原发性肾小球疾病病理诊断中应注意的一些问题

原发性肾小球疾病病理诊断中应注意的一些问题

近年来,我国肾脏疾病的病理诊断、特别是肾小球疾病的诊断水平获得长足进展。但确实也存在某些问题,亟待得到重视和改进。我们着重就我国原发性肾小球疾病病理诊断易引起混淆和值得重视的某些问题提出雏议。

1 微小病变肾病(MCD)

必需认真观察超微结构改变,电镜下弥漫性足突融合和肾小球内一般无电子致密物,偶可在副系膜区发现细小电子致密物为MCD的重要病理特点。在免疫荧光标本不理想或无肾小球时,仅依靠光镜观察易与轻微病变、轻度系膜增生性肾炎和早期膜性肾病相混淆,甚至可误认为正常肾小球。在诊断证据不足时,暂时称为肾小球轻微病变或许较为合适。

2 膜性肾病

非典型膜性肾病(即除有膜性肾病本身病理外,还有不同程度的系膜细胞和系膜基质增生,免疫病理及电镜检查均与一般膜性肾病不同),应考虑到Ⅴ型狼疮性肾炎或乙肝病毒相关性肾炎等继发性肾小球疾病的可能,可结合临床、血清免疫学、血清HBV抗原检测和肾切片免疫组化技术检测有关抗原(如HBV抗原)进一步证实。

早期膜性病变(Ⅰ期膜性肾病)在光镜下往往缺乏明确的病理变化,如免疫荧光标本缺乏肾小球或免疫荧光标本不理想,必需在电镜下认真观察GBM上皮细胞侧有无电子致密物(ED)和(或)用石蜡切片做免疫组化再观察IgG、C3的分布及形成,切忌仅根据光镜结果误诊为轻微病变、微小病变或轻度系膜增生性肾炎等。

3 系膜增生性肾炎(MsPGN)

我国发病率高,可有多种不同临床表现,治疗反应和预后变异甚大。一般可依据免疫荧光特点分为IgA和非IgA的系膜增生性肾炎,前者免疫荧光以IgA为主,

肾脏病理图片(肾小球肾炎病理图片)

肾小球肾炎病理图片集锦 正常肾小球，显微 这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管 也正常。健康状态良好。 正常肾小球，显微，PAS染色 这是正常肾小球，用PAS染色以突出基底膜。肾小球

血管袢薄而清晰。 正常肾小球，图示 图示为一个正常肾小球。注意血管袢和系膜的关系。15％的肾小球滤过发生在系膜。其它的通过有孔的上皮细胞滤过。正常的阴离子屏障阻止象白蛋白这样的蛋白分子从内膜通过。正常系膜含2～4个系膜细胞。

它具有巨噬细胞的功能。 微小病变，电镜 这是微小病变。它的特点是：上皮细胞（足细胞）的足突消失，正常的离子屏障丧失，表现为选择性白蛋白漏出，及随后的蛋白尿。光镜下，微小病变的肾小球是正常的。在这张电镜照片的下半部的毛细血管袢中有2个高电子密度的RBC。内皮出现孔隙，但基底

膜正常。然而，上皮细胞表面的足突消失（呈融合状）。 局灶性节段性肾小球硬化，显微 这是局灶性节段性肾小球硬化。在肾小球的中央有一片胶原硬化区。和微小病变相比，局灶性节段性肾小球硬化的病人更容易发生非选择性蛋白尿、血尿、发

展为慢性肾衰，皮质激素的治疗效果不好。 局灶性节段性肾小球硬化，显微，三色法染色 这是局灶性节段性肾小球硬化病人。三色法染色显示了蓝色的胶原沉积。成人和儿童肾病综合征有1/6是局灶性节段性肾小球硬化。

链球菌感染后肾小球肾炎，低倍镜 小球充满细胞，毛细血管袢分辨不清。这是增生性肾小球肾炎的一种，也称作链球菌感染后肾小球肾炎。 链球菌感染后肾小球肾炎，高倍镜 链球菌感染后的细胞大量增生是因为在毛细血管袢内及周围有内皮细胞、上皮细胞、系膜细胞和中性粒细胞的数量增多造成的。可在A组β溶血性链球菌的某一亚群感染的数周后发生此病。病人抗O滴度特征性

