等） □林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等） □渔业（鱼、虾等） □加工（白酒、甜酒及其他手工业产品） （2）务工 □就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点：） （3）务工类型

贫困户调查问卷-脱贫户(完整资料).doc

此文档下载后即可编辑 贫困户调查问卷-脱贫户 旗县苏木乡镇嘎查村时间：年月日 一、农牧户家庭基本信息 1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专； ⑤本科（大专）及以上 2.您家户籍人口人；其中65岁以上老人人，16岁以下未成年人人 具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人 3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。 4.脱贫前，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写） 脱贫后，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写） ①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区 内其他盟盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他 5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？（最多选3项， 按重要性顺序填写） ①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担 重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他 6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写） ①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫 移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦其他 7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么

8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么 9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？①是；②否 家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否 10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是； ②否；③无16岁以下子女 11.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他 您家房子是哪年修建的？年 您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？①是；②否；若是，请具体说明 12. 2015年您家家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写） ①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他 2015年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写） ①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他 合计：2015年您家人均纯收入元 是否高于当地2015年贫困户划定标准？①是；②否 二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查 1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选） ①劳动力技能培训；②发展特色产业；③小额信用贷款；④生态移民； ⑤医疗救助；⑥子女助学补贴；⑦最低生活保障；⑧参与嘎查村基础设施建设从而获得相关收入（如十个全覆盖等）；⑨危房改造；⑩其他（请填写） 2.您对现有的帮扶方式（如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻

扶贫干部座谈访谈提纲

扶贫干部座谈访谈提纲集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

扶贫干部座谈访谈参考提纲（一）贫困户结对帮扶人 1.请介绍一下你帮扶的贫困户家庭基本情况。如贫困现状、致贫原因、生产就业、教育卫生等方面，特别是“两不愁三保障”实现情况。 2.你帮扶的贫困户2017年享受过什么扶贫政策和项目支持？这些政策和项目是如何实施的？ 3.对帮扶中，你提供了哪些帮扶？怎么落实的？效果怎么样？ 4.在帮扶过程中，你遇到的主要困难是什么？你是怎么解决的？ 5.你的帮扶户脱贫退出还需要哪些帮助？你打算如何解决？ （二）第一书记和驻村工作队成员 1.请介绍一下帮扶村的基本情况。包括贫困现状、致贫原因、生产就业、教育卫生、产业发展、基础设施建设等方面，特别是“两不愁三保障”实现情况。 2.你的帮扶村2017年实施过哪些扶贫政策和项目？这些政策和项目是怎样实施的？ 3.在驻村帮扶中，你们做了哪些工作？怎么开展的？效果怎么样？ 4.村里建档立卡识别退出标准和程序是什么？具体是怎么操作的？ 5.在驻村帮扶中，遇到的主要困难是什么？你是怎么解决的？ 6.你的帮扶村脱贫退出还需要哪些帮助？打算如何解决？ 7.省市县对第一书记和驻村工作队有哪些管理、支持和服务措施？落实的情况如何？你有什么建议？ 8.你自己所在单位对第一书记和驻村工作队有哪些管理、支持和服务措施？落实的情况如何？你有什么建议？ （三）县直部门负责人 1.你单位在全县脱贫攻坚工作中承担了什么职责？如何部署和落实的？

2.为推进全县脱贫攻坚工作，你单位制定了什么政策（特别是行业扶贫政策）？出台了什么措施？实施了什么项目？开展了什么工作？请介绍一下这些政策、措施、项目和工作的实施与推进方式。 3.你单位落实脱贫攻坚任务的成效如何？遇到了什么困难和问题？你们是怎么解决的？ 4.你单位有没有承担贫困村驻村帮扶和贫困户结对帮扶任务？如果承担了，是怎样落实的？取得了什么效果？ 5.你认为全县脱贫攻坚目前面临的困难和存在的问题是什么？应该如何解决？ 6.你认为你单位所在行业的扶贫政策还有什么需要改进的地方？有什么意见和建议？ （四）乡村干部 1.请介绍一下全乡（村）的贫困状况，包括贫困人口、户和村的数量与比例，以及主要致贫原因和面临的主要难题等。 2.请介绍一下全乡（村）2017年贫困人口、贫困户和贫困村退出的情况，以及基础设施和公共服务改善的情况。 3.请介绍一下乡（村）里2017年贫困识别退出动态调整工作的开展情况。程序和标准是什么？遇到了什么困难？你们是怎么解决的？ 4.乡（村）里2017年实施了哪些扶贫政策和项目？资金是如何筹集、安排和使用的？政策怎么落实的？项目怎么实施的？群众是怎么参与的？有没有公示过？ 5.乡（村）里脱贫攻坚还有什么问题和困难？你们打算怎么解决？还需要哪些方面的支持？ 6.你觉得上级制定的扶贫政策和项目还有什么需要改进的地方？你有什么建议？

