小儿病史采集与体格检查-讲义

小儿病史采集与体格检查

一、儿科病史采集

（一）问诊的方法

一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。

（二）问诊的内容

1．一般项目姓名、性别、年龄（出生日期，时间）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。

2．主诉

（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。

（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。

3．现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。

（1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。

（2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。

（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问并描述。①呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、低热、盗汗、肺炎史等；②心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等；③消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等；④泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等；⑤血液系统：头昏、乏力、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等；⑥内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小等；⑦关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等；⑧神经系统：抽搐、烦躁、昏迷、瘫痪、精神异常等。

（5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）。

（6）患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况）。

（7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。

4．既往史患儿既往的健康状况和疾病史，传染病史，外伤、手术、意外事故和预防接种史，过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏源，发生时间和症状。输血及血制品史，是否长期应用药物。询问和记录顺序一般按年、月、日、时的先后排列。

5．个人史

（1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗）。

（2）出生史：包括第几胎、第几产，分娩是否足月，分娩方式（顺产、助产、剖宫产），出生时状况，Apgar评分，出生体重。

（3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。

（4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。①体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。②智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

（5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗。

6．家族史

（1）父母的年龄、健康情况（必要时包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。

（2）兄弟、姐妹的年龄和健康情况。

（3）有无传染病。

（4）家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。

（5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。

（三）问诊的注意事项

1．对危重患儿，在做扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。

2．注意态度认真，语气和蔼耐心，问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给患儿或家长留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等，不要使用医学术语等。

3．对已采取的病史应随时予以补充或更正，注意病史的可靠性。

二、体格检查

检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。

（一）注意事项

1．与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。

2．增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。

3．检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。

4．对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。

5．对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。

6．防止交叉感染。

（二）体格检查的内容

1．一般测量体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。

2．一般情况发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠、痛苦、恐慌）、检查是否合作。

3．皮肤及皮下组织色泽（红润，潮红，发绀，苍白，黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、瘢痕。

4．浅表淋巴结浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、瘢痕。

5．头部及头部器官头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发分布及颜色光泽。

6．面部有无特殊面容。

（1）眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动是否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

（2）耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

（3）鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。

（4）口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

（5）唇：有无发绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。

（6）齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

（7）舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。

（8）咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。

7．颈部是否对称，有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有

无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。

8．胸部胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）；呼吸运动是否对称、是否受限。

9．肺部

（1）望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。

（2）触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。

（3）叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。

（4）听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、啰音性质（干性、湿性）、部位（满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

10．心脏及血管

（1）望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

（2）触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）。

（3）叩诊：3岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线（即胸骨右缘）外多少厘米来记录。7岁以上年长儿按成人方法检查记录。

（4）听诊：心音强弱、心率、节律、（有心律不齐时详细描述其特点）有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊（同内科诊断学）。

（5）血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。

11．腹部

（1）望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

（2）触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。

（3）叩诊：有无移动性浊音。

（4）听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。

12．脊柱四肢脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。

13．肛门肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。

14．外生殖器

（1）男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。

（2）女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。

15．神经系统

（1）四肢肌张力有否异常，有无瘫痪、不自主运动。

（2）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。（3）病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

体格检查与病史采集

病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

小儿体格检查(1)

小儿体格检查 一、 1、望其神智、面色是否正常，头发是否稀少，触摸有无方颅、鞍状颅。 2、摸囟门： 囟门有前囟和后囟，前囟为顶骨和额骨边线形成的菱形间隙，其对边中点连线长度在出生时1.5~2cm，后随颅骨的发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在12~18个月完全闭合。后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙，在出生时已很小或已闭合，至迟约生后6~8周完全闭合。小儿前囟增大要注意是否缺钙。 3、检查脖子、屁股皮肤是否有红疹。 4、检查肋骨有无外翻。 5、心肺听诊： （1）年龄愈小，呼吸脉搏愈快。 （2）各年龄组小儿每分钟呼吸、脉搏次数（下表） 6、检查脐部，断脐处有无愈合、感染、分泌物，有无脐疝。检查男孩生殖器，有无鞘膜积液（对光试验阳性），睾丸是否下降到阴囊，尿道口是否红肿，腹股沟有无斜疝。女孩肛门有无畸形、肛裂，阴道有无分泌物、畸形，尿道口是否红肿。 7、原始反射如觅食反射，拥抱反射，吸允反射，握指反射在3个月之前均存在，3个月之后未消失要注意神经系统疾病。 8、是否容易入睡、容易发生惊厥。乳母注意补钙，避免母乳喂养的小儿缺钙。 9、检查口腔，避免鹅口疮的发生，检查舌系带长度是否正常。 检查牙齿：（1）人有乳牙（20个）和恒牙（32个）。生后4~10个月乳牙开始萌出，1岁有6~8颗乳牙，约在2~2.5岁出齐20颗牙。6岁左右开始萌出第一颗恒牙，直到20~30岁出齐20颗恒牙。2岁以内乳牙颗数可用公式推算：乳牙数=月龄-4（或6）。2、若有先天不足后后天护养失宜，均可导致牙齿的发育迟缓或障碍。