急性肾小球肾炎诊疗指南

急性肾小球肾炎诊疗指南 【概述】 急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)，是指一组病因不一，临床表现为急性起病多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。本病多见于儿童和青少年，以5~14 岁多见，校于2岁少见，男女之比为2：1。 【诊断及鉴别诊断】 往往有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白尿和管型尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，C3浓度降低，均可临床诊断急性肾炎。 诊断多不困难，肾穿刺活体组织检查只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者才进行。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。 1.其他病原体感染的肾小球肾炎多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。 2．IgA肾病以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24~48小时出现血尿，多无水肿、高血压、血清C3正常。确诊靠肾活体组织检查免疫病理诊断。 3．慢性肾炎急性发作既往肾炎史不详，无明显前期

感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。 4．原发性肾病综合征具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活体组织检查病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。 5．其他还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。 【治疗】 本病无特异治疗。 1．休息急性期需卧床2~3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。 2．饮食对有水肿、高血压者应限食盐及水。食盐以60mg/(kg·d)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5 g/(kg·d)。 3．抗感染有感染灶时用青霉素10~14天。 4．对症治疗 (1)利尿：经控制水、盐入量仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪1~2 mg/(kg·d)，分2~3次口服。无效时需用呋噻米，口服剂量2~5 mg/(kg·d)，注射剂量1~2 mg/(kg·次)，每日

WHO肾小球疾病分类 1995

肾小球疾病分类（WHO，1995）I.原发性肾小球疾病（肾小球肾炎和相关疾病） A.肾小球轻微和微小病变 B.局灶/节段性病变（多数肾小球仅有轻微异常），包括局灶性肾小球肾炎和局灶节段性肾小球硬化症 C.弥漫性肾小球肾炎 1.膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 2.增生性肾小球肾炎 a.系膜增生性肾小球肾炎 b.毛细血管内增生性肾小球肾炎 c.系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，I型和II型） d.新月体性（毛细血管外性）和坏死性肾小球肾炎 3.硬化性肾小球肾炎 D.未分类的肾小球肾炎 II.系统性疾病导致的或继发性肾小球肾炎 A.狼疮性肾炎 B.IgA肾病（Berger病）

C.过敏性紫癜性肾炎 D.抗基底膜性肾小球肾炎（Goodpasture综合征） E.全身感染导致的肾小球病变 1.败血症 2.感染性心内膜炎 3.分流性肾炎 4.梅毒 5.免疫缺陷综合征 6.乙型和丙型传染性肝炎 7.衣原体 8.立克次体 F.寄生虫性肾病 1.疟疾肾病（镰状疟、三日疟） 2.血吸虫病 3.黑热病 4.丝虫病 5.旋毛虫病

6.类圆线虫病 7.后睾吸虫病 III.血管性疾病导致的肾小球病 A.系统性血管炎 B.血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等） C.肾小球血栓病（血管内凝血） D.良性肾硬化 E.恶性肾硬化 F.硬皮病（系统性硬化） IV.代谢性疾病导致的肾小球病 A.糖尿病肾小球病 B.电子致密物沉积病 C.淀粉样变性病 D.单克隆免疫球蛋白沉积病 E.纤维样肾小球肾炎

F.免疫触须样肾小球病 G.巨球蛋白血症 H.冷球蛋白血症 I.肝病性肾病 J.镰状细胞病性肾病 K.青紫性先天性心脏病和肺动脉高压导致的肾病 V.遗传性肾病 A.Alport综合征 B.薄基底膜综合征和良性复发性血尿 C.指甲-髌骨综合征（骨发育不良） D.先天性肾病综合征（芬兰型） E.婴儿肾病综合征（弥漫性系膜硬化）和Drash综合征 F.Fabry病和其他脂质沉积病 VI.其他 A.妊娠肾病