云南遍访贫困户访谈问卷问卷一

附件5 云南省遍访贫困户访谈问卷(问卷一) 访问者：姓名：单位：职务： 访问地：州（市）县（市、区） 乡（镇）村村小组(或自然村) 被访问者：姓名：性别：年龄：民族： 身份证号： 访谈日期：年月日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1.贫困户属性(单选) □一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户 2.您家有人？ 3.您家有个劳动力（16—60岁）？ 4.家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：人（2）小学：人 （3）初中：人（4）高中：人 （5）中职以上：人 5.您家有常年病人或残疾人人? 6.您家有个孩子读书？。

7.您家有人在外务工？ （二）家庭生产生活条件 8.您家有耕地亩，林地亩，其中果林亩， 牧草地亩，水面面积亩。 9.您家饮水是否困难？ □是□否 10.您家喝的是什么水？（可多选） □自来水□深井水□水窖水□地表水□其他 11. 您家是否通生活用电？ □是□否 12. 您家是否通广播电视？ □是□否 13.您家住房的通路情况如何？ □没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通沥青路 14. 您家住房建筑面积（平方米）? 15. 您家主要住房是否危房？ □是□否 16.您家的住房是什么结构？ □无住房□杈杈房、茅草房□木板房 □砖混房□钢筋水泥房□危房□其他 17. 您家有无卫生厕所？

□是□否 18. 您家主要燃料类型？ □柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他 （三）家庭收支基本情况 19. 目前您家每年总收入（毛收入）元？ 20. 目前您家常住居民每年人均可支配收入元？（农经站或统计站测算提供） 21.您家主要收入来源有哪些？（可多选） (1)产业发展 □种植□养殖□加工 (2)务工 □就近务工□县城务工□县外省内务工□省外务工 (3)其他□其他 22.您家每年总支出大约元？ 23.您家支出主要用于哪些方面？（可多选） □生活□生产□教育□看病□人情往来□其他 （四）家庭成员社会保障及享受惠农政策情况 24．您家是否享受农村低保？ □没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 25.您家有人参加了基本养老保险？ 26.您家有人参加了新型农村合作医疗？ 27.您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-贫困户填写(仅供参照)

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷 ——贫困户填写 问卷编码: 第一部分：农户家庭基本信息 a1. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人； 具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3. 您家年被定为建档立卡贫困户？① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他 a5. 您家成员中是否有现任村干部？①是；②否 a6. 您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年 a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。 a10. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。 a11. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。 第二部分：“两不愁，三保障”情况 b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺 若缺，原因是 您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上 您家饮水是否有保障？①是；②否。若否，原因是 饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他 b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否 您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否

建档立卡户调查问卷

调查问卷（建档立卡户） A.基本信息 A1. 市县镇（乡）村（组） 时间：2019年月日 A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。 A3.户主姓名：；年龄；电话。 A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户： A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员 B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况 B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩 B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人 B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人； B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人 B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人 B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户 B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档 B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他 B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题? B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否 B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否 B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否 B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否 B19i.其他 B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否 C.“两不愁”情况 C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否 C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱 C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？ [1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次） [4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃 C4.家庭饮用水来源 [1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他 C5.水质安全情况

干部遍访贫困户访谈问卷

干部遍访贫困户访谈问卷 县镇村组 访问者：姓名：单位：职务： 被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号： 访谈日期：年月日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人? □1人□2人□3人□4人□5人及以上 2.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无□1人□2人□3人□4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□1人□2人及以上 （2）小学：□1人□2人及以上 （3）初中：□1人□2人及以上 （4）高中：□1人□2人及以上 （5）中职以上：□1人□2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? □无□1人□2人□3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? □无□1人□2人□3人□4人及以上6.您家有几人在外打工? □无□1人□2人□3人□4人及以上 （二）家庭收支基本情况 7.您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）? □5亩以下□05--10亩□10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少（毛收入）? □5000元以下□5006--10000元□10000--15000元□15000—20000元□20000元及以上 9.您家收入来源有哪些? (可多选) （1）产业发展 □种植□养殖□加工 （2）务工 □就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（3）其他 □其他 10.您家每年总支出大约多少? □5000元以下□5000--10000元□10000—15000元□15000—20000元□20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面? （可多选） □生活□生产□教育□看病□其他 12.您家的口粮是怎么解决的? □完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债? □没有□5000元以下□5000元--10000元

