入院记录(内科上消化道出血)

入 院 记 录

姓名： [姓名] 籍贯： [籍贯]

性别： [性别] 年龄：

[年龄] 民族： 苗族 病史陈述者： 患者本人 职业： [职业] 婚姻状况：

可靠程度: 可靠

住址:

[住址]

入院日期：

[住院日期]

记录日期：

2011-02-23 14:26

主 诉： 恶心、欲呕伴黑便7天

现病史： 7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。伴黑便。大便呈黑色、质软。既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差，小便正常。

既往史：既往有胃溃疡病史2年，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生于 原籍 ，生活条件 一般 ，无 疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。

月经及婚育史：月经 规律 14 3-5

28-30天，末次月经时间 ，经量 中等 ，无 痛经。 岁结婚， 育有 子、 女， 配偶及子女健康状况：体健。

家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查

体温T

℃，脉搏P

次/分，呼吸R

次/分，血压BP / mmHg

一般情况：发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。

皮肤巩膜、粘膜： 无黄染及出血点。 全身浅表淋巴结： 未扪及。

头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d ≈3mm ，对光反射 灵敏，咽部 无充血，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸部：胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率 次/

分,心律齐，未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。

直肠、肛门、外生殖器：未查。

脊柱、四肢：无畸形，活动自如。

神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。

专科情况

左上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张。大便呈黑色、质软。

辅助检查

暂缺。

最后诊断：入院诊断:

上消化道出血

医师签名：

医师签名：

日期：年月日

心内科病历范文内科病历范文

心内科病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

上消化道出血护理查房

今天，咱们组织上消化道出血患者的护理业务查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。首先有管床护士郭佳报告病例。 郭佳：患者沈雪健男 20岁主因上腹部不适2个月，黑便3天于2012 年3 月 13 日10：30步行入院。查T 37℃ P 88 次/分 R 17 次/分 BP 90/60mmhg ，患者神志清，精神差，面色苍白，上腹部不适感，无恶心、呕吐，急查血常规示HB 70g/L，给上消化道出血护理常规，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。与患者及家属交代输血，于3 月 14 日输入红细胞2单位，经过7天治疗及护理，现患者一般境况平稳，未诉不适。在患者住院期间共提出6个护理诊断： 1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 3、排便异常：与上消化道出血有关。 4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 5、潜在并发症：窒息。 1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 护理措施： 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其 是颈静脉充盈情况。 5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 6、提供舒适的体位。 7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 1、提供安静舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 3、排便异常：与上消化道出血有关。 1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 （3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

内科入院记录(新)

【内科性质】 金堂县中医医院 入院记录（一） 主诉：_______________________________________________________________________________________ 现病史：_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差 疾病史：无有________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 传染病史:无有_______________________________________________________________________ 预防接种史:无有不祥 预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________ 外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________ 食物或药物过敏史：无有不祥 过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________ 个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________

儿科入院记录示例

（6）儿科入院记录示例 姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村 性别：男现住址：河北省石家庄市*县...村 年龄：4月24天工作单位：无 婚姻：未婚入院时间：2012-12-2713:11:12 民族：汉族记录时间：2012-12-2713:20:00 职业：无病史叙述者：XXX与患者关系：患者母亲 [主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。 [现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天.期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。 患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。 [个人史] 出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg，Apgar评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。 喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。 生长发育史：3月抬头，尚未出牙。 预防接种史：按时进行预防接种。 [既往史] 既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。 [家族史] 母亲姓名：XXX年龄：24岁文化程度：高中职业：无 健康状况：健康 父亲姓名：XXX年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者 健康状况：健康 父母是否近亲婚配：否认 母亲妊娠史：1-0-0-1 其他成员健康状况：健康 遗传及传染性疾病史：否认 家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。 体格检查 体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg 体重：XXkg身长：XXcm头围：XXcm胸围：XXcm [一般情况]神志清楚.精神反应欠佳，发育正常.营养中等，自动体位，查体欠合作 [反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。 [全身浅表淋巴结]未触及肿大。 [头部及其器官] 头部：颅骨：无畸形，前囟：2.0*2.0cm平软，张力不高，头皮：无破损，毛发分布正常。眼：结膜：无充血，角膜：无溃疡及浑浊，巩膜：无黄染，瞳孔：左：2mm右：2mm，

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

内科住院病历(女)模板

住院病历（女） 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。 现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。 既往史患者一向健康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、

