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解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南

北京军区总医院李小梅

如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，Lancet Oncol 2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养的欧式快餐—务实而又精当。当然，我们的目标是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见，就像EAPC的同行们在起草和更新这一指南时一直秉承的那样。癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管WHO三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度，令编撰指南的专家们“非常吃惊”。所以，EAPC新指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则，尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性

和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读，希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对我们的解读作出评论。（刘端祺）

第二阶梯阿片类药物应用推荐

对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID）但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。此外，低剂量WHO第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物。对于轻至中度癌痛患者，目前的数据支持首选第二阶梯药物作为初始治疗，但推荐级别较弱。

解读本指南对使用第二阶梯药物的推荐意见有以下特点：①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；②所列第二阶梯药物

种类较丰富，不仅有中国医师熟知的可待因、曲马多、羟考酮，也有我们不太常用的氢可酮和氢吗啡酮；③因循证医学证据不足，正文及附表（表1）中均未提及中国医师熟知的芬太尼，有待同道们在今后的临床实践中能提供级别较高的有关芬太尼用于第二阶梯止痛的循证医学证据；④首次明确提出，中度疼痛可直接采用低剂量吗啡进行初始治疗，把吗啡做为第二阶梯可选择药物，认为“镇痛效果与第二阶梯药物至少等效”。当然，目前对第二阶梯药物的临床研究数据还不够充分，上述所有推荐的级别均较弱，因此远非结论性意见。

第三阶梯阿片类药物应用推荐

现有数据显示，口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗，但推荐级别较弱。

解读多年来，吗啡一直是第三阶梯药物中的唯一首选药物，此版指南基于现有证据，认为羟考

酮、氢吗啡酮和吗啡的疗效无明显差异，所以把这三种药物共同列为第三阶梯的首选。但由于其证据级别较低，因此推荐的强度也不高，建议中国医师选择时要考虑药物的可获得性和对药物的熟悉程度。

阿片滴定推荐

即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定，推荐级别较弱。在爆发痛治疗中无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定，都应按需给予即释型阿片做为补充药物治疗。

解读在几个影响力较大的权威性癌痛治疗指导性文件中，本指南尤其强调：初始阿片剂量滴定可采用缓释剂型阿片类药物。应用这一推荐时要考虑患者的疼痛程度、药物治疗的安全性和简便性。对于疼痛程度较重或者疼痛长期未得到满意控制的住院患者，宜采用即释剂型阿片滴定，以尽快达到满意的镇痛效果；对于慢性中度疼痛患者，特别

是居家治疗的患者，采用缓释剂型阿片滴定（如低剂量盐酸羟考酮缓释片）既安全有效，又简便易行。

透皮剂型阿片类药物应用推荐

芬太尼和丁丙诺啡贴剂可作为口服阿片的替代药物，推荐级别较弱。芬太尼和丁丙诺啡贴剂治疗是无创、有效的，对于不能口服药物的癌痛患者而言，可能是第三阶梯药物中的更好选择。

解读我国临床医师在对阿片透皮贴剂适应证的掌握上一直有些困惑，主要表现在以下两方面：一是这类药物能否直接用于阿片药物尚未耐受的患者，二是能否首选透皮贴剂而非口服制剂镇痛。从上述临床证据和分析可以看出，如果患者不能口服药物，对这两个问题的回答都是肯定的。但是，鉴于“无论在是否可作为第三阶梯的首选药物还是在作为第二阶梯替代药物方面，都存在争论”，本指南的结论仍是：对不能口服药物的癌痛患者而言，透皮贴剂可能是第三阶梯药物中的更好选择。

美沙酮应用推荐

美沙酮的药代动力学比较复杂，半衰期长且难以预期。较弱级别推荐：对于中重度癌痛患者，美沙酮可作为第三阶梯药物中的首选，也可作为阿片转换时的换药选择。但是，美沙酮应由有经验的专科医师使用。

解读美沙酮目前在全球范围内主要用于阿片滥用成瘾的戒断治疗，在我国癌痛治疗领域少有应用。但越来越多的证据显示，该药能有效控制癌痛、尤其是复杂的难治性疼痛。从长远看，美沙酮的合理应用可以增加难治性疼痛的用药选择，提高治疗效果。因此，建议在我国难治性癌痛治疗领域将其作为常规用药。当然，鉴于美沙酮的药代动力学特点，一般不会将其作为癌痛治疗的首选一线阿片药物，而且也须由具有丰富临床镇痛和美沙酮使用经验的专科医师使用。

阿片类药物转换推荐

患者接受第三阶梯药物止痛时，如疼痛不能被有效控制、副作用严重和（或）难以有效治疗时，

可能会从阿片转换中获益，但推荐级别较弱。

解读阿片转换的理论基础是阿片药物之间存在疗效和副作用的不完全交叉耐受，转换的条件是所用药物疗效与副作用之间不能实现最佳平衡。临床上使用阿片转换的主要问题是对转换条件的把握不当，由于医患双方镇痛知识或经验的欠缺，医师“心中无数”，患者“心存疑虑”，无形中增加了阿片的转换频率，降低了转换成功率。因此，谨慎的剂量滴定和副作用防治是癌痛治疗的基本要求，其前提是医师明晰的治疗思路和患者对癌痛规范治疗的信心，而不能仅仅指望药物的频繁转换。