贫困户和脱贫户问卷

贫困户和脱贫户问卷

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进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: _＿＿＿_＿__＿_____＿＿＿_＿_____ 调研地点:__＿＿__＿_＿_省____＿_____县（市）_＿___＿___镇(乡)__＿＿__＿＿___＿__村（区） 调研时间：＿_____＿＿___年__＿_＿_月____＿＿＿日______时_____＿分 调研员姓名:_____＿________＿_＿_;联系电话:___＿_＿__＿＿_______＿＿____。 调查农户类型：_＿____＿＿___＿_＿①贫困户;②脱贫户 调查农户姓名:_______;性别:①男;②女。 民族：__＿＿__＿_____;年龄：________＿＿。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历:＿_＿＿_______①小学及以下；②初中;③高中；④职校、中专;⑤本科（大专)及以上。 a２.您家户籍人口＿_＿＿＿____人;其中,６0岁以上老人＿_____＿＿_____人,16岁以下未成年人人___＿___＿_＿人;具有劳动能力______＿＿_人;其中,常年在家务农___＿______人,常年在外打工_＿___＿__人，家庭常住人口_＿_＿_＿_＿___人。 a3．您家建档立卡时间是＿_＿____＿____＿年。 a4.您家主要致贫原因是＿＿____＿__＿_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写) ①因病；②因残；③因学;④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金; ⑩其他__＿__________＿＿___＿__。 ａ5.您家成员中是否有国家公职人员？__＿_____①是;②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？＿__＿______①是;②否。 ａ７．您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_______＿＿（≥3万元)①是;②否。 若有，购买时间是___＿____年。 是否有货车、面包车或轿车?__＿＿__（≥３万元）①是；②否。若有，购买时间是__＿___年。 ａ８.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?____＿_＿_____①是；②否。 若有，购买时间是________＿_＿年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_____＿＿___＿_①是；②否。 a10．您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_______＿_①是;②否。

贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表

贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表 1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）： ___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。 2.如获得产业扶贫项目支持： （1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。 （2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。 （3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。如“没有”，原因是什么？_______________________________。 3.如获得了就业扶贫帮扶： （1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了； ②没参加。培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。 （2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。 4如获得了易地扶贫搬迁项目支持： （1）是否住进了新房？__________①是；②否。 如没有入住，原因是什么？_______。①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、

贫困户调查问卷

遍访贫困户档案 编号： 日期：__________ 行政村： 自然村： 户主姓名：__________ 户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户 其他未脱贫户 □返贫户

遍访贫困户问卷 （五访五促） 一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。 1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。 2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。 3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。 4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。 5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。 结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。 二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地； 三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。 1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：

___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。 如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。 2.如获得产业扶贫项目支持： （1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选） ①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工； ⑤其他方式_______________________。 （2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。 （3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。如“没有”，原因是什么？________________________________________。 3.如获得了就业扶贫帮扶： （1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；

贫困户入户调查问卷

附件2 入户调查表 (建档立卡户) 乡（镇）村组 行政村属性：①贫困村；②非贫困村。 户主姓名：；家庭人口人。 被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他） 1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。 2.纳入贫困户时间；脱贫时间。 3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。 ①开了①听别人说开了①不清楚①没有 4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？① ①是；①否；①不清楚。 5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？① ①是；①否；①不清楚。 6.你家有几个劳动力？。家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他 询问了解年度人均纯收入情况。 7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。 若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他

8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①① ①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次 ①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃 9.你家吃的水,来源是什么水？① ①自来水①井水①吃水困难 若是“井水”水质怎么样？① ①清澈无异味①一般 ①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。 10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？① ①有①无。 11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有 12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。 13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。 若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他 若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无 住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①① ①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他 若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录） 14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无

入户调查问卷——贫困户、脱贫户

附件1 入户调查问卷——贫困户、脱贫户 1.家庭成员基本情况 当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专 及以上教育；⑥无。 当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。 2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④ 因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。 3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。 4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实 际？①是；②否。是否符合政策要求？①是；②否。 5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是_____________________ 。 6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”，原因是______________________ 。 7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原因是_________________________ 。 8?你家有没有自己的房子？①有；②没有。 （1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问 题： _______________ 。 （2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。①子女的；②亲戚朋友的；③ 敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。 结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。 9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题： （1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。 （2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难？— （3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃； ③身体条件不允许；④其他： ______________ 。

建档立卡贫困户调查登记表

建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版） 农户编号：（）- - - 调查核定时间：2017年7月日