急性肾小球肾炎的诊疗规范

急性肾小球肾炎的诊疗规范 急性肾小球肾炎（AGN），简称急性肾炎，是一组以急性肾炎综合症为主要临床表现的肾脏疾病，以急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征，并可伴有一过性肾功能损害。可发生于多种病原微生物如细菌，病毒以及寄生虫感染后，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。 一、诊断 （一）临床表现 （1）本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁。 （2）发作前常有前驱感染，潜伏期7-21天，皮肤感染者潜伏期较呼吸道感染者长。 （3）典型的链球菌感染后肾小球肾炎临床表现为突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压。部分病人表现为一过性氮质血症。 （4）病情轻重不一，轻者可无明显临床表现，常表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者出现少尿型急性肾功能衰竭。少数病人可出现急性左心功能衰竭或高血压性脑病。 （5）本病多为自限性，绝大多数病人于2-4周内出现利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常。少数病人轻度镜下血尿和微量白蛋白迁延6-12个月。 （二）实验室检查

（1）镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。并可在尿沉渣中查到少量白细胞、红细胞管型、上皮细胞管型及颗粒管型。大多数病人出现蛋白尿(24小时尿TP＞150mg)。 （2）血常规显示轻度贫血，常与水、钠潴留及血液稀释相关。白细胞可正常或升高。 （3）血沉在急性期常加快。 （4）肾功能检查可见肾小球滤过率下降，并常出现一过性尿素氮升高。由于血液稀释血肌酐很少高于正常。肾小管功能多不受影响，尿浓缩功能正常。 （5）有关链球菌感染的细菌检查常用咽拭子或皮肤感染灶细菌培养，结果多提示为Ａ组链球菌感染。 （6）抗链球菌溶血素Ｏ抗体（ASO）多逐渐上升。 （7）免疫学检查应动态观察血补体C3、CH50变化。本病的早期C3、CH50下降，8周内逐渐恢复正常。而血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。 （8）其它检查如：粪常规、肝功能（10项）、电解质、胸片、心电图、腹部B超、24小时尿蛋白定量、血及尿β2-MG、尿红细胞形态、肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（Ccr）、抗脱氧核酸酶B及抗透明质酸酶、血免疫球蛋白、蛋白电泳、风湿性因子（RF）、肾活检（必要时）。 （三）诊断要点

肾小球疾病分类

肾小球疾病（Diseases of the Renal Glomerulus）分类肾小球疾病的分类有依据病因、发病机理、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全根据临床表现作出，只反映疾病本质的一个侧面；病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。但二者属于不同的概念范筹，彼此之间难以有直接肯定联系。肾小球疾病临床分类：1985年9月全国第二届肾脏病学术会议，对1977年北戴河肾炎座谈会上制定的“原发性肾小球疾病临床分类方案”作了修订。原发性肾小球疾病（一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎，下同） 1.起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。 2.有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小。 3.部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。（二）急进型肾炎 1.起病急骤、病情重、发展迅速。 2.蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。 3.肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。（三）慢性肾炎 1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。 2.有不同程度的蛋白尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。 3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。 4.根据临床表现可进一步区分为：（1）普通型有肾炎的各种症状，但无突出表现。（2）高血压型除一般肾炎症状外，有高血压的突出表现。（3）急性发作型在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。（四）肾病综合征 1.大量蛋白尿（超过3.5g/24h）。 2.低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。 3.明显水肿。 4.高脂血症。其中，1、2两项为必备。肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为一个疾病看待，有条件作进一步检查者，应努力最终澄清诊断。原发性肾病综合征根据其临床表现的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型无持续性高血压，离心尿红细胞＜10个／高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性（SPI＜0.1），尿FDP及C3值在正常范围内。Ⅱ型常伴有高血压、血尿或肾功能不全，肾病的表现可以不典型，尿FDP及C3值往往超过正常，蛋白尿通常为非选择性。（五）隐匿性肾小球疾病这一组疾病的特征是； 1.无明显临床症状，主要表现为无症状蛋白尿，多形型红细胞尿。 2.以往无急、慢性肾炎或肾病历史。 3.肾功能良好。 4.排除肾外原因的血尿及功能性血尿。 5.尿检异常以少量尿蛋白为主，尿蛋白＜1.0g/24h，可称为“无症状性蛋白尿”。如以持续镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相位差镜检尿红细胞为多形型，计数＞1×107／L（1万／ml），可称为“单纯性血尿”。二、继发性肾小球疾病继发于全身疾病（一）狼疮性肾炎（二）紫癜性肾炎（三）淀粉样变肾病（四）糖尿病肾病（五）其它肾小球疾病病理分类；病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。按肾小球病变的性质（渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等）和病变的范围（弥漫、局限、节段）以及病变在肾小球内的部位（系膜、毛细血管壁、肾小球囊），分为下列类型： 1.微小病变型肾病光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变（上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生），近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病（Foot Process nephrosis）（图4－2－2）。附正常肾小球毛细血管袢模式图（图4－2－1）。 2.局灶性肾小球肾炎和肾局灶性硬化，病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段（图4-2-3），偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同，可表现为灶状系膜细胞和系膜基质增生（局灶性增殖性肾小球肾炎），也可表现为灶状毛细血管袢的纤维素样坏死（局灶性坏死怀肾小球肾炎），还可表现为灶状的纤维组织增生（局灶性硬化性肾小球肾炎）。电镜观察除上述变化外，尚可见毛细血管基膜或系膜区有电子致密物沉积。