阿片类药物间相对等效剂量推荐

当从一种阿片转换成另一种时，可参照指南推荐的不同信度水平的剂量转换比（表2）。这些转换比适用于转换前服用的阿片能达到满意镇痛效果但存在不良反应的患者。临床经验提示，当患者因不满意镇痛效果和（或）伴有严重的副作用而行阿片转换时，转换后的实际起始剂量宜低于按照各

种指南提供的转换数据计算后得到的转换剂量，转换后需根据疗效进一步调整剂量。

解读上述推荐内容反复强调的是止痛治疗中的个体化原则。在临床上，不同阿片药物之间的转换比存在很大的个体差异，不仅因患者的疼痛控制程度、既往阿片治疗史、副作用的严重程度而异，也会受到与药物吸收、代谢及排泄相关的性别、年龄及肝肾功能等多种因素的影响。因此，临床医师要在掌握换算比的前提下，根据不同患者的特点谨慎选择阿片转换的起始剂量。

阿片类药物的其他给药途径

强级别推荐：①对于不能口服或无法应用透皮贴剂的患者，皮下给药可作为首选给药途径；皮下给药简单有效，吗啡、二乙酰吗啡和氢吗啡酮均可采用此途径给药。②当患者存在皮下给药的禁忌证（如外周水肿、凝血功能障碍、末梢循环差）以及需要大剂量阿片治疗或需要输注的药物容积较大时，应考虑静脉给药。③当需要迅速控制疼痛时，应采用静脉滴定吗啡。

弱级别推荐：①对于不能通过口服或透皮吸收途径达到充分镇痛效果的患者，可静脉或皮下给药，以实现最佳镇痛效果。②采用皮下或静脉给药途径止痛时，如患者有能力而且愿意在爆发痛出现时自己控制解救阿片药物的使用，可考虑使用患者自控镇痛泵止痛。③口服吗啡转换为静脉或皮下吗啡时，等效剂量比相同，均介于3:1或2:1之间。

④尽管阿片直肠给药是有效的，但很多情况下并无合适的剂型，而且很多患者也不愿采用这一给药方

式，因此与静脉或皮下给药相比，直肠给药应做为次选途径。

解读对不能口服或存在口服药物吸收障碍的患者，应考虑使用透皮吸收的贴剂止痛；对终末期和存在透皮贴剂使用禁忌证的患者，皮下或静脉给药途径更好。尽管皮下和静脉给药的疗效相当，但静脉给药起效快，使用和维护条件较高，感染的风险也高，因此只适用于住院的、需要快速控制疼痛的患者，不适用于门诊及居家患者，也不宜长期使用。临床医师在选择这两种给药途径时要结合患者实际情况，尽量发挥其各自的优势。国内同道选择皮下给药途经治疗癌痛尚不普遍，建议不妨有意选用，积累经验。患者自控镇痛技术在我国广泛用于术后镇痛，尚未普遍应用于慢性癌痛的治疗，主要原因是慢性癌痛需长期治疗，而现有的自控镇痛泵多为仅供短期使用的一次性设备，不能满足患者长期镇痛需求。此外，价格和安全性问题也是制约其广泛应用的主要原因。

爆发痛的阿片类药物治疗

强级别推荐：因基础性癌痛未得到控制所致的疼痛加重，可给予即释型口服阿片药物治疗，但首先应对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进行调整，而不是一味增加解救治疗药物的剂量。口服即释阿片、经口腔黏膜和经鼻黏膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛（突发痛）。经口腔黏膜和经鼻黏膜吸收的芬太尼起效快，作用持续时间短，有时与口服即释阿片类药物相比更有优势。

弱级别推荐：对于预期性爆发痛，可在诱发动作开始前20~30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物，以预防爆发痛的出现。

解读爆发痛严重影响患者的睡眠和情绪，限制患者的活动，进而影响其生活质量，在治疗前明确爆发痛的成因十分重要。剂量末期疼痛和活动诱发痛是临床最常见的类型，前者可以通过增加每日按时服用的阿片总量而得以改善，后者则可通过预见性治疗达到满意控制。我国爆发痛治疗还面临可

供选择的阿片剂型过少的问题，本指南中视为常规使用的芬太尼口腔黏膜贴剂和经鼻黏膜吸收的喷雾剂均未引入我国。不少医疗机构甚至不能提供口服即释型吗啡片，这直接导致临床医师在治疗爆发痛时药物选择受限，制约了爆发痛的治疗。

肾功能衰竭患者的阿片应用

弱级别推荐：对于伴有严重肾功能损害的患者（肾小球滤过率<30 ml/min），应慎用阿片类药物。此时，皮下或静脉途径给予芬太尼或丁丙诺啡可作为首选治疗，起始剂量要低，且应缓慢增量。可短期采用的治疗策略包括：减低吗啡剂量、降低吗啡的给药频率等。