10、三个月以内婴儿检查其反应与听力能力时，在距离其眼睛20cm处放置颜色鲜艳并能发出声音的物品，诱其注意该物品后转动物品，观察该儿能否随物品转动方向而转动。 11、检查完毕，抱起小儿，观察其是否容易安抚。观察小儿交流能力是否完好。 二、 （一）、测头围： 1、测量方法：用量尺经眉弓上沿、耳尖上沿、枕部隆起饶头一周的长度即为小儿头围长度。记录取小数点后一位数。 2、头围与脑的发育密切相关，过大或过小均为发育异常的表现，故2岁以前测量头围最有价值。 3、新生儿平均头围约34cm，6个月时为42cm，1岁时46cm，周岁以后增长缓慢，2岁时为48cm，5岁时50cm，15岁时接近成人头围约54~58cm。（二）、测胸围： 1、测量方法：用量尺沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。记录取小数点后一位数。 2、出生时胸围比头围小1~2cm，新生儿胸围平均约32cm，周岁时头、胸围几乎相等，以后则胸围超过头围，超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。 3、胸围大小与肺、胸廓骨骼、肌肉和皮下脂肪的发育密切相关，胸围过大过小均为发育异常。 （三）、测体重： 一般平均出生体重3kg，出生后第一周内由于哺乳量不足，水份丧失及排出胎粪，体重可暂时下降3%~9%，为生理性体重下降，随即迅速恢复和增长，年龄越小体重增长越快。可用公式：（1）、1~6个月：体重（kg）=出生体重（kg）+0.7（kg）×月龄(2)、7~12个月：体重（kg）=6（kg）+0.5（kg）×（月龄－6）(3)、1~12周岁：体重（kg）=7或8（kg）+2（kg）×年龄，来粗略计算。体重是代表体格生长的主要指标，若体重过高过低均为发育异常，须进一步寻找原因以纠正之。 （四）、测身（长）高： 1、测量方法：用量尺测量从头顶到足底的全身长度。3岁以下卧位测量身长，3岁以后站位测量身高。 2、身长的增长规律与体重增长相似，年龄越小增长越快，有婴儿期和青春期2个增长高峰。 3、新生儿身长平均为50cm，第一年身高平均增长约25cm，上半年比下半年快，第二年增长速度缓慢，平均为10cm，到2岁时身高约85cm,2岁以后

病史采集和病历书写

精神科郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。 处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定： “医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。 精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为： 配偶，父母，成年子女。 当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点 （1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题

的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。

神经系统疾病的病史采集与体格检

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调

E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )

小儿体格检查(1)

小儿体格检查 1、望其神智、面色是否正常，头发是否稀少，触摸有无方颅、鞍状颅。 2、摸囟门： 囟门有前囟和后囟，前囟为顶骨和额骨边线形成的菱形间隙，其对边中点连线长度在出生时1.5~2cm,后随颅骨的发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在12~18个月完全闭合。后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙，在出生时已很小或已闭合，至迟约生后6~8周完全闭合。小儿前囟增大要注意是否缺钙。 3、检查脖子、屁股皮肤是否有红疹。 4、检查肋骨有无外翻。 5、心肺听诊: （1）年龄愈小，呼吸脉搏愈快。 （2）各年龄组小儿每分钟呼吸、脉搏次数（下表） &检查脐部，断脐处有无愈合、感染、分泌物，有无脐疝。检查男孩生殖器，有无鞘膜积液（对光试验阳性），睾丸是否下降到阴囊，尿道口是否红肿，腹股沟有无斜疝。女孩肛门有无畸形、肛裂，阴道有无分泌物、畸形，尿道口是否红肿。 7、原始反射如觅食反射，拥抱反射，吸允反射，握指反射在3个月之前均存在，3个月之后未消失要注意神经系统疾病。 8、是否容易入睡、容易发生惊厥。乳母注意补钙，避免母乳喂养的小儿缺钙。 9、检查口腔，避免鹅口疮的发生，检查舌系带长度是否正常。 检查牙齿：（1）人有乳牙（20个）和恒牙（32个）。生后4~10个月乳牙开始萌出，1岁有6~8颗乳牙，约在2~2.5岁出齐20颗牙。6岁左右开始萌出第一颗恒牙，直到20~30岁出齐20颗恒牙。2岁以内乳牙颗数可用公式推算：乳牙数= 月龄-4 （或6）。2、若有先天不足后后天护养失宜，均可导致牙齿的发育迟缓或障碍。10、三个月以内婴儿检查其反应与听力能力时，在距离其眼睛20cm 处放置颜色 鲜艳并能发出声音的物品，诱其注意该物品后转动物品，观察该儿能否随物品转动方向而转动。