肾脏病理图片详解

狼疮（Lupus）是一种可以累及全身脏器的自身免疫性疾病。累及到肾脏就会出现以血尿、蛋白尿等为表现的狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN）。2003 年国际肾脏病学会（ISN ）和肾脏病理学会（PRS）结合多年的临床和病理经验修订了狼疮肾炎的病理组织学分类，针对以往病理学分类的不足，发表了新的分型标准，来 看下图： I 型的病理是轻微系膜型（图上的“微小病变”属笔误~），如 1 楼的墙壁轻微有些裂缝。 II 型是系膜增生性狼疮肾炎，如图上2楼是“ 2片”“增生”的叶子“系”着“膜”。

III 型是局灶性狼疮肾炎，“局灶”是指受累肾小球50% 。图中可见破坏的墙壁面积大于50% ，“ 4 根”立柱全部裸露，灰尘“弥漫”。 V 型是膜性狼疮肾炎，可以理解为类似水立方的“五”边形“膜”。 VI 型是严重硬化型狼疮肾炎，超过90％的肾小球呈现球性硬化，不再有活动性病变 这是最基本的狼疮肾炎I 到VI 型的图说，值得注意的是III 型和IV 型主要是受累程度上的差别，分水岭是受累肾小球是否达到50% 。III 、VI 型病变要区分活动性病变( A)、慢性病变( C)还是活动性病变和慢性病变混合( A/C)，根据病变活动程度决定治疗方案。VI 型病变还要区分是VI-S (弥漫性节段性)还是IV-G (弥漫性球性)，目前的循证医学证据表明这两种亚型之间存在症状、治疗和预后方面的差异。 附：狼疮性肾炎的病理学分型( ISN/RPS, 2003 ) Ⅰ型，轻微系膜型LN (Class Ⅰ ,Minimal mesangial LN) 光镜下肾小球正常，但荧光(和/ 或电镜)显示免疫复合物存在 Ⅱ型，系膜增生性LN (Class Ⅱ ,Meangial proliferstive LN) 光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽及系膜区免疫复合物沉积荧光和电镜下可有少量的上皮下或内皮下免疫复合物伴同沉积 Ⅲ型，局灶性LN (Class Ⅲ，Focal LN) 活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球少于全部的50 ％)及节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或有新月体性形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴有或无系膜病变Ⅲ(A) ：活动性病变：局灶增生性LN Ⅲ(A/C): 活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN Ⅲ (C): 慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN ?应注明活动性和硬化性病变的肾小球的比例 ?应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化、肾血管硬化和其他血管病变的严重程度(轻度、中度和重度)和比例 Ⅳ型，弥漫性LN (Class Ⅳ，Diffuse LN) 活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球超过去全部的50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增 生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性GN，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴有或无系膜病变。又分两种亚型：(Ⅳ -S)LN：即受累肾小球超过50 ％，并呈节段性病变，(Ⅳ -G)LN：即受累肾小球超过50 ％，并呈球性病变出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性 LN Ⅳ-S(A) ：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN Ⅳ-G(A) ：活动性病变：弥漫性球性增生性LN Ⅳ-S(A/C) ：活动性和慢性病变：弥漫性节段性增生和硬化性LN Ⅳ-G(A/C) ：活动性和慢性病变：弥漫性球性增生和硬化性LN Ⅳ -S(C) ：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性节段性硬化性L N

