门急诊病历
门诊病历
1、门诊病历书写要求
（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】
时间;科别;主诉;现病史;既往史;中医四诊情况、体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】
初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。
辅助检查：
肝功(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。
B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。
诊断：
中医诊断：胁痛
肝郁血瘀型
西医诊断：病毒性肝炎
1．肝硬化，失代偿
2．慢性胆囊炎
治疗意见：
(1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。
方如下：柴胡10g 桃仁30g 杏仁10g 莪术30g
茯苓20g 枳实l0g 防己l0g 麦冬30g
郁金l0g 薏苡仁l0g
5剂每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。
(2)西医治疗：
①5％葡萄糖注射液500ml 静滴，每日1次
肝复肽针160mg 40滴/分×5天
②复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天
③肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分×5天
④西利宾胺24#×3盒，4片，3次/日
（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查，（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。
医师签名：李飞3、门诊复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
【规范要求】
年月日科别：
主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。
现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。
体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。
辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。
诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。
治疗处理意见：
医师签名：
【门诊复诊病历记录示例】
复诊时间：2005年11月1 7日16时40分科别：肾病专科病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。
体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规(11月17日): WBC9.6×109/L,N 0.82,L 0.18
尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP
诊断：
中医诊断：淋证
热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎
治疗意见：
(1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。
方药：通草10g 车前子30g 瞿麦10g 滑石20g
大黄10g 枳实10g 山栀10g 白茅根20g
黄柏10g 凤尾草30g 甘草梢10g
3剂用法：每日1剂．加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。
(2)西医治疗
①复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。
②诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。
(3)建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿β-微球蛋白测定，定期复查小便常规，
注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。
(4)应多饮水，勤排尿，3天后复诊。
医师签名：邱日森
急诊病历
1、急诊初诊病历记录
【规范要求】
时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。
【急诊病历示例】
2005年10月28日23时30分急诊内科
主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后，突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。
体格检查：T 36.8℃P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。
急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性．肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日):RBC 380×1012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2×109/L,N 0.76，L 0.24。
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2~3/HP,红细胞++/HP,大便隐血试验++++
诊断：
中医诊断：便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
治疗意见：
（1）中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄连10g 黄芩10g 地榆炭10g
茜草根l0g 槐角l0g 田七末3g冲服蒲公英30g
乌贼骨10g 紫珠草10g 甘草5g
3 剂每日1剂，水煎服。
②中药成药
云南白药4g×3瓶用法：0.5g/次，3次/日。
(2)西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。
②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。
③5％葡萄糖氯化钠注射液500ml 静脉滴注60滴/分
西米替丁注射液600mg 1次/日，共3次。
④10％葡萄糖注射液500ml
维生素B6注射液200mg 静脉滴注
维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次
10%氯化钾注射液10ml 60滴/分
(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断
(4)暂禁食，随时复诊。
医师签名：许泽琼
2、急诊复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
【规范要求】
年月日时分科别
主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。
现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。
体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。
辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。
诊断：
治疗处理意见：
医师签名：
【急诊复诊病历示例】
复诊时间：2005年10月31日9时08分科别：急诊内科
主诉：胃脘疼痛间作3天。
现病史：患者于10月28日23时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。
体格检查：P 73次/分R16次/分BP l26/8l mmHg
表情自如，神志清楚，检查合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分。
辅助检查：
血常规(10月31日)：RBC 4.28×1012/ L，HGB112g/L，WBC5.6×109/ L，N 0.68，L 0.32大便常规(10月31日)：黄色糊便，白细胞0~l/HP，大便隐血试验阴性。
诊断：
中医诊断：胃痛
肝胃郁热
西医诊断：消化性溃疡?
