急性胸痛急诊诊疗专家共识-初稿
急性胸痛急诊诊疗专家共识(初稿)
前言
近年来，随着我国人口老龄化及急性心脑血管疾病发病率的增加，各级医疗机构因胸痛而急诊就诊患者人数逐年递增。急性胸痛临床表现各异、病情变化快、时间依赖性强、危险性差别大，预后与疼痛的程度不总成平行关系。误诊、漏诊或延误时有发生，给患者带来严重的负担。及时评估，准确鉴别与处理急性胸痛患者是目前临床医生面临的重点和难点。因此，急性胸痛急诊诊疗流程需要持续优化，通过技术培训、知识普及与能力提高，最终达到中国急诊胸痛患者“早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治”的目标。为此，中华医学会急诊医学分会组织院前急救、急诊、心血管及胸痛学组的专家共同撰写本共识。专家组阅读大量相关文献，博采众长，以包容和开放心态反复讨论，征求各级专家意见和建议，编辑成文。本共识强调战线前移，着眼整合区域救治网络，突出社区、院前到二级预防的全程管理，以院内流程优化和快速准确鉴别为重点，体现急诊特色的动态评估观念，加强多学科协作共赢，凸显依托胸痛急诊急救大平台进行全程管理、多环节和多学科协调的重要性。
一、急性胸痛的现状
急性胸痛是常见的急症,是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群。不同病因导致的胸痛既可相似，又有不同特征，表现为不
同部位、不同性质和程度的疼痛，其伴随症状亦各不相同。急性胸痛病因繁多、病情严重性悬殊极大，不仅包括急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等高危胸痛，也包括胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等低危胸痛[1,2]。高危胸痛致死致残率高，我国心衰患者近千万，其中约50％由急性冠脉综合征引起，心衰导致患者生活质量降低和医疗负担增加[2,3]。因此，急性胸痛发病率高、致死致残率高、医疗费用高，已成为重大的社会公共问题。
中国急诊胸痛救治现况充满挑战。临床上，急性胸痛患者病情复杂，诊疗不足和过度的现象时有发生[4]。研究数据显示高度疑似ACS收住院患者，最终确诊不足一半[5]。而部分心源性胸痛可能性很小的患者也可发生恶性心血管事件。再者，患者发病后在某些环节上“救治延迟”会导致严重后果。欧洲心脏病学会胸痛工作组认为胸痛患者获得医疗救助过程中有5个重要环节：患者、社区医师、120、急救车和急诊科[3]。各环节均影响胸痛患者诊疗效率。我国目前现状是国人对胸痛认知度和应急能力差，常有就诊延误，院前及远程救治能力薄弱，院前院内缺乏及时有效无缝隙连接，各级医疗单位间协同救治配合不完善，部分院内各专业会诊为主的模式亟待优化。因此，急性胸痛科学管理的推广普及、流程优化、观念更新和规范诊疗具有十分重要的临床意义[5,6]。
二、社区和院前急救
社区和院前急救是生命抢救的重要起点，与院内急诊是有机整
体。目前，二者“无缝隙衔接”仍不流畅，医务人员的重视有待提高，制度、流程有待完善[7]。急救药物、检测检验和信息技术的支撑保障不健全。
院前急救要和社区紧密相连、加强胸痛知识的普及推广。院前急救要和院内急诊流畅衔接，强化急性胸痛救治能力建设、完善院前、院内信息化沟通，并规范院前急救管理制度，完善患者预警通知和交接制度[8]。同时还要加强院内院前应急演练和业务交流学习，注重人才培养，提高急救技能。呼吁组建急诊急救大平台，实现社区、院前、院内一体化管理，突出“战线前移”的大急诊急救体系和强调患者的全程、全集管理，形成中国特色的立体管理模式。强化院前急性胸痛救治能力建设，实现院前院内信息畅通、院前POCT监测和院前溶栓等目标。院前对高危胸痛患者救治采取急救措施，能够有效提高诊疗效力，改善预后。
三、危险分层与病情评估
胸痛的病因繁复，给临床诊断带来了诸多困难。无论患者首诊为社区、院前急救还是急诊科，需立即对胸痛的危险程度作出评估(详见流程图[11])。致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
（一）急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
1.胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低，呼吸衰竭（<90%）；（3）严重血压异常（收缩压≤90mmHg或≥220mmHg）；（4）影响
血流动力学的严重心动过速或心动过缓；（5）既往有冠心病史，此次发作使用扩冠药物不缓解；（6）既往有马凡氏综合征，伴有严重高血压；（7）胸痛伴呼吸困难，胸痛侧胸廓明显饱满[9,10]。
2.胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突然出现不缓解胸痛；2）确诊肿瘤患者、下肢静脉血栓者突然出现不缓解胸痛；（3）既往无冠心病史，突然胸痛伴有喘憋；（4）胸痛伴有咯血；（5）近四周内有手术并制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳，出现持续胸痛[9,10,11]。
3.下列胸痛患者，可以在胸痛诊间常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
（二）致命性胸痛的判断
接诊胸痛患者后，应该首先关注致命性胸痛，通过病史、症状、查体、辅助检查等快速识别致命性胸痛。急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等疾病是最常见的致命性胸痛疾病。
1.病史：（1）是否有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素，该类患者可发生自发性气胸，气胸的胸膜破口可形成单向活瓣而导致张力性气胸[11,12,13]。
2.症状：ACS症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，向上肢、后背部或颈部放散，劳累及情绪激动后诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20min未缓解，需考虑心肌梗死的可能性；肺栓塞的胸痛伴呼吸困难或咯血，氧饱和度下降，需考虑肺栓塞的可能；主动脉夹层及大血管疾病多表现为持续剧烈撕裂样胸痛，可伴后背部疼痛，血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息[12,13]。