附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》 调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表 (本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定） 农户编号：（ ） - - - 户主姓名： 一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入 二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入 三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入 四、 家庭成员务工全年现金及实物收入 五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入) 六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)

七、年度生产性固定资产情况 八、农民家庭年人均纯收入核算 九、建水县2016年度农户经济状况调查参数 = -

文档，你值得期待 入股分红元/年 转移性收入低保一般农户133 元/月，一年共1596 元；兜底户220元/月，一年共2640 元。 五保分散居住4920 元/年，集中居住6000元/年。 养老保险 缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档 补助：按缴纳100元/每年，60岁后每月领取养老金94元，每年12月共1128元（最低档）；其余缴纳档领取养老金计 算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80 教育补贴 建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/年； 小学补贴1890元/年。 粮食补贴68元/亩·年 其他农家乐平均每年收入10 万元；旅游商店平均每年收入100 万元

(附件)贫困户调查问卷

附件9 贫困户调查问卷 （适用抽查） 县（市）镇（乡） 村（社区）姓名： 第一部分：家庭基本信息 1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上 2.您家户籍人口人；家庭常住人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人。 3.您家有耕地亩？林地亩？ 第二部分：贫困识别 1.您家主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他 2.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否 3.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否 4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元） ①是；②否。若有，购买时间年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元）①是；②否。若有，购买时间是年 5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年

6.您家是否是个体工商户？①是；②否 （注：2-6项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷） 7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明 8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明 （注：第7-8项为重点关注对象） 9.您家是否获得基本医疗保障（如新农合）？①是；②否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否 10.您家是否有下列人群？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无 若有选①，是年致残的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否 若有选②，是年患病的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否 若有选③，是年开始长期用药的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否 11.您家是否有下列人群？（可多选）①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生（或职校、中专生）；⑤大学生或研究生；⑥无 若有选①②③，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否 若有选④，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)？①是；②否

贫困户填写 问卷

被评估对象姓名： 精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷----贫困户填写 镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！ 第一部分：农户家庭基本信息 A1.您的学历：①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大专）及以上 A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人；16岁一下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人。常年在外打工人，家庭常住人口人。 A3.您家建档立卡时间是年 A4.您家主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资 ⑩其他 A5.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否 A6.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否 A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。 是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。 A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年。 A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。 A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。 A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。 A12.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明 A13.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明 A14.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦无，原因；⑧其他。 您家房子是哪年修建的？年 您家住房是否属于危房？①是；②否。若是，请具体说明 A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是（可多选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他 A16.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人； ④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型： 是否能基本负担得起基本医疗费用？①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？ ①是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、

建档立卡贫困户入户调查问卷

建档立卡贫困户入户调查问卷 问卷编号: ________________________ 一、贫困户 调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。

贫困户调研报告

贫困户调研报告 贫困并不可怕，可怕的是没有摆脱贫困的信心和决心，下面是为大家搜集的贫困户调研报告，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家! XXX村村书记助理 XXX 在上级领导和村内干部的帮助和支持下我在这里已经工作了5个月，5个月以来我对我村有了一定深度的了解，也接触了村内80%村民，特别是对村内的困难户进行了挨户走访，以下是我走访的现实情况、贫困分析和几点建议： 一、走访两户困难户的现实情况。 在欢喜庄村干部的引领下，我们先走访了欢喜庄村的低保户高艳玲。高艳玲，女，45岁，其丈夫因病去世，两个孩子都在上学，一个在上大学，一个在上高中。每年的收入就靠几亩稻地，每年还要为她上大学和高中的的孩子交纳大笔学习费用(每年8000余元)，使本已十分拮据的家庭，生活更是难以为继。离开高艳玲家后，我们又到了低保户马宝凤的家中，这个三口之家主要以务农维持生计。马宝凤，女，59岁，身体不好，不能干重体力活。两个孩子都已出嫁到外地，身边无人照顾，在其家里我们看到没有一样像样的家具，屋子特别小。