治疗意见：
(1)中医论治：
①中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：
青皮10g 白芍30g 丹皮10g 黄芩10g
栀子10g 黄连10g 佛手10g 元胡10g
蒲公英30g 甘草5g
3剂每日1剂，水煎服。
②中药成药：胃苏冲剂2盒，用法：1包/次，3次/日。
(2)西医治疗
①奥美拉唑胶囊20mg×20粒×1瓶，用法：20mg/次，1次/日。
②复方铝酸铋片1瓶，用法：2片/次，3次/日。
(3)申请胃镜检查，以明确诊断。
(4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。
医师签名：吴涛
3、急诊留观病历记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（1）首次病程记录
【规范要求】
年月日时分
一般情况：主诉：现病史：临床表现：既往史：个人史：过敏史：体格检查：辅助检查：诊断：中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：
【首次病程记录示例】
2005年10月29日09时30分首次病程记录
患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36.9℃P 96次/分R18次/分BP 100/72 mmHg
急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109/L N0.76，L0.24
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++
诊断：
中医诊断：血证·便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：吴涛
（2）急诊留观病历
【急诊留观病历记录示例】
科别：急诊科时间：2005年10月29日9时30分
姓名：王宏亮性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚
地址：徐闻县迈陈镇联系人：张琳电话：4527326
主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36.9℃P 96次/分R18次/分BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109/L N0.76，L0.24
大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++
诊断：
中医诊断：血证·便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄连10g 黄芩10g 地榆炭10g 茜草根10g 槐角10g 田七末3g冲服蒲公英30g 乌贼骨10g 紫珠草10g 甘草5g
3剂每日1剂，水煎服。
②中药成药：
云南白药4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。
5、西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。
②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。
④10％葡萄糖注射液500ml
维生素B6注射液200mg 静脉滴注
维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次
10%氯化钾注射液10ml 60滴/分
6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。
7、患者急诊留观，勿外出，家属留陪。
医师签名：谢堪玉
急诊科病例分析
病例一、 某男、35岁，河边钓鱼时不慎滑入河中，十分钟后救起，发现心跳呼吸已停，现场一卫生员进行心脏按压，5分钟后120急救人员赶到现场，立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护、建立静脉通道等急救处理后30分钟心跳恢复有自主呼吸送ICU进一步治疗。 讨论： 1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即采取哪些措施？ 2、气管插管的途径有哪两种？气管插管的深度是多少？ 3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些？ 答案： 1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草，有义齿者取下义齿， 以防坠入气道。将舌头拉出，牙关紧闭者应设法撬开，松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法，也可用抱腹法做倒水处理。 2、气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为：①经口气管插管：导管 尖端至门齿的距离，通常成人为22cm±2cm；②经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27cm±2cm。 3、常用的药物：①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿托品；②抗心率失常剂，如胺碘酮、 利多卡因和硫酸镁；③碳酸氢钠。 给药途径：①外周静脉途径;②骨髓腔途径；③气管导管途径；④中心静脉途径。 病例二、 患者、女性，35岁，因与家人不和，自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院，入院后呕吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查体：T 36.5℃,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，两肺听诊有湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 讨论： 1、有机磷农药中毒的救治方法是什么？ 2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化？ 答案： 1、（1）终止或减少有机磷农药侵入人体：①将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境，脱掉沾 有毒物的衣物，用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等；②经消化道中毒者用温水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，溅入眼内的毒物也可用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。 （2）促进毒物排泄：输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。 （3）应用解读剂：选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪碱。在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90～110次∕分，瞳孔扩大但对光反应存在，此时表明已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类抗胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。 （4）全身支持治疗：①加强护理，注意保暖，密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化；②对中毒病人应保持呼吸道通畅，防止发生吸入性肺炎或压疮等；③给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；④预防和治疗脑水肿，予以脱水剂；⑤早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭，警惕和治疗多气管功能衰竭。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和
辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科
急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版
急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率 科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P ） （一）现况调查 急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析 未制定观察 室电子病历
书写的检查力度不够 培训执行力度不够 通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上 二、实行阶段（D ） 针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行 多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参 加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C ） 整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2
急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)
项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率 科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P） （一）现况调查 急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析
（三）改进目标 通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上 二、实行阶段（D ） 针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C ） 整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2 图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 84%86% 88% 90% 92% 94% 96% 四、标准化结果（A ） 总结成功经验，制定相应标准： 制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
120急诊科制度
院前急救病人转送制度 1.院前急救人员出车应按照“就近、就急、就专业”的原则转送病人。 2.病情允许，患者或家属在病历上签字后，可就“患者或家属”意愿送往指定医院。 3.病情较重，已向家属交代，但家属仍要求送到其指定的医院时，病人或家属要在病历上签字，并注明后果自负。 4.特殊病种，如烧伤，煤气中毒需要特殊治疗时，要根据病人病情，本着“就近、就急、就专业”的原则，将病人送到有相应救治能力的医院。 5.转送病人时，医护人员必须陪在病人身边，随时观察病情变化，及时给予相应处理。
120交接班制度 1.值班人员必须按时到岗参加交班工作，参加急救值班的医护人员、驾驶员应提前10分钟到站。做好交班准备工作。 2.交班者清点设备器材是否齐全、完备有效，并给下一班准备好必需用品，向接班者交待清楚再离岗。 3.接班者认真听取上一班的交班报告，不清楚的地方提出疑问直至清楚。 4.交班者如遇到有下一班未按时接班时，应严守岗位直至有人接班方可下班离岗。 5.不认真交接，发现丢失、损坏物品或出现其他问题，由接班人承担。
急救工作制度 1.急救网络所有成员单位执行统一的准入标准，接受统一的指挥调度，统一的病历书写，在院前急救各环节严格执行相应的工作制度，各急救站完善各自管理制度，确保院前急救工作顺利进行。 2.120急救网络实行24小时值班制，120调度中心保持24小时通讯畅通。 3.120急救调度原则：就近、就急、就专业、就自愿派车，急、危重病人优先派车，急救人员本着以人为本，救死扶伤的精神，分秒必争救治病人。 4.急救网络工作范围：各种急病、创伤、中毒和重大意外灾害事故的现场抢救和转运及途中的监护与救治。 5.当发生突发公共事件时，急救网络成员单应在120急救指挥中心的统一调度下共同投入抢救工作。 6.120医疗急救指挥中习定期召开成员单位会议。
急诊病例范文大全
急诊病例范文大全 九江新闻网讯近几日，九江天气出现持续降温，伴随着温度的降低，不少市民因此“中招”出现身体不适。11月7日9时许，记者在九江市第一人民医院急诊科看到，10多位病人正在输液室输水，其中大部分都是老年人。 九江市第一人民医院急诊科医师张可介绍，随着近段时间天气的变化，急诊科患者人数也多起来，主要以心脑血管疾病和呼吸道疾病患者为主。“一类病人就是有以往病史的人群，特别是三高人群，由于气温骤降，血管收缩加快引起血压升高，脑出血、心梗等心血管疾病的病人较多。其次就是患有支气管炎、胆囊炎等慢性疾病的患者增加，由于温度降低，人体免疫力下降，这些病就会突然‘爆发’出来。”张可说。 张可介绍，除了这两类疾病患者增加外，受天气影响，一些急性疾病和外伤病人也会增多，“由于白天时间变短，下班时天已变黑，因车祸而意外受伤的外伤病人也比前段时间增多。” 张可提醒，天气变冷，老人和小孩这两类人群要特别注意，谨防生病。慢性病患者和老人要注意防寒保暖、遵医嘱服药，雾霾天尽量避免外出，出门要戴口罩，平时要适当锻炼增强体质。小孩尽量
减少户外活动，避免孩子到人多的公共场所，同时要确保孩子饮食均衡，及时添衣保暖。 您即然参保就应该先细读有关规定，省得事后给自己找麻烦，还吃了亏。医保有明确规定门诊不报销，想报就用您自己个人帐户的钱。 这件事没有别的解决办法，如果您还需要继续治疗就快点办住院吧！住院就都解决了。如果您已康复，那就认了。没啥好办法，就当给自己一个经验教训。以后记住办啥事前先读懂说明书，就不会有烦恼了。 我是急诊医生。在我们的急诊室，很多病人是先看病，后给钱的。 当然也有看完病，不给钱的。 对于普通患者，来到急诊室，护士会先做分诊，指引家属去挂一个7元的号，再到医生那里看病。所谓的交钱，就是这7元了。然后医生在诊病结束后，会开药或者开检查单，这算不算先看病后交钱呢？
门急诊病历格式
门（急）诊病历 一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式 患者姓名性别出生年月日 民族职业婚姻 工作单位或住址 药物过敏史 二、门（急）诊初诊病历记录格式 （一）门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间科别 主诉： 现病史： 既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： （二）电子门（急）诊初诊病历记录格式 姓名性别年龄ID号 就诊时间、科别 过敏史： 主诉： 既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查： 诊断： 诊疗意见： 医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式 （一）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 体格检查：必要的体格检查： 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： （二）电子门（急）诊复诊病历记录格式 姓名性别年龄ID号 就诊时间、科别