解读对于合并肾功能损伤的癌痛患者，镇痛药物治疗时要考虑肾功能损伤所致的体内药物蓄积中毒，治疗时应尽量避免使用吗啡。目前国内可供选择的药物主要为羟考酮和芬太尼，两者都应从低剂量开始治疗，并应密切观察治疗后反应，谨慎调整剂量。

阿片相关性呕吐的治疗

弱级别推荐：对于阿片相关性呕吐，应采用抗多巴胺类药物（如氟哌啶醇）及那些既有抗多巴胺作用又兼具其他作用机制的止吐药物（如甲氧氯普胺）进行治疗。

解读阿片相关性恶心呕吐不需要常规给予预防性药物。但对有潜在恶心呕吐风险的患者，如正在化疗期间或以前服用阿片类药物曾出现过明显恶心呕吐的患者，可预先备好止吐药物，一旦出现恶心立即服用，以减少呕吐的发生率。在止吐药物选择方面，宜兼顾患者胃肠功能和抗肿瘤治疗等诸多具体情况。

甲氧氯普胺安全、价廉、疗效确切并且易于获得，其最佳有效量和最大允许量因人而异。有些同道对使用该药治疗阿片类药物相关性恶心呕吐时信心不足，究其原因，可能系用量不足导致疗效不佳所致。

阿片相关性便秘的治疗

强级别推荐：应常规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘。尚无证据表明哪一种通便药物更有优势。对于顽固性便秘，联合不同机制的通便药物比单药治疗效果好。此外，当传统通便药物治疗无效时，可考虑皮下注射甲基纳曲酮。

解读阿片相关性便秘是阿片类药物最常见的副作用，也是易被忽视和防治不足的症状。有效防治便秘不仅可以改善患者的症状，还能增加镇痛药物的生物利用度、提高镇痛效果。尽管研究已证实各类缓泻剂均可达到同等疗效，但在临床应用时还应兼顾阿片相关性便秘的形成机制。阿片类药物与其外周受体结合所致的胃肠蠕动减低是便秘的主要成因，因此通便药物要包括刺激胃肠蠕动的成分。此外，给予缓泻剂时还要根据患者的个体因素（如年龄和体能状态等）谨慎选择合适的剂量，避免通便治疗所致的电解质丢失、痉挛性腹痛等副作用。中药是我国防治便秘的一大特色，其优势已在临床实践中得到证明，应有针对性地开展高质量临

床研究。

阿片相关性中枢神经系统（CNS）症状的治疗

弱级别推荐：哌甲酯可用于改善阿片相关性过度镇静的副作用，但治疗窗很窄。此外，患者出现阿片相关性神经毒性反应（谵妄、幻觉、肌阵挛和痛觉过敏）时，可考虑阿片转换或减量。

解读临床上阿片相关性CNS副作用常被忽视，有针对性的高质量研究则更少，很难从现有的研究中得出有力的循证医学证据。鉴于使用药物逆转这些副作用时常会导致其他毒性反应，因此应谨慎选择。及早发现阿片相关CNS副作用是避免其加重的重要手段，对于长期大剂量阿片治疗的患者，尤应警惕阿片所致痛觉过敏的发生。近年来对这一副作用的关注逐渐增多，但尚缺乏深入的机制研究和高水平的临床随机试验，阿片转换或减量仍是目前治疗的主要策略。

对乙酰氨基酚或NSAIDs与第三阶梯药物联合应用

弱级别推荐：在第三阶梯药物基础上增加NSAIDs治疗，可改善镇痛效果或降低阿片类药物的使用剂量。但是，由于使用NSAIDs过程中有出现严重不良反应的潜在风险，因此在选用时应有所限制，特别是对老年人及伴有心、肝、肾功能衰竭的患者。此外，研究表明对乙酰氨基酚与第三阶梯药物联合使用的副作用相对较少，应优先考虑，但由于疗效尚不显著，推荐级别较弱。

解读对乙酰氨基酚和NSAIDs是两类重要的辅助镇痛药物，常与阿片类药物联合应用。两者在疗效和副作用方面存在较大差异，对乙酰氨基酚几无抗炎作用，其副作用主要表现为肝肾毒性，长期大量使用时药物所致肝损伤比较常见；而NSAIDs 抗炎作用明显，常用于炎性疼痛的治疗，胃肠、肾脏、心血管及血液学毒性是主要副作用。临床应用时需权衡患者的受益可能与潜在风险，根据患者的疼痛原因“二选其一”，尽量不把两者同时作为辅助药物使用。

神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（抗抑郁药和抗惊厥药）

强级别推荐：当阿片类药物治疗不能完全控制癌性神经病理性疼痛时，应考虑联合阿米替林或加巴喷丁治疗。联合治疗有可能增加中枢神经系统的不良反应，但可以通过药物的缓慢滴定来控制。

解读在神经病理性疼痛的治疗药物中，循证医学证据已证实了以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和以加巴喷丁为代表的抗惊厥药的有效性。在良性疾病所致的神经病理性疼痛治疗中，这两类药物常被推荐为一线镇痛药物。尽管癌性神经病理性疼痛的机制复杂，但其治疗策略仍是首选以阿片为基础的联合药物治疗。我国临床肿瘤医师已熟知并接受这一策略，但对阿米替林和加巴喷丁及其类似药物的熟悉度远不及阿片类药物。因此，需推广辅助镇痛药物的相关知识，积累其使用经验并开展高质量临床研究，以改善我国癌性神经病理性疼痛的疗效。