发热、胸痛、盗汗等。 循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。 造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。 神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。 精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。 个人史原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。 月经史 15 4-5（分子）28-30（分母） LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。 婚姻史适龄结婚，爱人体健。 生育史育有1子，体健。

入院记录示例

入院记录示例 姓名：李XX 出生地：长沙 性别：男职业：工人 年龄：52岁入院时间：2005年3月21日8时30分 民族：汉记录时间：2005年3月22 日10时30分 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人 发病节气：春分前l天 问诊： 主诉：发热、恶寒、头痛2天。 现病史：患者自诉，2日前同学聚会，衣着较少，回家后感觉头痛、头晕乏力、恶寒发热无汗，咽痛，自以为是“感冒”而未治疗，第二天晨起后病情加重，自测体温39.1℃，畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛流涕，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，自服速效伤风胶囊2次无效，遂于今日来本院急诊。查T 39.2℃，血常规示WBC 6×109／L，N 0.63，L 0.37，胸透正常，急诊以“感冒”收入我病区。现症见：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，大便可，夜寐欠安。 既往史；2年前体检时发现血压为160／90mmHg，近2年多次检查血压维持在160～140／90～80mmHg之间，一直未治疗。否认肺结核、慢支、肝炎病史，无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史，亦无外伤、手术、中毒、输血史，对磺胺药物过敏，未询及其他药物及食物过敏史。 个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触史，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒，性情急躁。 婚育史：27岁年结婚，爱人体健。育1女，体健。 家庭史：母亲年过八旬，尚健。父亲因“脑出血”于1988年64岁时去世。家族中未询及其他遗传病史。 中医望、闻、切诊：神识清楚，精神不振，表情痛苦；面色略红；发育正常，营养中等，形体适中；自动体位，行动自如；语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。未闻及异常气味。 舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。 体格检查． T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg 神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍急，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中，扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗及强直。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及异常包块，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。 辅助检查 血常规(2005.3.21)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.67，L 0.33。 尿常规(2005.3.21)：正常。 大便常规(2005.3.21)：正常。 胸部正位片(2005.3.21)：正常。 初步诊断： 中医诊断：表寒里热证时行感冒 西医诊断：流行性感冒 医师：(签全名)

内科完整病历

病历记录 姓名：性别： 年龄：出生地： 住址：民族：汉族 婚姻：已婚职业：务农 病史陈述者：患者本人联系方式： 入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。 现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。 患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。 消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。 造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。 神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。 运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。 婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。 家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

上消化道出血查房记录(优质参考)

护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：上海中医药大学实习护生** 参与人员：上海中医药大学实习护生***.**** 患者一般资料： 姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史： 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单 日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止 日期 2016-1-3 排便异 常，黑便， 与上消化 道出血有 关。患者5天内 黑便消失。 1.评估患者黑便的质 量、原因、持续时间。 2.监测患者24小时液体 出入量，意识状态， 生命体征，HB计数， 血细胞比容等各指标 以了解出血是否停 止。 3.患者需禁食1~3天， 向患者以及家属解释 关于禁食的意义，并 做好口腔护理。 4.黑便时，保持肛周皮 肤清洁，防止感染， 患者主诉连 续3天解黄 色成形变一 次。 2016-1-8

保持床单位的清洁、干燥。 5.遵医嘱给予补充液体 和止血药物，并观察其用药的效果。 2016-1-3 体温过 高：与出 血坏死组 织吸收有 关。患者体温3 天内逐渐 恢复正常。 1.评估体温异常的原因 及程度。 2. 遵医嘱给与物理降 温。并密切观察体温 的变化，每4 小时测 患者体温。 3.遵医嘱给予静脉输液 以补充水分、营养物 质。 4.及时更换床单、被套 及患者病衣病裤，注 意保暖，保持清洁干 燥。 6.必要时遵医嘱给与药 物降温。 患者体温下 降到37°以 下，自觉良 好。 2016-1-6 2016-1-4 睡眠形态 紊乱：与 环境改变 有关。患者3日内 睡眠时间 可达到6-7 小时。 1.评估患者睡眠形态紊 乱的原因和程度。 2.提供有利于病人入睡 的休息环境，避免大 声喧哗，保持病室整 洁，安静,关闭门窗， 拉上幕帘等，减少刺 激。 3.做好入院宣教，给患 者介绍病室环境制度 及相关医护人员，让 患者尽快地进入角 色，熟悉环境和周围 病友，让病人通过相 互交流，减轻心理负 担和压力，消除陌生 感。 4.睡前可听轻音乐，放 松心情。 5.必要时遵医嘱用药， 患者主诉睡 眠质量改 善，可达到6 小时左右。 2016-1-7