主诉： 病史： 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查： 诊断： 诊疗意见： 医师签名（电子签名） 四、门（急）诊病历示例 （一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例 姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日 民族:汉族职业:工人婚姻:已婚 工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂 药物过敏史：无。 (ニ)门(急)诊初诊病历示例 2017-12-09 9:20 心内科 反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。 患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 既往有高血压病史4年,平时口服“代文80mgqd”控制血压,血压维持在130/80mmHg左右。 T36.4℃,P76次/分,R16次/分,BP 130/90mg Hg神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率92次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2.心律失常 心房颤动 3.高血压病(3级极高危) 诊疗意见: 1.心电图。 2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro-BNP。 3.心脏彩超。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查 评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检
查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录 内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由 术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主 任医师）查房记录，并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录 一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗 依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死 亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报 病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等， 复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名）
三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。 （5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名）
急诊科病例汇报
急诊科一氧化碳中毒患者的护理查房记录 汇报病例 患者李*。男，37岁，于2012-12-2 15：00收入我科，患者于当日5点多在面包车上睡觉时，将未烧完的柴火置于车内（环境封闭），患者家属多次呼叫患者，患者未答应，上午10:30左右患者家属再次呼叫患者时，见患者神志昏迷，呼吸微弱，未行特殊处理后送入我院急诊科门诊，门诊见患者深昏迷，口唇呈樱桃红，鼾式呼吸，呼之不应，全身肌肉纤颤，四肢强直，测生命体征为：BP144/80mmHg，R 8次/分 HR 126次/分血氧饱和度50%，完善血常规,肝肾功 电解质,血糖,血淀粉酶,胆碱酯酶,血气分析,未见明显异常,门诊考虑为”一氧化碳中毒”,遂予告病危,持续吸氧,多功能心电监护,气管插管接呼吸机辅助呼吸, 留置胃管,导尿管,胃管引流出咖啡渣样物200ml左右，给予护脑、促醒的药物治疗，患者仍呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5cm，对光反射迟钝，持续控制脑水肿改善供氧等抢救后神志略有提高，为求进一步诊治，门诊以“1.一氧化碳中毒,2.肺部感染”收入我科治疗。入科后给予告病危,暂禁食水,持续吸氧及多功能心电监护,留置胃管尿管,气管导管并呼吸机辅助呼吸,每日行高压氧舱治疗，行脱水营养神经护胃止血营养心肌改善脑血供，抗炎,雾化吸入及对症支持治疗,营养支持等疗法。 该病人主要的护理问题 1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关） 2：组织缺氧（与CO中毒有关） 3颅内压增高（与脑水肿有关） 4有误吸的危险（与意识不清关） 5、清理呼吸道无效（与患者昏迷，长时间卧床有关） 6、通气模式的该变（与使用呼吸机辅助呼吸有关） 7有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）
门急诊病历书写要求及格式
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和
辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断
8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征
门急诊病历书写要求及格式
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当
符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知
急诊科留院观察病历
急诊科留院观察 姓名张桂珍性别女 病例编号 2788567 治疗结果好转去向留观
急诊科留院观察病历（首页） 姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文 主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。 简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）： 患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。既往高血压病史4年余。 体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。 颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。 胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。压痛：无 反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无 肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。 腹水征：无。 