阿片类药物的脊髓给药

弱级别推荐：对于通过口服或肠外途径全身给药的患者，当最佳阿片和非阿片类药物治疗仍不能有效控制疼痛或出现不能耐受的副作用时，应考虑经脊髓（鞘内或硬膜外）给予阿片类药物，也可同时联合局部麻醉剂或可乐定治疗。

解读经中枢（脊髓）给予阿片类药物的镇痛效果确切，副作用轻微。一般而言，吗啡口服给药与鞘内给药的等效剂量比为1：200~300。从理论上讲，阿片鞘内给药为局部给药，因此可避免全身给药所致的副作用，如便秘、恶心呕吐等，但此给药途径是有创的，而且费用较高。因此，当患者不能经全身给药得到满意镇痛效果或出现不能耐受的副作用时，应再次评估患者的疼痛性质和现有的镇痛方案，尽量将内科镇痛治疗修正至最佳水平。一旦确认患者不能从无创镇痛治疗中获益，应综合评估患者的预期生存、费用支出与获益比以及接受鞘内给药的潜在风险后再决定是否进行有创治疗。

肿瘤综述

肿瘤综述摘要肿瘤(Tumor) 是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。关键词肿瘤良性与恶性治疗预后一、肿瘤的概念肿瘤（tumor, neoplam ）是一种基因病，但并非是遗传的。它是指细胞在致癌因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致单克隆性异常增生而形成的新生物。根据肿瘤的生物学特性及其对机体的危害性的不同，肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。前者生长缓慢，与周围组织界限清楚，不发生转移，对人体健康危害不大。后者生长迅速，可转移到身体其他部位，还会产生有害物质，破坏正常器官结构，使机体功能失调，威胁生命。二、肿瘤的组织形态学 (一)、肿瘤的一般形态（1）肿瘤的肉眼观形态肉眼观肿瘤的形态多种多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。 1）肿瘤的数目和大小：肿瘤的数目、大小不一。多为一个，有时也可为多个。肿瘤的大小与肿瘤的性质（良性、恶性）、生长时间和发生部位有一定关系。生长于体表或较大体腔内的肿瘤有时可生长得很大，而生长于密闭的狭小腔道内的肿瘤一般较小。肿瘤极大者，通常生长缓慢，多为良性；恶性肿瘤生长迅速，短期内即可带来不良后果，因此常长不大。

2）肿瘤的形状：肿瘤的形状多种多样，有息肉状（外生性生长）、乳头状（外生性生长）、结节状（膨胀性生长）、分叶状（膨胀性生长）、囊状（膨胀性生长）、浸润性包块状（浸润性生长）、弥漫性肥厚状（外生伴浸润性生长）、溃疡状伴浸润性生长。形状上的差异与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性密切相关。 3）肿瘤的颜色：一般肿瘤的切面呈灰白或灰红色，视其含血量的多寡、有无出血、变性、坏死等而定。有些肿瘤会因其含有色素而呈现不同的颜色。因此可以根据肿瘤的颜色推断为何种肿瘤。如脂肪瘤呈黄色，恶性黑色素瘤呈黑色，血管瘤呈红色或暗红色 4）肿瘤的硬度：与肿瘤的种类、肿瘤的实质与间质的比例及有无变性、坏死有关。实质多于间质的肿瘤一般较软；相反，间质多于实质的肿瘤一般较硬。瘤组织发生坏死时较软，发生钙化或骨化时则较硬。脂肪瘤很软，骨瘤很硬。（2）肿瘤的组织结构肿瘤的组织结构多种多样，但所有的肿瘤的组织成分都可分为实质和间质两部分。 1）肿瘤的实质：肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。它决定肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性。通常根据肿瘤的实质形态来识别各种肿瘤的组织来源，进行肿瘤的分类、命名、和组织学诊断，并根据其分化成熟程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性和肿瘤的恶性程度。