精神科入院记录示例

精神科病历示例 第1次入院记录 姓名：李** 性别：女出生年月： 职业：工人民族：汉族家庭住址： 婚姻：已婚宗教信仰：病史陈述者：姜**（配偶）出生地：**省**市文化程度：联系人：姜**（配偶） 入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话： 记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址： 主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。 现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工

作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。 既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病，否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。 个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。 4-32011、4、15，月经量及经色正常，月经婚育史：月经史：15 30 - 32 无痛经史，白带无殊，27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1—0—0—1。 家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略）

内科完整病历范文

内科完整病历范文 内科完整病历范文 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

上消化道出血教学查房

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血教学查房 病例： 127 江勤上消化道出血主查人： 杜雅萍护师查房时间： 2019 年 10 月 24 日主持人： 蒋丽萍护士长参加人员： 王秋月主管护师、唐丽雯护士、巩倩护士、荆慧护士、陆冬梅护士蒋丽萍护士长： 上消化道出血为我科室的常见病，今日我们就该病人进行教学查房，目的在于使年轻护士系统的巩固学习基础知识、落实护理常规，下面请章晓瑜护师汇报病史。 巩倩护士： 简要病史患者江勤因呕血伴黑便各两次 1 天入院。 有高血压史，入院时血红蛋白 91g/L，胆囊手术史，入院时精神萎，轻度贫血貌，入院后给予禁食，奥美拉唑抑酸，卡洛磺钠止血，补液等对症治疗，监测生命体征变化。 蒋丽萍护士长： 江勤你好，最近在吃些什么？家属： 冷牛奶和米汤。 蒋丽萍护士长： 谁来讲一下患者的病情变化？陆冬梅护士： 1 / 6

患者入院后解了 2 次黑便，大便隐血示阳性（4+），遵医嘱予白眉蛇毒止血对症处理。 复查血常规:血红蛋白:73g/L、红细胞计数:2.5210

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ /L。 蒋丽萍护士长： 上消化道出血指什么？唐丽雯护士： 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 大量出血是指在数小时内失血量超出 1000ml 或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 是常见的急症。 杜雅萍护师： 上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害，管胃底静脉曲张和胃癌。 蒋丽萍护士长： 该类患者还要注意观察患者的出血量。 了解疾病的恢复及进展情况以利于更准确的实施护理措施。 陆冬梅护士： 1 出血量 5~10mL，大便隐血试验为阳性； 2 出血量 50～70mL 以上时可出现黑便； 3 胃内积血量超过 250~300Ml 时可引起呕血； 4 一次出血量在 400mL 以下一般不引起全身症状； 5 出血量超过400mL~500mL： 3 / 6

内科病历范文入院记录

入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁病史供述者：本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。 现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。 既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。 个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断：

上消化道出血查房记录文本

护理临床教学查房记录 科室：消化科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：中医药大学实习护生** 参与人员：中医药大学实习护生***.**** 患者一般资料： ：某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史： 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单

主持人（带教老师）提问及答案 1.上消化道出血的临床表现是什么？ 答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热 2.上消化道出血的主要病因有哪些？ 答：消化性溃疡、食管静脉曲破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌 学生提问及回答 1.生长抑素的适应症和不良反应？ 答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗； 主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。

2.如何判断出血是否停止？ ①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色 ②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进 ③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。 ④实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。 ⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高 治疗新进展 经颈静脉肝门-体分流术（TIPS） 胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲静脉变细或程度减轻。这种疗法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。术后只要一至两天，患者就能自由活动。静脉曲情况缓解后，“皮套”自然脱落，随着粪便排出体外。这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血，还能起到预防再出血的作用。需要注意的是，手术后约两周时间，病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。 查房小结 今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，与患者的沟通以及查房的技巧，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对患者止血后，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配

住院病历示例

【病历示例】 住院记录 姓名： X X X 出生地：X X市 性别：男常住地址：X X市X X 街X X号 年龄：59岁单位：X X市X X厂 民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分 婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分 职业：干部病史陈述者：患者本人 发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠 主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。 现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送X X 人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭

不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。 既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。否认药物、食物及其他过敏史。 个人史：居住地潮湿。喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。性情急躁。 家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。 体格检查 T36．5℃ P 96次／分 R 21次／分 BP l6／20kPa 神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，