3.查体：要注意血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏杂音、肺动脉第二音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、胸腹部有否异常血管杂音、下肢周径是否存在不对称、有否静脉炎或水肿等情况[12]。
4.辅助检查：所有胸痛患者入院后应尽快完成心电图检查并动态观察；要尽快获得肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析等POCT检测项目；超声、X线、CT等也是辅助明确胸痛患者诊断并评估病情的常用手段[11,12]。
（三）中低危胸痛的诊断与评估
在胸痛鉴别诊断中，应尽可能全面考虑其他非心源性疾病，已排除致命性胸痛的患者，为中低危急性胸痛患者。诊断与评估策略如下：
1.对于所有的急性胸痛患者，均应行心电图检查，尽量缩短从首次医疗接触到首份心电图时间，并持续改进。
2.对于诊断不明确的急性胸痛患者，应根据不同伴随症状，明确复查心电图、即时检验（心肌损伤标记物、D-二聚体、血气分析、心脏功能标记物等）的时间间隔，选择合适的影像学检查、心电图
负荷试验，确保病情变化时得到及时诊治[11,12,14]。
3.对于症状提示为非心源性胸痛的患者，具体需要鉴别的疾病至少包括以下病种：（1）呼吸系统疾病：例如气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染等，可行胸部X线、胸部CT等影像学检查；（2）消化系统疾病：例如反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等，可行上消化道造影、(电子)胃镜等影像学检查；（3）胸廓疾病：例如急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹等，可行胸部X线、胸部CT及实验室检查；（4）神经精神疾病：例如颈椎/脑血管疾病，应考虑颅脑、颈椎CT/MR检查；例如神经官能症，此类疾病应在完善各类检查排除器质性疾病基础上诊断；（5）纵膈疾病：例如纵膈气肿、纵膈肿瘤、纵膈炎等，可行胸部CT等检查；（6）其他疾病：例如强直性脊柱炎等风湿性疾病、急性白血病、多发性骨髓瘤等血液系统疾病，可行骨髓细胞学、实验室检查等。
四、辅助检查
1.心电图
所有胸痛在首次医疗接触后尽快完成常规十二导联心电图，必要时需加做后壁、右室导联。无论首次心电图是否正常，需根据病情动态评估。
（1）心电图是诊断ACS的主要诊断工具，需要根据临床情况及时复查。除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用：ST段压低的导联数和ST段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关；STEMI患者中，死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加；初始心电图上预测死亡的因素还包括
急性胸痛的诊疗流程及急救护理
急性胸痛的诊疗流程及急救护理 流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法，我科自2015年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科胸痛的诊断和急救护理水平。 标签：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理 急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。 1 临床资料 该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重24 h）ST 段压低-NSTEMI。 2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。 2.6中低危胸痛的处理经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。 我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。 临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分類治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。
急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理
急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理 发表时间：2013-07-23T17:13:30.107Z 来源：《医药前沿》2013年第14期供稿作者：贵敏[导读] 国幅员广阔，人口众多，医疗资源分布欠均衡，先进医疗技术多集中在大城市中少数大医院 贵敏（武汉市第二中西医结合医院急诊科湖北武汉 430079） 【摘要】流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法。我科自2009年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程。该流程管理的目标是：①快速筛查出高危胸痛患者；②紧急有效的处理措施，缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。其方法和步骤主要有：①询问病史及重要的体格检查；②5～10 min内完成心电图检查；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊进一步诊治。临床实践证明，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科尤其基层医院胸痛的诊断和急救水平。 【关键词】急性胸痛标准化诊疗流程 【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0054-02 急性胸痛是临床常见急症之一，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS在急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在社区医院和二级医院尤为明显。目前，胸痛的诊治中存在的主要问题有：①高危胸痛患者就医等的太长；②低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；③各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大，治疗过度和治疗不足现象并存；④胸痛规范诊治的平台太少[2] [3]。