病史采集答案及评分标准

病史采集 题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

体格检查

第1单元一般检查 1．动态血压监测，24h平均血压<130/80mmHg;白昼平均血压<135/85mmHg;夜间平均血压<125/75mmHg。 2．关于体温测量，腋温应测10min。 3．下列关于体位的描述，正确的是心肺功能不全--强迫坐位。 4．脑脊髓膜炎患者常呈伤寒面容。 5．脉压改变：脉压增大见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等；脉压减少见于主动脉瓣狭窄、心包积液等。 6．上呼吸道部分阻塞病人，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为"三凹征"，常见于气道阻塞，如气道异物。 7．呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓胀、腹水和肥胖等；呼吸深快见于剧烈运动时、情绪激动或过度紧张时；严重代谢性酸中毒时，出现深而快的呼吸，称之为Kussmaul呼吸，常见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等。 8．潮式呼吸：又称陈，施呼吸（Cheyne-Stokes呼吸），是指由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30s至2min，暂停5～30s。间停呼吸：又称比奥呼吸（Biots呼吸），表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的呼吸。以上2种呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低导致。多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥中毒、糖尿病酮中毒。 9．双侧上肢血压差别异常：正常双侧上肢血压差别为5～10mmHg，超过此范围应考虑多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。 10．强迫体位，病人为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位有强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。 第2单元皮肤、黏膜、淋巴结检查 1．淋巴结肿大时，应注意的内容有部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 2．伤寒的特征性皮疹是玫瑰疹。 3．蜘蛛痣的形成是由于皮肤小动脉末端分支扩张。

精神科病历书写

精神科病历书写 目录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集（概述）： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现

幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）， 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 （1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 （2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 （3）、词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。 （4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。 （5）、主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。 （6）、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

病史采集和病历书写

精神科病史采集和病历书写郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学

校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。四、基本内容（一）一般资料患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。（二）（代）主诉对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。（三）现病史 1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。 2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成

小儿体格检查2

主诉：咳嗽3天，抽搐1次。 现病史：缘于入院前3天无明显诱因出现咳嗽，咳痰，呈陈发性，无发热，无气促，无胸闷，无呼吸困难，无腹泻，曾就诊当地诊所，咳嗽未见好转，1小时前因从床上摔下（臀部着地）后，出现抽搐，表现为双眼凝视，四肢痉挛样抽动，伴神志不清，抽搐持续大约30分钟，急就诊晋江市医院，给予“鲁米钠50mg静推"后缓解，为进一步诊治，急转我院门诊，拟“1、抽搐原因待查。2、支气管炎”收入院。 既往史：否认"肝炎、肺结核"等传染病史及接触史。否认手术外伤史。否认病禽接触史。 出生史：母亲年龄：26岁第1胎第1产孕期：足月接生：顺产产情：顺利脐带：无绕颈羊水清出生体重3公斤。 发育史：3月抬头，5月会坐，12月会走，3月会笑，4月认人，12月说话，8月出第一颗牙，其他－。 喂养史：人乳哺至10月,辅加食品种类及开始时间：4月。 （三岁以下）（2）人工喂养：牛奶、稀饭、米糊等，原因－。 预防接种史：按计划预防接种。 家族史：父母均健，非近亲婚配。否认家族遗传性疾病史。 体温：36.5℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分体重：11.5公斤 一般状态：神志清楚，营养中等，发育正常。 皮肤：全身皮肤无发绀，无黄疸，无出血点，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官： 头颅：无畸形。 眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。 鼻：鼻扇阴性，鼻腔无异常分泌物。 口腔：口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，吸气性三凹征阴性。 肺脏： 望：呼吸运动对称。 触：双侧语颤对称。 叩：清音。 听：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。 心脏： 望：心前区无隆起。 触：心尖博动范围正常。 叩：心界无扩大。 听：心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部： 望：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触：腹软，肝脾肋下未及。 叩：鼓音。 听：肠鸣音4次∕分。 外生殖器及肛门：无畸形。

神经系统疾病的病史采集与体格检查

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 ［学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1.Ｋｅrniｇ征 2.运动性失语 3．ｗeber试验 ４.Honer征 二、选择题 Ａ1型题 1.用针划过患者足部外踝足背边处,出现拇趾背屈、此反射为( ) Ａ．Bａbiｎski征 B.Oｐｐenhｅiｍ征 Ｃ．Ｇｏrdon征 D．Ｃhａddock征 E.Ｓchaeffeｒ征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ） A.T１2~Ｌ1 B.L１～L3 Ｃ.Ｌ2～Ｌ4 D.L3~Ｌ5 E.S l~S2 3.下列不属于自主神经检查的是( ) A.皮肤划纹试验 B.角膜反射 C．卧立位试验 Ｄ.眼心反射 E.竖毛试验 4．闭目难立(Rombeｒg）征阳性提示( ) Ａ.感觉性共济失调 B.基底节病变 Ｃ．小脑性共济失调 D.额叶性共济失调