癌痛性疼痛的药物治疗

癌痛性疼痛的药物治疗 1.何谓三阶梯止痛疗法？ 1986年世界卫生组织（WHO）正式提出癌症三阶梯止痛治疗原则。所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用一阶梯（以阿斯匹林代表的非甾体类抗炎药）、二阶梯（以可待因代表的弱阿片类药）、三阶梯（以吗啡代表的强阿片类药），配合其他必要的辅助药物来处理癌性疼痛。具有方法简单、用药量合理、价格不高、药效良好等特点。 2.三阶梯止痛疗法的基本原则是什么？（一）口服给药镇痛药最好的给药途径是口服。具有以下特点:（1）方便，不受人员、地点限制，便于应用，可提高生活质量（2）能应付各种多发性疼痛;（3）效果满意;（4）副作用小，可减少医源性感染，并将耐受性及依赖性减到最低限度。（二）按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时一次或12小时一次。下一次剂量应在前次给药效果消失之前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需给药方式。（三）按阶梯给药按照癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药，最大限度减少药物依赖的发生。联合使用阿片类药物与非阿片类药物，或者使用其他抗抑郁、抗惊厥类药物辅助治疗。（四）个体化给药患者对麻醉药品的作用效果个体差异很大，所以阿片类药物没有标准剂量，凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量，因此应特别注意具体患者的实际疗效，应根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。（五）注意具体细节对用镇痛药的患者要注意观察其反应，及时恰当地预防、处理不良反应。 3.常用的三阶梯药物有哪些？（一）非幽体类抗炎药非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物。该药对轻至中度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的镇痛效果，但此类药有剂量极限性（即天花板效应）。（二）弱阿片类镇痛药物适用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二阶梯用药而直接进入第三阶梯治疗。（三）强阿片类镇痛药物适用于中至重度疼痛，无饱和剂量限制（即无天花板效应）。对于癌痛患者，WHO不推荐使用哌替啶和二氢埃托啡。（四）辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，它还可针对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质类固醇外起效均晚，一般约2周后生效，一旦用药，勿频繁更换。作为辅助药物的标准是：增强阿片类镇痛药的镇痛作用；减少阿片类药物的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。

强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导

前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。二、慢性非癌痛处理的原则和方法 1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。 2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则

(完整版)癌痛治疗的现状与癌痛的评估

癌痛治疗的现状与癌痛的评估癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。一、癌症疼痛治疗的现状（一）基本情况 1982 年，世界卫生组织在意大利米兰成立世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。专家委员会经讨论一致认为应用现有的镇痛药物可以解除大多数癌症患者的疼痛，同时筹划起草癌症疼痛治疗指南。 1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版 (Cancer pain relief) 。该书作为癌症疼痛治疗指南，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。按阶梯给药是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。即轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。因此，该指南又被称为癌症三阶梯止痛治疗原则。世界卫生组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则的倡导，得到了各国肿瘤学术界及政府管理部门的普遍赞同和支持。 1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。 1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。随后十余年我国相继出台多项管理制度和政策，多次举办各种学习班和研讨会，推行世界卫生组织癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。经过政府部门和专家学者的共同努力，我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，我国的癌症疼痛治疗工作取得了明显的进展，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。但是由于我国人口众多，各地区发展不平衡，工作中仍然存在很多问题，例如大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑等。因此，进一步加强癌症疼痛及非癌症疼痛知识的普及宣传，推行和完善规范化疼痛治疗工作势在必行。（二）、癌症疼痛的原因及分类世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类，分别为肿瘤侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗所致疼痛、与肿瘤相关的疼痛以及与肿瘤或治疗无关的疼痛 ( 见表 ) 。多数癌症患者尤其是癌症晚期患者常合并多种类型的疼痛。 1. 肿瘤侵犯所致的疼痛：约占癌症疼痛的 80 ％。癌细胞直接浸润，压迫或转移可引起严重的癌症疼痛。

癌痛三阶梯止痛治疗原则

癌痛三阶梯止痛治疗原则疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%，患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力与家人及朋友关系；癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗， WHO癌痛三阶梯止痛治疗原则，WHO 癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：一、口服用药首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。二、按阶梯用药是指止痛药物的选取应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加

上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。三、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次给药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给药。四、个体化给药由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。五、注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。