原发性肾小球疾病

原发性肾小球疾病 2010-01-14 IgA肾病（IgAN） 牛津分类 2009年9月，由国际IgAN协作组和肾脏病理学会发起、包括中国在内10个国家共同参与的IgAN分类系统研究结果公布。这是本年度IgAN相关研究的最重要进展。 该分类系统制定了肾组织病变评分的详细列表，对病理报告模板进行了规范化推荐。 遗传学鉴别促进IgAN进展相关遗传因素多态性研究（PREDICT-IGAN）对参与动脉粥样硬化的100个候选基因与IgAN进展的关系进行了分析。 结果显示，糖蛋白（GP）Ia C807T/G873A及细胞间黏附分子-1（ICAM-1）A1548G 与IgAN进展密切相关，血管紧张素转换酶（ACE）ID/DD则与IgAN进展无关。 新诊断方法研究显示，IgAN患者外周血单克隆浆细胞系可产生一种IgG抗体，该抗体特异性针对异常糖基化IgA1铰链区N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）末端残基，且其可变区重链（VH）CDR3区的丙氨酸（A）被丝氨酸（S）代替。 检测此特异性IgG抗体诊断IgAN的特异性和敏感性分别达88%和95%。 治疗曼诺（Manno）等发现，泼尼松+雷米普利治疗组IgAN患者终末期肾病（ESRD）发生率显著低于雷米普利单用组（4.2%对26.5%）。 唐（T ang）等报告了一项吗替麦考酚酯（MMF）治疗IgAN的研究，结果显示，在6年随访结束时，MMF和对照组分别有2（10%）和9（45%）例患者到达研究终点（ESRD 或血肌酐倍增）。该结果提示，MMF治疗IgAN有效，但尚需更大规模的研究证实。 特发性膜性肾病（IMN） 2009年7月，《新英格兰医学杂志》发表的一篇研究显示，M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是导致IMN患者肾脏病变的自身免疫性抗体。该研究被认为是今年肾脏病领域最重要的研究进展。 在该研究的37例IMN患者中，26例（70%）PLA2R抗体阳性，而继发性MN及其他肾脏疾病患者和健康者血清抗体均阴性；PLA2R抗体滴度与IMN患者的蛋白尿水平相关；该抗体的主要亚型为IgG4，这与IMN患者肾组织血管襻所沉积的抗体类型一致。 此抗体为推动IMN的诊断、疾病活动度判断、治疗方案选择及疗效评估提供了一种理想标志物，也为研发新治疗途径开辟了道路。 慢性肾脏病（CKD） 分期争议2009年5月，《美国肾脏病学会杂志》发表述评指出，对肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）所制定的CKD分期进行更新的时刻已经来临。 目前普遍的观点认为，KDOQI-CKD分期的定义和分类有过度诊断之嫌，大量的医疗资源被用于CKD调查和管理，而其结果却缺乏具体分层指导作用；肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿阈值的划分值得商榷，且阈值界定缺乏年龄分层；现有的CKD模型尚未涵盖肾功能可逆的情况；微量白蛋白尿应被界定为早期肾损害或内皮损伤标志物仍存在争议；与衰老相关的GFR下降原因、幅度和后续影响也值得深入研究。 分期改良针对上述争议，2009年10月，提高全球肾脏病预后（KDIGO）国际组织召开了专题会议。