建立快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式势在必行。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，减少漏诊和误诊，我院自2009年开始在急诊科实施参考国内外胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为低、中、高危三类，高危患者需要紧急严密的观察监护和处理，而低危患者只需要进一步检查明确病因或者门诊随访。 1 对象和目标 该标准化诊疗流程主要针对的是起病或症状加重<24小时的急性胸痛患者，年龄>14周岁，排除创伤性胸痛。急诊处理目标：①快速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程；②缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。 2 方法和步骤 根据这个目标，流程的管理如下：①简明扼要地询问病史、全面而重点的体格检查；②5—10 min内完成标准12导联心电图检查，有缺血改变时加做右室及后壁导联；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊或门诊进一步诊治。 2.1 病史及体检 病史询问的要点： ⑴疼痛部位与放射痛部位； ⑵疼痛性质与程度：酸痛、锥痛、闷痛、压榨痛、灼痛、剧痛、隐痛； ⑶持续性或阵发性：起病时间、持续时间； ⑷影响因素：药物、活动、呼吸、进食、姿势、咳嗽； ⑸伴随症状：咳嗽、咯血、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、晕厥、大汗淋漓、腹痛； ⑹处理经过：药物，如对硝酸甘油的反应； ⑺有无外伤； ⑻既往史：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病病史、吸烟史、家族史。 体检要点： ⑴一般检查：神志、常规测量双侧血压、呼吸频率、嘴唇颜色、双侧桡动脉搏动强度； ⑵视诊与触诊：胸部皮肤有无红肿、疱疹；胸廓有无不对称或压痛； ⑶叩诊：胸部叩诊有无过清音、心界大小； ⑷听诊：双肺呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音；心音、杂音、节律、节率、心包摩擦音。 询问病史和体检应在5分钟内完成，可以初步评估出急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包炎等五大高危胸痛的可能性。 2.2 心电图及其它常用辅助检查 ⑴10分钟内完成心电图检查，显示缺血时加做右室及后壁导联；显示节律不齐时动态加长记录可能出现的复杂心律失常；无特异性改变时需复查对比。 ⑵X线胸片检查：显示主动脉夹层、气胸、肺炎、肺栓塞、心包积液或心力衰竭、肋骨骨折。X线胸片正常不能排除主动脉夹层可能。 ⑶心肌标志物：协助诊断急性心肌梗死及心肌炎等，包括肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准[1]。心肌标志物正常不能排除上述诊断，需动态监测。 ⑷胸部CT：确定气胸、肺栓塞、肺炎、肿瘤等；确定主动脉夹层首选胸部增强CT。 ⑸超声心动图：确定心包积液、心瓣膜病；可以协助诊断主动脉夹层。 2.3 胸痛的急诊诊治流程[1] 见图1
急性胸痛急救处置及护理
关于胸痛的几个常见概念 急性胸痛：是急诊常见的主诉症状，是一种致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS；主动脉夹层AD；肺栓塞；张力性气胸；心包炎导致的心脏压塞以及食管损伤等。 气胸：胸膜腔内积气。本病属肺科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。 张力性气胸：是指气管、支气管、或者肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 02 胸痛常见的原因 胸痛的主要原因多来至于胸部，请看下图 03 气胸的分类 气胸可以分为： 1、闭合性气胸： 胸内压低于大气压；又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。 2、张力性气胸： 张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。 3、开放性气胸： 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。 开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。 04 张力性气胸的表现 症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。 体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。 X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理 概论 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 病因 胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。 一胸腔内结构疾病 （1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。我院急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70多岁，其中3例为女性，其余均为男性，90%病人有高血压病。 2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。 二胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。 三膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。 四功能性胸痛
急性胸痛急救规范流程.pdf