E．前庭性共济失调 5.浅感觉检查不包括（) A.触觉 Ｂ.振动觉 C．热觉 D.痛觉 Ｅ．冷觉 A2型题 1.男,74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ） A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D.混合性失语 Ｅ.癔病性失语 2.女性,22岁,有癫痫病史,到医院就诊时显示注意力不集中,步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是３8mｇ/L,患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 Ｂ．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 Ｄ.视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （１－2题共用题干) 男,40岁,脑ＭRI示右侧内囊区小片脑梗死,现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高,左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力,左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) Ａ.１级 B.２级 C．５级 D．4级 E．3级 2.患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ） A.锥体系病变时的肌张力增高 B.小脑病变时的肌张力增高 C.多发性神经病时的肌张力增高 D.肌源性病变时的肌张力增高 Ｅ．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B１型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B.长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1.广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )

儿童常用体检项目标准正常值

儿童常用体检项目标准 正常值 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]

儿童常用体检项目（标准）正常值 二、儿童体检 1、年龄分期 胎儿期：从受孕到分娩，约9个月 新生儿期：出生后第一个月 婴儿期：出生后第2个月至1岁 幼儿期：1-3岁 学龄前期（儿童期）：4-7岁 学龄期：7-12岁（小学），12-18岁（中学） 2、小儿体重计算公式： 1-6个月体重（公斤）=初生体重+（0．6×月龄）6-12个月体重（公斤）=初生体重+（0．5×月龄）2-10岁体重（公斤）=年龄×2+7 3、小儿身长计算公式 初生：50CM 出生至1岁：长25CM 1岁以上：身长=5×年龄+75CM 4、小儿卤门闭合时间 初生：1.5×2CM 前卤门：1.5岁 后卤门：3-4个月 5、小儿牙齿萌出时间

刚生下来的孩子没有牙齿。婴儿出生6个月左右开始出牙。儿童出牙时常可发生精神不安、食欲减退、牙龈发痒和唾液增多等现象。这时，要特别注意儿童的口腔清洁，避免因感染造成的口腔病症。一般牙齿是成对的萌出，并有一定的次序和时间，下牙萌出的时间比同名上牙早。儿童到两岁半左右20个乳牙全部出齐。随着年龄的增长，乳牙完成了任务。在正常情况下，便按时脱落。同时，恒牙就循着乳牙的位置萌出。6-13岁左右将20个乳牙全部换完。另外再在最后一个乳牙的后面，新长了个恒磨牙，全口共32个恒牙。恒牙如果没有病理变化或意外的损伤，是永久生存不致脱落的。 6、小儿呼吸、心率和血压 （1）呼吸正常值新生儿：40-44次/分1*3岁：25-30次/分5岁：25次/分6岁：18-20次/分 （2）心率正常值新生儿：120-160次/分6-12个月：120-130次/分2-3岁：90-110次/分4-5岁：80-100次/分14岁：70--80次/分 （3）血压正常值10岁以上儿童计算公式收缩压(mmHg)=80+（年龄×2）(kPa)=（80+年龄×2）×0．13322舒张压=收缩压×2/3～3/5

儿科病史采集和体格检查

儿科问诊 1、问诊的方法 ?问诊前的过渡性交谈。 ?问诊一般由主诉开始： 采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问 ?注意时间顺序： 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 ?问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。 ?避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性。 ?注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。 ?医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 ?结束语 以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等） ?在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。 2、问诊的内容（注意标点） ①一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄。（如生日为2005年9月23日，年龄？） 1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×） ②主诉： 1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 【举例】 ?2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解 1-2次发热5天，咳嗽3天 ?—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复 正常发热5天，咳嗽3天 ?——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现 发热，如此反复。3天前出现咳嗽。反复发热1月，咳嗽3天 ?——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽 咳嗽3天 a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”

儿科病史采集和体格检查

儿科病史采集和体格检查 单位： 摘要：儿科病史采集和体格检查 ` 关键词：儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。 一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括： 1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／一或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度 2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。 3?现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 4?个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 (1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期儿科学产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。 (2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。 (3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。 5．既往史包括以往疾病史和预防接种史。 (1)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。 (2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。 6．家族史家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 7．传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。

神经系统疾病的病史采集与体格检查(doc 9页)

神经系统疾病的病史采集与体格检查(doc 9页)

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber试验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征

D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，

现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