肾小球疾病概述

肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变告主要侵犯双肾肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜及糖尿病等）的肾小球损害；遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球病（如遗传性进行性肾炎）；原发性肾小球疾病多数病因不清，需除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断，它占肾小球疾病的大多数。肾小球疾病是引起慢性肾功能衰竭的主要疾病，应予重视。 ［发病机制］ 多数原、继发肾小球疾病皆是免疫介导性炎症疾病，由免疫引起炎症导致肾小球损害。但在慢性进展进程中也有非免疫非炎症机制参与。 一、免疫反应体液免疫可引起肾炎早已为共识，细胞免疫能否致成肾炎曾长期存在争论，但近几年动物试验已确证了细胞免疫的致肾炎作用。体液免疫反应可通过下列两种途径致病：（－）循环免疫复合物沉积某些外源性抗原（如致肾炎株链球菌的某些成分）或内源性抗原（如系统性红斑狼疮病人细胞核抗原的某些成分）能刺激机体产生相应的抗体，并在血循环中形成免疫复合物（CIC），沉积于肾小球引起炎症。当CIC中抗原略多于抗体时则形成可溶性免疫复合物，尤其该CIC带阳电行时，以及机体单核一巨噬细胞系统吞噬功能或（和）肾小球系膜清除功能减退时，此CIC尤易沉积于肾小球致病。一般认为CIC仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。（二）原位免疫复合物形成肾小球中某些固有抗原（如肾小球基膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白）或种植抗原（如系统性红斑狼疮时机体的DNA）能引起机体免疫反应而产生相应的抗体。此血循环中的游离抗体然后在肾小球内与上述抗原结合，形成原位免疫复合物致成炎症。一般认为上皮下的免疫复合物皆为原位形成，但原位免疫复合物也可形成于系膜区和（或）内皮下。沉积或形成于肾小球的免疫复合物还会不断地变化。如果局部浸润的中性粒细胞或单核一巨噬细胞将其吞噬、肾小球系膜将其清除，则疾病渐痊愈。反之，若CIC不断沉积、或原位免疫复合物中抗原过剩继续结合循环中抗体、或机体针对肾小球内免疫复合物中免疫球蛋白产生自身抗体（如针对Fab段的抗个体基因型体及针对Fo 段的类风湿因子等），均可导致疾病进展。 二、炎症反应免疫反应 导致炎症而致病。炎症反应有炎症细胞及炎症介质参与，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又能反作用于炎症细胞，而且炎症介质间还能相互作用（促进或制约），构成复杂网络关系。（－）炎症细胞如中性粒细胞、单核细胞及血小板等，发现它们能产生多种炎症介质。近年来人们又对肾小球固有细胞（如系膜细胞、上皮细胞及内皮细胞）产生浓厚兴趣，并证实这些细胞在特定条件下也有致炎症作用，可以增生并产生炎症介质。肾小球固有细胞在肾炎过程中，不但是被动受害者，而且是主动参与者，它们也是一种炎症细胞，这是认识上的一大概念更新。（二）炎症介质从前多着重研究补体（补体经经典或旁路途径激活后能产生多种炎症介质，具有趋化作用及过敏毒素作用，具有膜攻击作用等）、凝血因子、中性蛋白酶及血管活性胺（组胺、5一羟色胺等）的致肾炎作用。但是，近年来发现了更多更重要的炎症介质，如细胞因子（包括各种生长因子）及血管活性肽（内皮素等）等肽类炎症介质，花生四烯酸产物（环氧化酶及酯氧化酶产物）及血小板活化因子等酯类炎症介质，以及活化氧产物和活性氮等，现已证明它们在肾炎发病中具有重要作用。 三、非免应非炎症损伤 虽然免疫介导性炎症在肾小球疾病致病中占主要地位，但在其慢性进展过程中仍存在着某些非免疫非炎症致病机制。10年前人们已发现肾小球内高压、高准注及高滤过（即所谓“三高”现象）可促进肾小球硬化，因此，大量蛋白尿或大量糖尿本身、肾小球疾病合并体循环高血压、以及肾功能不全时蛋白质及磷摄入过多均可导致或促进肾小球硬化。近年来人们又发现高脂血症也具有“肾毒性”，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化。

肾小球疾病的病理变化与分型

肾小球疾病的病理变化及分型毛细血管毛细血管 内皮细胞内皮细胞 肾小球间质区 系膜细胞基质 局限性的系膜细胞增生 内皮细胞系膜细胞系膜基底肿胀 系膜细胞增生毛细血管壁增厚 弥漫性增殖 I gA弥漫性沉着膜增殖性肾小球肾炎 (系膜毛细血管性肾小球肾炎) 弥漫性局灶性肾炎Ⅰ型Ⅱ型 增殖性 (I gA肾病) 肾小球肾炎免疫复合物低补体 性肾炎性肾炎