急性胸痛急救规范流程 1 病因 急性胸痛常见病因有： （1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。 （2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤。 （3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。 （4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。 （5）紧张性胸痛。 2 急救原则 （1）快速、准确鉴别诊断。 （2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。 （3）以最短时间组织实施治疗。 3 急性胸痛急救规范流程 第一步：评估和诊断 （1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压 <90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体
征。 （2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸 音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有 无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 （3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图 检查。 （4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病 和高血压病史，既往药物治疗史）。 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。 （1）明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改 善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室 等。 （2）明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复 查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。
急诊胸痛患者的识别和诊治流程
胸痛的临床意义 胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸 痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症； 急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经， 从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以岀现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食 管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检岀。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做岀诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号-检验-心电图-确定诊断-药物选择等几个环节上。医生的临床思路 和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低 急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。
急诊科人员胸痛知识应知应会
胸痛知识应知应会（急诊科人员） 1、在急诊科，接诊一个急性胸痛的患者，该如何处理？ 答：首先，分诊护士或医生简单询问明确为胸痛患者。 然后，快速评估患者一般情况，是否为急性病容及呼吸循环情况，如果情况不稳定或初评病情严重，应立即转入急诊科抢救室抢救，如心电监护、吸氧、建立静脉通道，并行心电图和肌钙蛋白测定等。如果初评生命体征稳定，则于胸痛诊室就诊，应立即行心电图检查和肌钙蛋白测定，力争10分钟内完成心电图并初步判读结果，在20分钟内完成肌钙蛋白测定；并进一步详细询问胸痛特点、既往史、测生命体征以及全面而有重点的体格检查等。同时，请患者家属挂号，或急诊科临时分配急诊号段。 其次，填写胸痛患者相关信息，启动胸痛诊治流程，建立胸痛病历。根据心电图和肌钙蛋白结果，如确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、新发完全左束支传导阻滞（LBBB）或显著ST-T改变，启动相关流程（如STEMI灌注流程）；如为中低危胸痛患者，则可能收入心内科普通病房或CCU，或胸痛留观室留观6-12小时。 2、低危胸痛患者是如何处理的？ 一个胸痛的患者，不典型胸痛或怀疑冠心病患者，经两次心电图检查（首次与第2次心电图间隔15-30分钟）和肌钙蛋白测定等，排除急性冠脉综合征，并根据详细病史与体查、生化结果等，进行Grace评分为低危患者，应在患者胸痛症状发作6-12h内进行第2次肌钙蛋白测定，如果肌钙蛋白为阳性或再次Grace评分为高危则按急性冠脉综合征处理；如果肌钙蛋白为可疑阳性或再次Grace评分为中危，则交由心内科医师进一步评估（多收入院）；如果肌钙蛋白为阴性或再次Grace 评分为低危，则门诊随诊（阳性可能收入院）。或上级医院行运动负荷试验或者冠状动脉CTA检查。在此期间，若需要患者临时留观或住院时，而患者拒绝留观或住院，要求离院时，应反复劝阻。如仍坚持离院，则需要签订自动离院告知书，并需要告知患者：1）按时规律用药，如怀疑冠心病或急性冠脉综合征者，建议积极服用阿司匹林和他汀类药物，高血压者服用降压药物等；2）方便时应再次尽早来院详查。 3）如再次发作胸痛应及时到急诊科胸痛中心或门诊就诊；严重情况时应拨打我院急救电话：120 3、对于一个急性心肌梗死患者，如何更有效的缩短患者在急诊科救治时间？ 主要由以下措施： 1）先检查后挂号缴费：首次医疗接触后先行心电图检查和肌钙蛋白测定，力争在10分钟内完成心电图，并10分钟内由有经验的医师（心电图室医师、心内科医师或急诊科医师）判读结果，同时20分钟内完成首次肌钙蛋白测定； 2）行心电图检查后微信上传胸痛中心群，并初步告知患者本人和/或家属下一步治疗的措施； 3）明确诊断后立即给予“一包药”：阿司匹林300mg和氯比格雷300mg嚼服； 4）心内科医师开通绿色通道准备溶栓，同时同患者本人和或家属详细交代溶栓的必要性和费用、相关风险和可能意外及应急预案等，并签订知情同意书； 5）遵循胸痛优先原则，同时遵循先治疗后缴费原则，无论患者当时缴纳多少住院费用可以，只是同患者简单交代溶栓大概总费用； 4、急救车接诊一个急性心肌梗死的患者，其基本处理流程是怎样的？ 首先，接到呼救电话后，询问患者胸痛症状；并3分钟内派出胸痛中心专用救护车。 其次，急救车到达现场后，立即评估患者生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定，应立即抢救治疗并转运至急诊科抢救室继续心肺复苏，必要时收治ICU。如果患者生命体征稳定，则10分钟内完成心电图（下壁心肌梗死做18导联心电图，排除有无后壁和右心室心肌梗死），并远程传输心电图（微信）至胸痛中心，自行判读或由有经验医师判读，同时检测肌钙蛋白，建立静脉通道，吸氧，持续心电监护等。 再次，心电图诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，明确需要溶栓治疗后，通知心内科准备。 然后，急救车上，急救医师自行判读心电图考虑急性心肌梗死后立即启动“急救一包药”，即嚼服