肿瘤与癌症文献综述

肿瘤与癌症摘要：癌症是一大类恶性肿瘤的统称。癌细胞的特点是无限制、无止境地增生，使患者体内的营养物质被大量消耗；癌细胞释放出多种毒素，使人体产生一系列症状；癌细胞还可转移到全身各处生长繁殖，导致人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等等。与之相对的有良性肿瘤，良性肿瘤则容易清除干净，一般不转移、不复发，对器官、组织只有挤压和阻塞作用，但癌症（恶性肿瘤）还可破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终由于器官功能衰竭而死亡。到了科学高速发展的今天，我们有理由相信癌症并非不治之症。致力于自然医学研究的医学专家们研究发现：负离子对抑制癌细胞转移有令人鼓舞的效果，重要的是利用自然因子负离子对癌症患者治疗对机体无任何损害，没有任何毒副作用。关键词：肿瘤与癌症、预防、诊断、治疗 1、引言癌症是医学术语，其为最常见的恶性肿瘤, 但也有人将癌症和恶性肿瘤混合使用。中医学中称岩，为由控制细胞分裂增殖机制失常而引起的疾病。癌细胞除了分裂失控外，还会局部侵入（英语：Infiltration (medical)）周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分[1][2]。癌症有许多类型，而病症的严重程度取决于癌细胞所在部位以及恶性生长的程度，以及是否发生远端转移。医生可以根据受检查者的活体组织切片或经手术取得的组织，甚至是生物标记的含量做出诊断。多数癌症根据其类型、所处的部位和发展的阶段可以治疗甚至治愈。一旦诊断确定，癌症通常以结合手术、化疗和放射疗法的方式进行治疗。随着科学研究的进步，开发出许多针对特定类型癌症的药物，也增进治疗上的效果。如果癌症未经治疗，通常最终结果将导致死亡[3]。癌细胞持续生长而不受外在讯息调控，可能是原本正常的原癌基因被激活，将细胞引入到癌变状态，但主要还是因为一些与控制细胞分裂有关的蛋白质出现异常，如肿瘤抑制基因的功能失常。导致这种局面，可能是为该蛋白编码的DNA因突变而出现了损伤，转译而出的蛋白质因此也出现错误。要将一个正常细胞转化成一个恶性肿瘤细胞通常需要许多次突变发生，或是基因转译为蛋白质的过程受到干扰[2]。引起基因突变的物质被称为致癌物质，又以其造成基因损伤的方式可分为化学性致癌物与物理性致癌物。例如接触放射性物质，或是一些环境因子，例如，香烟、辐射、酒精。还有一些病毒可将本身的基因插入细胞的基因里中，激活癌基因。但突变也会自然产生，所以即使避免接触上述的致癌因子，仍然无法完全预防癌症的产生。发生在生殖细胞的突变有可能传至下一代。各个年龄层的人都有可能产生癌症，由于DNA的损伤会随着年龄而累积增加，年纪越大得到癌症的机会也随之增加。美国每年逝世的5个人当中有一人是因癌症致死，这一数字在世界范围则是十万分之一百到三百五十[1]。癌症在发达国家中已成为主要死亡原因之一。2、名称由来、分类、辨析与命名 2.1分类现今癌症分类主要以肿瘤来源组织的细胞类型和其生物学行为作为依据。在病理学上，每一个系统和器官的肿瘤都有详尽的分类。分类一方面是为了诊断的需要，统一术语。另一方面则是出于预后方面的原因。以下的类别较为一般所接受：根据肿瘤的发展，可分成：良性肿瘤、恶性肿瘤。良性肿瘤指肿瘤细胞未发生转移与侵入周遭组织的情形，反之则称为恶性肿瘤，多数会影响生理功能的肿瘤都是恶性肿瘤。

癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药

癌痛药物治疗规范三 ---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。 ①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。

表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 ②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个

癌痛麻醉药品使用指南

关注癌症疼痛患者麻醉药品临床合理应用西吉县人民医院药剂科疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为减轻癌症患者痛苦，改善其生活质量，规范临床合理使用，现将临床存在的癌痛治疗的常见误区、不合理使用情况和建议汇总如下： 1、未按时给药，只在疼痛剧烈时才用止痛药（错）应：及时按时规范化给药，依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，按规定时间间隔规律性给予止痛药，以维持稳定、有效的血药浓度。如：吗啡片，癌痛病人首次剂量范围可较大，每日3～6次，临睡前一次剂量可加倍。及时、按时给药更安全有效，所需的止痛药强度和剂量也最低，减少发生成瘾的危险。（《麻醉药品临床应用指导原则》） 2、单次用药剂量不足，镇痛治疗使疼痛部分缓解即可（错）应：给药剂量应量化评估癌痛患者的疼痛，通过剂量滴定确定给药剂量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，理想的止痛治疗应争取病人达到无痛休息和无痛活动的目标。长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。（《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》和《麻醉药品临床应用指导原则》） 3、未首选无创给药，且基础用药为速释药物（错）应：首选无创途径给药：如口服给药。对不宜口服病人可用透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注等。强调以控、缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。（《WHO癌痛三阶梯治疗原则》、《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》） 4、使用度冷丁是最安全有效的止痛药（错）应：WHO将吗啡列为中、重度癌痛止疼的首选，将哌替啶（度冷丁）列为治疗不推荐的药物。因哌替啶易成瘾，止痛作用强度只为吗啡的1/10，消除半衰期长，代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性及肾毒性，且不能被纳洛酮拮抗。度冷丁口服吸收利用率差，肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。 5、终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药（错）应：阿片类止痛药无封顶效应，用药剂量有较大的个体差异，只要癌痛止痛治疗需要，都可以使用大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解。 6、长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾（错）应：癌症病人规范使用阿片类成瘾非常罕见。癌痛病人需长期用阿片类止痛药、增加用药剂量是癌症止痛治疗的需要，而并非“成瘾”所致。阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。 2013年5月18日１

癌症疼痛治疗综述

癌症疼痛的治疗一、癌症疼痛的药物治疗在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。（一）W HO的三阶梯治疗原则 1、按阶梯给药止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。 2、口服给药在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。 3、按时给药止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。 4、个体化给药个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能