二、困难户的贫困原因分析。 根据我同本镇的同志进行走访困难户所见的现实情况分析， 我认为，首先病、残是导致我区大部分困难户贫困的主要原因。 在调查中发现，生病无钱医治的困难户在农村比较常见。虽然我 区农民享受到了“新农村”等医疗保健待遇，在很大程度上降低 了我区农民看病治病的负担，但是遇到病情稍重一点，由于医疗 费用高昂，一般农民家庭无法承担，贫困家庭更是承受不起。农 民收入本来就很低，家庭成员中如果有人生了重病，就会令贫困 的家庭雪上加霜。另外家庭成员中有残疾人丧失劳动能力，没有 经济来源，也是导致家庭贫困的原因之一。其次，贫困户家庭仍 以种养业为主，收入水平低、家底薄、非劳动人数多等因素，制 约了贫困户开展多种经营和多渠道就业。在日常生活中，贫困家 庭劳动力一方面要照顾其家庭成员中的老弱病残，牵扯很大精力; 另一方面由于其本人文化素质较低，限制了外出务工，要经营二、三产业也困难重重。因此，大多数劳动力只能在家从事传统的种 养业维持生计。 三、目前困难户家庭存在的几大问题 1、孤寡老人今后的生活问题; 2、没有任何经济来源的困难家庭如何改变现状脱离贫困状态; 3、有患重病病人的困难家庭的治疗如何进一步保障;

贫困户调查问卷

精准扶贫调查问卷 乡（镇）村被调查者姓名： □ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人□2人□3人□ 4人□ 5人 2、您家有亩土地，现耕种亩。 3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。 4、您家有人参加了养老保险。 5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。 7、您家的房子面积平米。住房是否安全？□是□否；是否有修建或改造计划？□是□否。补助资金万元。 8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。 9、您家的孩子都上学吗？ □都上学□有失学辍学。失学辍学原因是： 10、您家是否有安全饮水？□有□无。 11、您家是否通电？□通□不通。 12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。 13、您家是否安装宽带？□有□无。 14、您家能收看到电视吗？□能□不能。 三、帮扶措施 15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。 16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□有□无。17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。 18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。 19、您家是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？□有□无。 20、您家是否有包户干部来过？□是□否。 21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。 22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。 23、您是否认可精准识别结果？□是□否。 24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。 25、您家是否对工作组帮扶满意？□是□否。 26、您家有干部帮扶吗？□有□无。是否有致富带头人帮带您家？□有□无。 27、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。 四、主要诉求 28、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农民实用技术培训 □医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路 □其他： 29、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 30、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题？（可多选） □项目选择过程透明度低□项目不符合当地实际 □项目没有用于贫困户□项目的技术服务和指导不够 □项目安排不够公平□项目用于形象工程 □其他： 31、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题？（可多选） □扶贫资金投入比较少□对扶贫资金的监管不够 □重经济发展轻社会建设□扶贫政策宣传不到位 □群众参与程度低□项目后期管理不到位 □产业项目增收效益不明显□其他：

贫困户调研报告

贫困户调研报告 贫困户调研报告范文(一) XXX村村书记助理 XXX 在上级领导和村内干部的帮助和支持下我在这里已经工作了5个月，5个月以来我对我村有了一定深度的了解，也接触了村内80%村民，特别是对村内的困难户进行了挨户走访，以下是我走访的现实情况、贫困分析和几点建议： 一、走访两户困难户的现实情况。 在欢喜庄村干部的引领下，我们先走访了欢喜庄村的低保户高艳玲。高艳玲，女，45岁，其丈夫因病去世，两个孩子都在上学，一个在上大学，一个在上高中。每年的收入就靠几亩稻地，每年还要为她上大学和高中的的孩子交纳大笔学习费用(每年8000余元)，使本已十分拮据的家庭，生活更是难以为继。离开高艳玲家后，我们又到了低保户马宝凤的家中，这个三口之家主要以务农维持生计。马宝凤，女，59岁，身体不好，不能干重体力活。两个孩子都已出嫁到外地，身边无人照顾，在其家里我们看到没有一样像样的家具，屋子特别小。 二、困难户的贫困原因分析。 根据我同本镇的同志进行走访困难户所见的现实情况分析，我认为，首先病、残是导致我区大部分困难户贫困的主要原因。在调查中发现，生病无钱医治的困难户在农村比较常见。虽然我区农民享受到了“新农村”等医疗保健待遇，在很大程度上降低了我区农民看病治病的负担，但是遇到病情稍重一点，由于医疗费用高昂，一般农民家庭无法承担，贫困家庭更是承受不起。农民收入本来就很低，家庭成员中如果有人生了重病，就会令贫困的家庭雪上加霜。另外家庭成员中有残疾人丧失劳动能力，没有经济来源，也是导致家庭贫困的原因之一。其次，贫困户家庭仍以种养业为主，收入水平低、家底薄、非劳动人数多等因素，制约了贫困户开展多种经营和多渠道就业。在日常生活中，贫困家庭劳动力一方面要照顾其家庭成员中的老弱病残，牵扯很大精力;另一方面由于其本人文化素质较低，限制了外出务工，要经营二、三产业也困难重重。因此，大多数劳动力只能在家从事传统的种养业维持