急性胸痛的鉴别诊断和处理
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 急性胸痛的鉴别诊断和处理 急性胸痛的鉴别诊断和处理一、概论胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5% ～20% ，在三级医院里更是占了 20% ～30% 。 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。 而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。 对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608 名急性胸痛病人中，有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示将近 3% 在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在 30 天内发生了恶性心脏事件。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并 1 / 19
且会带来不必要的医疗花费。 因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 二、病因胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变（急腹症）和功能性疾病等几个方面。 1.胸腔内结构疾病（1）心源性胸痛： 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛： 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变： 最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。 近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的
胸痛的急诊诊治流程
胸痛的诊治流程
胸痛的急诊诊治流程（附表） 项目高危胸痛的临床表现 症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志抑制型神志改变 循环心率（<40次/分或>100次/分） 血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg） 手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 ECG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90% 危险性增加因素本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史
胸痛诱因编辑 1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征： 1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加 剧。 2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。 干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。 3．心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。 纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。 5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[
胸痛的急诊判断和处理
胸痛的急诊判断和处理 王佩燕 首都医科大学北京朝阳医院 T_b 目的要求 1. 掌握引起胸痛的常见疾病 2. 掌握胸痛的诊断和处理 3. 掌握胸痛缘于CAD可能性评估 4. 熟悉胸痛的病理生理基础 5. 了解胸痛的解剖学基础 内容介绍 1. 胸痛的概述 2. 胸痛的病因及发病机制 3. 引起胸痛的常见疾病 4. 胸痛的诊断和处理 5. 胸痛缘于CAD可能性评估 T_e 一、概述 B_e 胸痛，是急诊科常见的一种病人主诉，同时也是严重疾病的警钟。美国每年接收500万以胸痛为主述的病人，在中国的急诊科，几乎每天都可以见到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主动脉夹层等疾病所导致。 【我的笔记】 二、病因及发病机制 B_e （一）解剖学基础 1.引起胸痛的解剖结构 引起胸痛的解剖结构，包括胸壁各层、纵隔、心脏和近心大血管、肺、器官以及支气管。2.胸痛传入路径 胸痛主要有以下三种传入路径。 （1）内脏病变：可以经过迷走神经，传达到延髓孤束核，延髓孤束核到丘脑束，然后传到大脑。 （2）胸壁壁层病变：通过脊神经到脊髓，经过丘脑皮质束进入大脑。 （3）心脏痛觉：伴随交感神经传入，进入胸1～胸5脊神经，进入脊髓，通过脊髓再到达丘脑，通过丘脑皮质束进入大脑。 （二）病理生理基础 1.内脏痛和躯体痛的区别 内脏痛传入弥散，难以定位，痛觉模糊；而躯体痛传入单一，定位准确，痛觉尖锐。 2.牵扯痛 牵扯痛是内脏的病变所引起相邻甚至是远隔的体表痛觉，或痛觉的过敏。比如，心脏和一些体表的相邻部位，都要经过颈8到胸5的脊神经，然后到脊髓的固有核，经过脊髓丘脑束，进入丘脑，经过丘脑皮质束进入大脑，产生痛觉，所以它们有共同的神经通路，由于有共同的神经通路，所以无论是内脏的，还是体表的，都可以引起几乎是同一部位的疼痛感觉或者是痛觉过敏，也许表面并没有任何病情，却由于内脏的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛觉
急性胸痛的急诊处理
急性胸痛的急诊处理 【关键词】急性胸痛急诊处理 胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。由于疼痛阈值个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。 1 病因 1.1胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。 1.2心血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和心脏神经官能症等。 1.3呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。 1.4纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 1.5其他颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 2 临床特点与诊断 2.1疼痛的部位心绞痛引起的疼痛多在胸骨后或心前区，并向左肩及左臂内侧放射，有时也向颈部或下颌放射；胸膜炎的疼痛以腋下与季肋部最为显著，随呼吸运动疼痛加重；胸壁病变引起的疼痛多固
定在病变部位，并有明确压痛点；肋间神经痛均沿肋间分布；腹腔病变引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。 2.2疼痛的性质一般肋间神经痛为烧灼痛，心绞痛为压榨痛，胸膜病变引起的疼痛为刺痛或刀割样痛，食管炎的疼痛为烧灼痛，骨性疼痛为酸痛或锥痛。 2.3疼痛的发作特点阵发性疼痛，如心绞痛为突然发作，持续1～5min；持续性疼痛，如心肌梗死可持续数小时不止；顽固性疼痛，如胸膜转移癌可日夜疼痛，难以忍受。 2.4疼痛的诱发与缓解因素心绞痛可因精神紧张及劳累而诱发，休息、含服硝酸甘油缓解；胸膜炎所致的胸痛因深呼吸或咳嗽而加剧；胸壁病变引起的胸痛可随着胸廓运动而加重；食管疾病造成的疼痛多由吞咽所引起，与进食有关，服用抗酸剂后可减轻。 2.5胸痛的伴随症状胸痛时是否伴有咳嗽、咯痰、咯血，有无发冷、发热，有无心慌、气急，有无吞咽困难等，可判断胸痛来自何种器官的病变。 2.6其他应注意年龄，性别，有无高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、肺气肿等病史，有无烟酒嗜好，有无心脏病家族史等。 3 急诊处理 几种急诊常见严重胸痛疾病的特点及初步处理。 典型心绞痛突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、窒息感，常向左肩左臂放射，劳累、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发，疼痛时间持续数分钟，很少超过15min，可反复发作，含服硝酸酯类
急性胸痛急诊救治流程
急诊胸痛中心规划及胸痛救治流程 为规范急诊胸痛诊疗，提高急诊对急性冠脉综合症的救治成功率，避免医疗差错，今申请成立急诊胸痛中心，规划如下； 一、组织机构 急诊科主任为科内第一责任人，负责急诊科胸痛中心的日常工作管理、部门协调、业务培训和对外宣传，急诊科所有医务人员均为急诊胸痛中心成员。 二、急诊胸痛中心功能区域设置和器械配备 1.急诊科设置急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察区，其中胸痛门诊要有醒目标示并设立路标。 2.急诊科内分诊区域配备固定的胸痛专线电话，配备轮椅和担架车方便胸痛患者转运。 3．急诊胸痛中心各区域均可直接获得胸痛患者抢救所需要的设施：例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品。 4.院前急救车内除配备胸痛患者抢救设施外，还需配备心肌标志物、D-二聚体、BNP快速检测仪器，车内配备院前心电图、监护图像传输途径（无线传输或手机照片）。 三、合作相关专业科室 1.心内科和介入科为主要合作科室，科内存有胸痛中心
心内科和介入科主要负责人的电话联系方式。 2.心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科、皮肤科为相关合作科室，科内存有主要负责人的联系电话方式。 3.心电图室、检验科、超声科、CT室为合作辅助科室，科内存有主要负责人和值班人员的联系电话方式。 4.急诊科建立胸痛中心微信群，急诊科全体医务人员、相关合作科室主要负责人加入群内，以保证第一时间能获取胸痛患者的第一手病历资料。 四、相关科室要求和必备辅助检查条件 1.急诊科医务人员具备快速诊断和鉴别胸痛的能力，并熟练掌握胸痛患者的抢救技术。 2.心内科具备开展急诊冠脉介入治疗的能力，值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达，二线医生需在半小时内到达。介入科医生需在接到电话急诊电话后30分钟内到达。 3. 心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达急诊科，二线医生需在半小时内到达。 4.心电图室、超声科值班医生需在接到急诊床旁检查要求10分钟内到达急诊，超声科二线医生需在20分钟内到达急诊，并在半小时内出具检查结果。 5. CT室具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接
急诊胸痛患者的识别和诊治流程
胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检出。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做出诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节上。医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。
胸痛病人的急诊处理流程 四种致命性胸痛的急诊诊断要点
胸痛病人的急诊处理流程四种致命性胸痛的急诊诊断要点 【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 027 - 02 【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊 胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