四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。脊柱无压痛、叩击痛。 神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况（含伤情）： 体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分， 患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰 音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。 辅助检查：胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。血常规未见明显异常。 腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩?) 肝胰脾双肾未见明显异常。 腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常；2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。 修正诊断：初步诊断： 1、肺部感染 1、肺部感染 2、胸腔积液 2、胸腔积液 3、冠心病心力衰竭 3、冠心病心力衰竭 4、高血压病 4、高血压病
住院、急诊病历完成时间规定
住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。 9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。 或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
急诊科留观规定
荔湾区人民医院 门急诊留观病人及病历管理规定 急诊科: 根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者得合法权益,确保住院前三天得急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销,同时更好得做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量,特制定以下条例,请参照执行: 一、急诊科留观室病人管理规范 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察得病人,可留急诊科观察、治疗,观察时间不超过72小时。 2、遇有专科性较强得病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床,留观中需请专科会诊，以指导处置,并与专科联系,一旦有床，应及时专科治疗。 ３、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况,并做好详细记录。 4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人得转科由责任护士护送并与病房护士交接。 ５、严格执行各项查对制度,每日核对医嘱,发现疑问立即向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱,紧急情况执行抢救口头医嘱时,护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕
后核对。 6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人得管理,2４小时内必须有人陪护;床头挂有防意外伤害得警示标识牌，使用床档;躁动不安者四肢约束带约束,以防坠床等意外事件得发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。 7、对有精神症状得患者应放在单人房间,房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及她人。 8、有自杀倾向得患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录,加强心理护理、严格床头交接及巡视制度,实施24 小时监护。 9、严格执行护理分级管理得相关制度,按时巡视病房。 10、严格遵守毒麻药物管理制度,杜绝不安全隐患。 11、加强消防安全管理及消防知识得宣传,责任落实到人，随时查除不安全隐患,所有工作有员必须掌握应急事件得处理。 12、加强急救物品、药品、器械、设备得管理,时时处于应急状态,以确保急救措施得顺利实施。 二、急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员,门急诊病情达到留观程度需急诊留观者,由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊,同时加盖急诊留观章)到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金,留观结束后结算。留观号以住院
门急诊病历质量评定标准[详]
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
医院门急诊病历书写制度
医院门急诊病历书写制度 一、目的 规范门诊病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 二、范围 全院医务人员在书写门诊病历时应遵循本制度。 三、定义 门诊病历是指患者在医疗机构门急诊就诊过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 四、内容 根据2010年卫生部《病历书写基本规范》，制定我院门急诊病历书写制度。 (一)门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。门急诊病历内容包括门急诊病历首页(门急诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。 (二)病历自然项目要逐项填写。门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。每次诊查均应填写年、月、日及就诊科室。 (三)医生应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，
力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。 (四)门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门诊复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 (五)现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。有意义的检查结果、诊断、休假证明、诊断证明等要在病历中记录清楚。 (六)急诊流水病历内容包括患者一般信息(姓名、性别、年龄、病历号、社保卡号或诊疗卡号、费别、首诊科室)，患者来院时情况(体态、神志、血压、呼吸、脉搏、体温)，现病史，既往史，药敏史，体格检查，首诊处置情况，重要检查结果，首诊医生签名及签章，患者去向及时间(离院、住院、死亡、专科、转院)，患者离开急诊时情况(体态、神志、病情变化)。病历时间记录应具体到年、月、日、时、分。应随时记录病情变化、上级医生查房意见、会诊意见、抢救记录、病情告知记录及家属签字等。患者离院时，记录注意事项和病情变化时随诊。 (七)急诊抢救和留观病历记录除完成以上要求外，还应做好以下记录。 1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容