顽固性癌痛的药物治疗

顽固性癌痛的药物治疗【摘要】本文针对“三阶梯”癌痛治疗方法疗效不佳的顽固性癌痛，从给药途径、阿片类药物的轮换和药物联合治疗等方面介绍了其他的药物治疗方法，供临床参考。【关健词】癌痛；三阶梯；顽固性；综合治疗顽固性癌痛系指应用WHO的“三阶梯”癌痛治疗方案，不能有效控制的癌痛，临床上，约有15%左右的癌症病人表现为顽固性癌痛。顽固性癌痛需要应用多种方法综合治疗，包括药物联合治疗和有创性给药方法、物理方法以及心理治疗，例如神经阻滞或毁损，神经电刺激、神经外科手术；推拿、经皮电刺激，生物反馈、针灸；行为和认知治疗、放松、催眠、沉思、转移注意力以及音乐、祈祷等。药物是癌痛治疗的主要方法，其他方法不能替代药物治疗，多作为综合治疗的一部分。本文主要介绍“三阶梯”治疗以外药物治疗方法，供临床参考。 “三阶梯”癌痛治疗方法是癌痛治疗的基本原则，但该方法没有充分考虑疼痛的机制和疼痛的性质，没有考虑病人的心理因素，这些是其缺陷。按照 “三阶梯”止痛方案治疗效果不佳者，称为顽固性癌痛，病人的疼痛多系伴发了神经病理性疼痛、内脏疼痛、骨转移疼痛、交感神经参与的疼痛综合症、多源性、多部位疼痛；或出现了治疗中的矛盾，病人出现了消化、呼吸、循环、泌尿系统的功能异常而不能采用“三阶梯”治疗方法，或有明显的心理因素。对于顽固性癌痛需要综合治疗，可通过以下方法进行试验性治疗。改变给药途径对于无法经口服给药的患者，包括口咽部肿瘤、食管梗阻、胃肠道不能消化和吸收、严重的恶心、呕吐、病人意识不清，药物副作用明显，患者的嗜好非经口给药，病人发生爆发痛等应当改用其他途径给药。非经口腔给药途径包括经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药，皮下或肌肉注射给药，静脉或椎管内给药，静脉或椎管内途径还可以应用病人自控镇痛方法（PCA）给药。阿片类药物不同给药途径的剂量换算可参考口服：肌肉注射：静脉：＝3：2：1的比例；例如口服吗啡（morphine）30mg，等效剂量相当于肌肉注射20mg，静脉注射10mg。芬太尼(fentanyl)透皮给药与口服吗啡的剂量换算为：透皮剂量（72小时）＝口服吗啡剂量（24小时）的1／2，例如口服吗啡每天60mg，则透皮剂量为30mg（临床上储药池型为25mg，骨架性为42mg贴剂）。硬膜外给药是静脉剂量的10％，蛛网膜下腔给药是静脉剂量的1％。非阿片类药物也可以经皮肤或肌肉注射给药，例如吡罗昔康（piroxicam）透皮贴剂，氯诺昔康(lornocxicam)、氟比洛芬 (flurbiprofen) 脂肌肉注射剂等。病人自控镇痛病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）系一种新的给药方式，最初用于手术后镇痛，目前已广泛用于癌痛治疗。PCA 是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上，病人可以根据疼痛感受自行追加药量，达到有效镇痛；给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。PCA包括负荷剂量、持续剂量（维持剂量）、冲击剂量（病人按需给药剂量）和锁定时间（有效按需给药时间间隔）。医生根据病人的情况，决定药物浓度，设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量，设定冲击量和锁定时间；病人根据疼痛感受，按压给药的旋钮，追加给药，达到有效镇痛。常用药物有吗啡、芬太尼，可根据疼痛的情况增加氯胺酮和非甾体抗炎镇痛药物，以及镇静、催眠药物。负荷剂量主要目的是使血药浓度尽快到达有效浓度，具体剂量需要根据病人的情况而定，包括疾病和病理生理状况、疼痛状况、应用镇痛药物和其他药物等。持续剂量用于维持有效的

2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南

2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南.pdf 2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。 1. WHO 第二阶梯阿片类药物对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。 3. 阿片类药物的剂量滴定吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。 6. 阿片类药物间的转换对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。 7. 阿片类药物等效剂量当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换

癌症疼痛诊疗规范(2018年版)

癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包

“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点

“三阶梯”止痛方案口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS）四点口述分级评分法(VRS-4) 五点口述分级评分法(VRS-5) Wong-Baker面部表情量表法疼痛强度简易描述量表 0~10数字疼痛强度量表 0～10数字疼痛量表(NRS-10) 101点数字评分法（NRS-101）四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。 V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain) IASP对慢性疼痛的定义： “超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。癌症疼痛的治疗 “三阶梯”止痛方案 WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。 1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。