基底膜肾小球囊腔肾小球 脏层足细胞部分呈玻 璃样变 基膜上皮细胞 表面、足突之下 足突融合囊上皮细胞增生主要I gM、C3 纤维素沉着沉着 I gG、C3沉着有抗肾小球基底 膜抗体，C3沉着 膜壁增厚微小病变型广泛性新月体局灶性肾小肾病形成球硬化 （局灶性玻璃 样变） 膜性肾病囊腔缩小毛细血管 被挤压、闭塞 弥漫性毛细血管 外，肾小球肾炎

肾小球疾病的临床分型与病理分型关系原发性肾小球肾病微小病变性 膜性 增殖性 膜增殖性 局灶性肾小球硬化 遗传性肾炎 急性肾炎弥漫性增殖性肾小球肾炎 慢性肾炎弥漫性增殖性膜性肾病 膜增殖性局灶性肾小球硬化 隐匿性肾炎上述病理类型的早期 或轻型局灶性肾炎 急进性肾炎弥漫性毛细血管外肾小球肾炎

急性肾炎 一、定义：一种免疫复合物性肾炎，由于免疫反应而引起弥漫 性肾小球损害，临床上以浮肿、高血压、尿的异常 改变（少尿、血尿、蛋白尿）为主要表现（可有一 过性氮质血症）病程较短，数月至一年内自愈，小 儿、青少年较多见。 二、病因：未完全明了，一般认为与感染有关，如溶血性链球 菌、病毒（水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、乙型肝炎）、 疟疾、梅毒螺旋体、血吸虫等。 （1）与溶血性链球菌感染有关：如上感、扁桃体炎、化脓性皮肤感染之后有小部分病人得了肾炎 （2）肾炎的发病并不在细菌感染的当时，而在感染之后 1～4周。（但肾组织及尿中均没有发现链球菌感染证据） （3）受溶血性链球菌感染的人，并不是所有的人都得肾 炎，也只有一小部分人得肾炎，据研究与溶血性链球菌 M—12、4、25、49、57型有关，所以这些菌株又称为“ 致肾炎性链球菌”。 （4）受到“致肾炎性链球菌”感染的人也并不经常发生 肾炎，这与细菌接触的途径、时间、量的大小有关。可 能更主要的与体质因素有关，如免疫功能障碍，因为可 溶性抗原抗体复合物的形成与抗原抗体结合时的比例有

肾脏病理图片详解

狼疮(Lupus)是一种可以累及全身脏器的自身免疫性疾病。累及到肾脏就会出现以血尿、蛋白尿等为表现的狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)。2003年国际肾脏病学会（ISN）和肾脏病理学会（PRS）结合多年的临床和病理经验修订了狼疮肾炎的病理组织学分类，针对以往病理学分类的不足，发表了新的分型标准，来看下图： I型的病理是轻微系膜型（图上的“微小病变”属笔误~），如1楼的墙壁轻微有些裂缝。 II型是系膜增生性狼疮肾炎，如图上2楼是“2”片“增生”的叶子“系”着“膜”。

III型是局灶性狼疮肾炎，“局灶”是指受累肾小球50%。图中可见破坏的墙壁面积大于50%，“4”根立柱全部裸露，灰尘“弥漫”。 V型是膜性狼疮肾炎，可以理解为类似水立方的“五”边形“膜”。 VI型是严重硬化型狼疮肾炎，超过90％的肾小球呈现球性硬化，不再有活动性病变 这是最基本的狼疮肾炎I到VI型的图说，值得注意的是III型和IV型主要是受累程度上的差别，分水岭是受累肾小球是否达到50%。III、VI型病变要区分活动性病变（A）、慢性病变（C）还是活动性病变和慢性病变混合（A/C），根据病变活动程度决定治疗方案。VI型病变还要区分是VI-S（弥漫性节段性）还是IV-G（弥漫性球性），目前的循证医学证据表明这两种亚型之间存在症状、治疗和预后方面的差异。 附：狼疮性肾炎的病理学分型（ISN/RPS, 2003） ───────────────────────────────────── Ⅰ型，轻微系膜型LN (ClassⅠ,Minimal mesangial LN) 光镜下肾小球正常，但荧光（和/或电镜）显示免疫复合物存在 Ⅱ型，系膜增生性LN (Class Ⅱ,Meangial proliferstive LN) 光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽及系膜区免疫复合物沉积 荧光和电镜下可有少量的上皮下或内皮下免疫复合物伴同沉积 Ⅲ型，局灶性LN (Class Ⅲ，Focal LN) 活动性或非活动性病变，呈局灶性（受累肾小球少于全部的50％）及节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或有新月体性形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴有或无系膜病变 Ⅲ(A)：活动性病变：局灶增生性LN Ⅲ(A/C):活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN Ⅲ(C):慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN ●应注明活动性和硬化性病变的肾小球的比例 ●应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化、肾血管硬化和其他血管病变的严重程度（轻度、中度和重度）和比例 Ⅳ型，弥漫性LN (Class Ⅳ，Diffuse LN) 活动性或非活动性病变，呈弥漫性（受累肾小球超过去全部的50％）节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性GN，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴有或无系膜病变。又分两种亚型：（Ⅳ-S）LN：即受累肾小球超过50％，并呈节段性病变，（Ⅳ-G）LN：即受累肾小球超过50％，并呈球性病变 出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN Ⅳ-S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN Ⅳ-G(A)：活动性病变：弥漫性球性增生性LN Ⅳ-S(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性节段性增生和硬化性LN Ⅳ-G(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性球性增生和硬化性LN Ⅳ-S(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性节段性硬化性LN

肾小球疾病的病理变化及分型

肾小球疾病的病理变化及分型 毛细血管毛细血管 弥漫性局灶性肾炎I型 增殖性（IgA 肾病） 肾小球肾炎 内皮细胞系膜细胞系膜基底肿胀 系膜细胞增生毛细血管壁增厚 弥漫性增殖 炎） IgA弥漫性沉着 （ 膜增殖性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾 免疫复合物 性肾炎 低补体 性肾炎

脏层足细胞壁层上皮细胞 基膜上皮细胞 表面、足突之下 足突融合C3 IgG、C3沉着囊上皮细胞增生 纤维素沉着 有抗肾小球基底 膜抗体，C3沉着 部分呈玻 璃样变 主要IgM、 沉着 膜壁增厚膜性肾病微小病变型广泛性新月体局灶性肾小肾病形成球硬化 （局灶性玻璃 样变） 囊腔缩小毛细血管 被挤压、闭塞 弥漫性毛细血管

外，肾小球肾炎 原发性肾小球肾病微小病变性 膜性 增殖性 膜增殖性 局灶性肾小球硬化 遗传性肾炎 急性肾炎弥漫性增殖性肾小球肾炎 慢性肾炎弥漫性增殖性膜性肾病 膜增殖性局灶性肾小球硬化 隐匿性肾炎上述病理类型的早期 或轻型局灶性肾炎 急进性肾炎弥漫性毛细血管外肾小球肾炎 急性肾炎 、定义：一种免疫复合物性肾炎，由于免疫反应而引起弥漫性肾小球损害，临床上以浮肿、高血压、尿的异常改变（少尿、血尿、

蛋白尿）为主要表现（可有一过性氮质血症）病程较短，数 月至一年内自愈，小儿、青少年较多见。 、病因：未完全明了，一般认为与感染有关，如溶血性链球菌、病毒（水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、乙型肝炎）疟疾、梅毒螺旋 体、血吸虫等。 （1）与溶血性链球菌感染有关：如上感、扁桃体炎、化脓性皮肤感染之后一有小部分病人得了肾炎 （2）肾炎的发病并不在细菌感染的当时，而在感染之后 1?4周。（但肾组织及尿中均没有发现链球菌感染证据） （3）受溶血性链球菌感染的人，并不是所有的人都得肾炎，也只有一小部分人得肾炎，据研究与溶血性链球菌 M—12、4、25、49、57型有关，所以这些菌株又称为致肾炎性链球菌”。 （4）受到“致肾炎性链球菌”感染的人也并不经常发生肾炎，这与细菌接触的途径、时间、量的大小有关。可能更主要的与体质因素有关，如免疫功能障碍，因为可