阿片类药物在癌痛治疗中的应用

阿片类药物在癌痛治疗中的应用早在1982年，WHO就将缓解癌痛列为癌症综合治疗的四项重点之一，在全球范围内推广“三阶梯止痛方案”。癌症三阶梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，WHO大力推荐，已被广泛应用于治疗各类慢性疼痛。所提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是：①第一阶梯：对于初期的轻度癌痛病人，可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药：对乙酰氨基酚、水杨酸盐等) ，同时根据病情使用或不用辅助类药物；②第二阶梯：对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等)，同时根据病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物；③第三阶梯：对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人，最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要根据病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。同时还应按照Twycross等提出的“口服给药、按时给药、按三阶梯”原则给药。 1．合理选择药物种类首选阿片受体激动剂，例如吗啡、芬太尼、羟考酮和美沙酮。吗啡是中度、重度癌症疼痛治疗的代表用药。芬太尼或羟考酮不仅可替代吗啡达到理想镇痛作用，而且还具有活性代谢产物低的优点。阿片类止痛药的有效用量有较大个体差异。由于纯阿片受体激动剂类药物无剂量封顶效应，因此通过调整滴定剂量达到理想止痛效果。当用一种强阿片类药止痛效果不理想时，可以通过换用另一种强阿片类药物而获得止痛疗效。由于阿片受体激动－拮抗混合剂和阿片受体部分激动剂这两类阿片类止痛药具有剂量极限效应，因此镇痛作用有限，并且使用这两类阿片类药物还可能使正在使用阿片类药物的患者出现戒断症状或疼痛加重，因此不推荐在治疗癌痛中使用。 2．合理选择给药途径安全、无创性给药应是阿片类药物治疗癌痛的首选给药途径。因此口服给药是理想的给药途径。口服给药具有安全、实用、患者易接受等特点，但一些患者可引起恶心、呕吐、胃肠功能紊乱。此外，透皮给药也是一种无创的给药途径，芬太尼具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激等优势，使其能透过皮肤发挥作用，因此是透皮给药系统( transdermal therapeutic systems, TTS)的首选，芬太尼透皮贴剂作用时间为72小时，并且还具有减少便秘反应的优点。经直肠给药也可用于不能口服用药者, 经直肠吗啡的生物利用率及作用时间与口服吗啡基本相同，因此两种方式的等效剂量也基本相同。对于疼痛剧烈或不能耐受口服给药者，可选择经静脉、皮下、肌肉等有创给药途径。静脉给药可采用间歇性、持续性或患者自控装置( PCA)。 3．剂量的选择吗啡的起始用量应根据以前镇痛药的需要量。但口服吗啡的生物利用率在15% ～

晚期癌症疼痛的护理_综述

晚期癌症患者疼痛护理概论摘要：本文主要就近年来晚期癌症患者疼痛护理技术概况做一系统性介绍，希望能够有效指导临床护理工作者做好晚期癌症患者疼痛护理工作，帮助晚期癌症患者积极应对疼痛，提高生存质量。关键词：晚期癌症、疼痛、护理进展国的调查表明：在综合性医院或专科医院的各期癌症患者中，51.1%伴有不同程度的疼痛，尤其是晚期患者，75%都有疼痛问题，且92.51%的癌症患者为中度疼痛[1]，癌症疼痛给患者带来了巨大的痛苦，是患者最为恐惧和最难忍受的症状，其从心理、生理、精神等方面严重影响患者的生存质量，同时对患者家庭及社会造成巨大的危害。在护理对策中，消极、祈祷的疼痛护理对策与疼痛程度成正相关，积极、勇敢的护理对策与疼痛程度呈负相关[2]。由此可见，采取积极的护理措施以控制癌痛对提高晚期癌症患者的生活质量极其重要。 1．癌症疼痛简介。疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应，而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨，因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。现在全世界都在关注疼痛，癌痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4 大生命体征之后的第5 生命体征，日益受到重视。研究表明，中国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，肿瘤疼痛原因包括肿瘤本身引起的疼痛占第1位约占80%、肿瘤相关或无关的疼痛综合征占10%左右、肿瘤诊断或治疗相关的疼痛占10%左右等等。另外，大部分肿瘤患者因患“绝症”后的心理改变、对肿瘤知识的缺乏、家庭社会生活的改变加重肿瘤患者的躯体疼痛，故对晚期癌痛患者的医疗护理不仅需要有效的镇痛治疗，还需要针对肿瘤疼痛的特殊护理，给予患者无微不至的关心及指导，以提高患者的生活质量[3]。事实上，让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。只要正确评估疼痛程度，恰当使用止痛剂和有效止痛方法，90% 以上患者的疼痛可以得到缓解。通过１４００名注册护士问卷调查表明，最佳处理疼痛的主要障碍是对疼痛估计不足、处理疼痛的知识不够和患者不愿报告疼痛［4］。因此，获得疼痛护理的良好疗效，疼痛的评估和再评估是基础。 2.疼痛评估。 2.1疼痛的分级：０级：无疼痛。Ⅰ级：轻微可以忍受的疼痛，能正常生活，饮食、睡眠基本不受干扰。Ⅱ级：中度持续或阵发性疼痛，可短时耐受，日常生活、饮食、睡眠受到不同程度的干扰。Ⅲ级：不可忍受的重度疼痛，疼痛剧烈、持续，活动受到限制，睡眠、饮食受到严重干扰，必须服用止痛药。中晚期肿瘤患者大多都是疼痛Ⅲ级。 2.2建立疼痛护理单：疼痛患者建立疼痛护理单对疼痛的观察具有重要临床意义[5]。 2.2.1疼痛护理单的容：患者的、性别、诊断、疼痛的分类( 急性、癌痛、慢性非恶性疼痛)；入院时疼痛的情况( 有无疼痛、周期性疼痛、活动性疼痛还是持续性疼痛)，疼痛的部位(A、B、C 等)，出现的日期、时间、部位、活动情

卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)

附件：卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。一、科室基本标准二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。（一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。（二）疼痛科。开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例

或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。二、人员基本标准（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。（二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。（三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。（四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。三、科室基本管理标准（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。（二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。